EXPLORACIN DEL RAQUIS

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EXPLORACIÓN DEL RAQUIS

• ALEJANDRO GÓMEZ RODAS
• PROFESIONAL EN CIENCIAS DEL DEPORTE Y LA
  RECREACIÓN U.T.P
• ESPECIALISTA EN ACTIVIDAD FÍSICA Y SALUD U.de.A

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• El examen clínico de la columna es difícil y casi
  siempre indirecto, pues sólo es posible explorar
  directamente las apófisis espinosas. Por esto
  mismo debe ser muy minucioso, sistemático y
  completo, e incluir una evaluación neurológica
  debido a la presencia de la médula espinal y sus
  raíces.
• La columna es considerada por el cliente como el
  órgano esencial de sostén y movilización. El
  cliente, por tanto, estima que cualquier lesión,
  por mínima que sea, puede mermar sus
  posibilidades físicas.

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• INICIANDO LA INSPECCIÓN
• Revise el dorso en busca de zonas de
  enrojecimiento y señales cutáneas poco comunes
• Revisar por lipomas, manchas vellosas, manchas
  color café con leche que pueden indicar
  alteraciones patológicas neurológicas u óseas
  subyacentes.
• Los lipomas se asocian a espina bífida, la zona
  vellosa poco común puede indicar defecto óseo de
  columna como barra ósea congénita que separa las
  mitades laterales de la columna vertebral
  (diastematomielia)
• La mancha de pelo (barba de fauno), junto a
  lipomas, refuerza la posibilidad de patología
  ósea subyacente
• Las manchas café con leche pueden indicar
  neurofibromatosis que se pueden enclavar en la
  médula espinal y las raíces nerviosas
• Las manchas de color vino tinto de nacimiento se
  asocian también a espina bífida

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• REFERENCIAS ÓSEAS
• Como primer paso se busca la línea de las
  apófisis espinosas, las puntas y las espinas de
  las escápulas, las espinas ilíacas
  posterosuperiores.
• C7 es la vértebra cervical más prominente.
• T3 está a nivel de los extremos internos de las
  espinas de las escápulas
• T7 está en el extremo inferior de las mismas
• L4 se halla a nivel de las crestas ilíacas
• En muchas mujeres son visibles las fosillas de
  venus, situadas sobre las articulaciones
  sacroilíacas.
• Situar el tríangulo ortopédico, formado por las
  articulaciones sacroilíacas como base y la
  articulación lumbo-sacra, como vértice (todo
  dolor situado por fuera de este tríangulo se
  denomina lumbago.

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• ESTUDIO DE LA SIMETRÍA
• Se evalúa prominencia de las escápulas, codos,
  pliegues cutáneos, músculos paravertebrales,
  crestas ilíacas, gibas.
• Alineación occípito-sacra, escápulo-pélvica,
  curvaturas y equilibrios
• En los sujetos normales, la línea de las apófisis
  espinosas es recta, como una plomada. Los hombros
  están a la misma altura y las espinas de las
  escápulas no presentan asimetría. La altura de
  las crestas ilíacas es paralela a la de los
  hombros.
• Esto se realiza prolongando una línea imaginaria
  que une la apófisis espinosa de C7 con la
  hendidura glútea.

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• PALPACIÓN DE LA COLUMNA LUMBAR
• Primero ubique los sitios anatómicos más
  representativos de la columna lumbar

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• PALPACIÓN DEL ESPACIO INTERVERTEBRAL DE L4 Y L5
• Coloque los dedos en las partes altas de la
  cresta ilíaca y los pulgares sobre la línea media
  del dorso, a nivel de la unión L4-L5 y palpe el
  espacio que hay entre las vértebras.
• Las apófisis espinosas se encuentran por encima y
  por debajo de este espacio. Son un punto
  excelente para ubicar las otras vértebras

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• PALPACIÓN DE LAS APÓFISIS ESPINOSAS
• Después de localizar el espacio L4-L5, mueva los
  dedos hacia arriba para palpar cada una de las
  apófisis espinosas de las demás vértebras
  lumbares.

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• Vuelva a nivel de L4-L5 y palpe hacia abajo las
  apófisis espinosas más pequeñas.
• Localice la apófisis espinosa de S2 mediante
  trazado de una línea entre las espinas ilíacas
  posteriores y superiores
• El dolor reflejo de columna puede ser reproducido
  en el dorso o las piernas durante esta palpación

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• La falta de cualquiera de las apófisis sacras o
  lumbares sugieren espina bífida

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• El hueco visible o palpable entre una apófisis y
  la siguiente puede indicar espondilolistesis,
  junto con este defecto, hay posibilidad de
  estiramiento de raíces nerviosas o de hernia de
  disco, con el dolor acompañante hacia las piernas

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• Palpe los ligamentos supraespinosos e
  interespinosos (los interespinosos no son
  palpables porque no se encuentran por encima de
  las vértebras sino entre ellas)

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• Si los ligamentos supraespinosos e interespinosos
  están rotos, la región será dolorosa y se palpará
  algún defecto en las espinosas

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• El cóccix dolorosa (coccigodinia) suele ser el
  resultado de traumatismo directo. La única manera
  de palpar por completo el cóccix es mediante el
  tacto rectal

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• Para terminar la palpación de la superficie
  posterior de la columna lumbar, examine las
  espinas ilíacas posteriores y superiores

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• Palpe las crestas ilíacas y los tubérculos ilíacos

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• Palpe los trocánteres mayores

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• Palpe las tuberosidades isquiáticas

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Para palpar la superficie anterior de la
columna, acueste al evaluado, doble sus rodillas
y haga que relaje los músculos abdominales.El
ombligo se encuentra a nivel del espacio
intervertebral L3 L4 punto en el cual la aorta
se divide en las dos arterias ilíacas
primitivasLos discos y cuerpos vertebrales de
L4, L5 y S1 son palpables a este nivel
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• La articulación L5-S1 es el punto más prominente
  palpable en esta región.Se realiza una
  palpación suave pero con cada vez mayor
  intensidad.

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• No es posible diferenciar los paquetes musculares
  del grupo paraespinal, se deben asumir como grupo
  buscando dolor, espasmo, defectos o desigualdades
  de tamaño y consistencia.
• A causa de su inervación segmentaria, los
  músculos paraespinales están expuestos a atrofia
  local

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• El nervio ciático es fácil de localizar, puesto
  que sale de la pelvis por el orifico ciático
  mayor cubierto por el músculo piramidal y pasa a
  medio camino entre el trocanter mayor y la
  tuberosidad isquiática

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• Los músculos de la pared abdominal son un factor
  clave de sostén de la columna lumbar, su
  debilidad da por resultado un aumento de la
  lordosis lumbar.
• Estos músculos también tienen inervación
  segmentaria.
• Para palpar estos músculos ubique al cliente en
  decúbito supino, con los brazos sobre el tórax y
  que trate de levantarse.
• La palpación inguinal se lleva a cabo para buscar
  absceso del músculo psoas, tumefacción o trayecto
  sinusal. Como el psoas se origina en la porción
  anterior de los cuerpos y discos vertebrales de
  D12 a L5, puede producir dolor a la flexión de la
  cadera. El dolor inguinal, suele sugerir
  alteración de la articulación de la cadera

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• Donde hay más movimiento en la columna vertebral,
  existe más peligro de alteración y se encuentran
  hernias de disco y osteoartritis con mucha más
  frecuencia en la columna lumbar que en la parte
  alta de la misma.
• La flexión de la columna lumbar abarca la
  relajación del ligamento longitudinal anterior y
  el estiramiento de los ligamentos supraespinosos
  e interespinosos, el ligamento amarillo y el
  ligamento longitudinal posterior. La flexión está
  limitada por el tamaño de los cuerpos
  vertebrales.
• La pruebas se lleva a cabo por toe touch

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• La extensión de la columna lumbar estira el
  ligamento longitudinal anterior y relaja a los
  ligamentos posteriores. Este movimiento es
  efectuado por los músculos erectores espinales y
  regulado sinérgicamente por los abdominales
  anteriores.
• Para su evaluación, se inmoviliza la pelvis y se
  le pide al sujeto que realice la extensión

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• La inclinación lateral de la columna lumbar no es
  un movimiento puro puesto que ocurre acompañada
  de movimientos de rotacíón.
• Se debe estabilizar la pelvis y luego generar la
  inclinación.

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• La prueba e rotación se puede llevar a cabo con
  el cliente parado o sentado. Especial énfasis
  debe hacerse en la inmovilización de la pelvis.

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• La exploración neurológica de la columna lumbar
  incluye la exploración de toda la extremidad
  inferior. Todas las alteraciones de médula
  espinal, cola de caballo por hernias discales o
  tumores se manifiestan en la extremidad inferior
  bajo la forma de alteración de los reflejos, la
  sensibilidad y el poder muscular.
• La exploración debe efectuarse por líneas
  neurológicas, más que por regiones, así para cada
  nivel neurológico, debemos someter a prueba,
  músculos, reflejos y zonas sensitivas que reciben
  información neurológica de dicho nivel.

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• Nivel neurológico de T12, L1, L2 y L3
• No hay reflejos para este nivel, por tanto su
  integridad se evalúa por pruebas musculares y
  sensibilidad.
• Se evalúa el psoas ilíaco generando flexión de
  cadera
• Se debe generar sensibilidad en la zona
  comprendida entre el ligamento inguinal y la
  articulación de la rodilla.
• El dermatoma L1 es una banda oblícua sobre la
  porción anterosuperior del muslo, inmediatamente
  por debajo del ligamento inguinal, el dermatoma
  L3 es una banda oblícua por encima de la patela y
  el L2 se encuentra entre estas dos bandas

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• Nivel neurológico L2, L3 y L4
• Se valora también mediante pruebas musculares y
  sensitivas. El reflejo patelar es, en esencia,
  L4.
• Se evalúa la fuerza del cuádriceps cuyo nervio es
  el crural y el grupo aductor de la cadera cuyo
  nervio es el obturador

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• Nivel neurológico L4
• Se evalúa la fuerza del tibial anterior cuyo
  nervio es el tibial anterior.
• El reflejo es el patelar cuyo origen predominante
  es L4
• El dermatoma L4 cubre el lado medial de la
  pierna. La rodilla representa la división entre
  el dermatoma L3 y el dermatoma L4. La cresta
  afilada de la tibia representa la división entre
  el dermatoma L4 medial y el dermatoma L5 lateral

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• Nivel neurológico L5
• Se evalúa la fuerza muscular del extensor propio
  del hallux inervado por el tibial anterior, la
  fuerza del glúteo medio, inervado por el nervio
  glúteo superior, el músculo extensor común de los
  dedos del pie y extensor corto de los dedos del
  pie inervados por también por el tibial anterior
• No existe un reflejo desencadenado con facilidad
  que dependa del nivel L5
• El dermatoma L5 cubre la parte lateral de la
  pierna y el dorso del pie

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• Nivel neurológico S1
• Se ponen a prueba los músculos peroneos laterales
  largo y corto cuyo nervio es el músculo-cutáneo
  de la pierna, los músculos gastrocnemio y sóleo
  cuyo nervio es el ciático poplíteo interno (para
  ponerlo a prueba no se realizan tracciones
  manuales) y el glúteo mayor cuyo nervio es el
  glúteo inferior.
• El reflejo es el del tendón de aquiles
• El dermatoma S1 cubre el maléolo lateral, lo
  mismo que al lado lateral y la superficie plantar
  del pie

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• Niveles neurológicos S2, S3 y S4
• Los nervios que nacen a estos niveles son los
  nervios principales de la vejiga y también
  inervan a los músculos intrínsecos del pie.
• No hay reflejos profundos que dependan de estos
  niveles
• Los dermatomas que rodean el ano están
  distribuidos en anillos concéntricos S2 el más
  exterior, S3 el anillo medio y S4-S5 el anillo
  más interior

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REFLEJOS SUPERFICIALES

• Los reflejos abdominales, cremasterianos y anales
  son reflejos superficiales o de la neurona motora
  superior, requieren estimulación cutánea y son
  mediados por el sistema nervioso central (corteza
  cerebral). La falta de reflejos superficiales
  puede sugerir lesión de la neurona motora
  superior que tiene mayor importancia si se
  relaciona con reflejos exagerados tendinosos
  profundos.
• Las propiedades inhibitorias de los centros
  cerebrales impiden que los reflejos tendinosos
  profundos tengan una reacción excesiva.
• Por tanto, el reflejo tendinoso profundo
  exagerado junto con una pérdida del reflejo
  superficial, es indicación doble de la alteración
  patológica cerebral o de la neurona motora
  superior.

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• Reflejo abdominal superficial
• Se usa la parte afilada del martillo de reflejos
  y se golpea suavemente cada cuadrante del abdomen
  y se observa si el ombligo se mueve hacia el
  punto que se golpea.
• Los músculos abdominales son inervados de manera
  segmentaria, los de arriba por T7 hasta T10 y los
  de abajo desde T10 hasta L1

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• Reflejo cremasteriano superficial
• Se desencadena mediante golpes en el lado interno
  de la parte superior del muslo con el extremo
  afilado del martillo de reflejos.
• Si el reflejo está intacto, el saco escrotal de
  ese lado se desplaza hacia arriba al contraerse
  el músculo cremaster (T12)
• La falta o la reducción de ambos reflejos
  cremasterianos indica posible lesión de neurona
  motora superior, mientras que la ausencia o
  reducción unilateral, sugiere probable lesión de
  neurona motora baja entre L1 y L2
• Reflejo anal
• Toque simplemente la piel perianal, los músculos
  esfínteres externo y anal (S2, S3 y S4) se deben
  contraer como reacción a este estímulo

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• Reflejos patológicos
• Los reflejos patológicos son también reflejos
  superficiales, puesto que también son mediados
  por el sistema nervioso central, sin embargo, la
  importancia de su existencia o ausencia, indica
  todo lo contrario a los reflejos superficiales
  normales La existencia de un reflejo patológico
  indica lesión de neurona motora superior,
  mientras que su ausencia indica integridad
• Babinski Se debe deslizar la punta de un
  instrumento afilado por la superficie plantar
  desde el calcáneo a lo largo del borde lateral
  hasta la porción distal del segmento anterior del
  pie. Es negativo cuando no se mueven los dedos
  del pie o cuando se amontonan uniformemente. Es
  positivo cuando el dedo gordo entra en extensión
  y los demás en flexión. En el recién nacido es
  normal su presencia pero debe desparecer poco
  después del nacimiento.
• Prueba de Oppenheim Deslice la uña de uno de sus
  dedos por la cresta tibial. En condiciones
  normales no debe haber reacción o el sujeto se
  quejará de dolor. En circunstancias anormales, la
  reacción es la misma que la de Babinski, el dedo
  gordo se extiende, mientras que los demás entran
  en flexión y se separan

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• Pruebas de estiramiento de médula espinal, cola
  de caballo o nervio ciático
• Se realiza elevación de la pierna extendida con
  el objeto de reproducir dolor en dorso y pierna,
  de modo que se identifique su causa. Se debe
  realizar sostén de pie a nivel del calcáneo, la
  rodilla debe conservarse extendida.
• En condiciones normales, el ángulo entre el
  miembro inferior y camilla es de 80 grados
• Se debe establecer diferenciación entre el dolor
  por estiramiento y el dolor agudo por
  estiramiento del ciático (que se extiende por
  toda la pierna), el sujeto debe quejarse además
  de dolor en la parte baja de la espalda y en
  ocasiones de dolor en la pierna opuesta.
• En el ángulo en el que se encuentre dolor,
  realice dorsiflexión para reproducir dolor en el
  nervio ciático
• Se debe pedir al sujeto que identifique, con la
  mayor precisión posible, el sitio del dolor
• Se puede realizar elevación de la pierna sana, si
  genera dolor en el lado afectado, se presume
  lesión que ocupa espacio como hernia de disco en
  región lumbar

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• Prueba de Hoover
• Es una prueba para identificar si el sujeto trata
  de simular imposibilidad para elevar la pierna
  afectada.
• Cuando se eleva una pierna, el calcáneo
  contralateral ejerce una fuerza en apoyo.
• La falta de esta fuerza cuando el examinador
  ahueca su mano bajo el calcáneo sugiere
  fingimiento del sujeto en la prueba

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• Prueba de Kernig
• Se trata de otro procedimiento que tiene por
  objeto estirar la médula espinal y reproducir
  dolor
• Se pide al sujeto, en decúbito supino, que ponga
  sus manos detrás de la cabeza y haga flexión
  forzada de la cabeza hacia el tórax
• Se puede quejar de dolor en la columna cervical
  y, en ocasiones, en la parte baja del dorso y las
  piernas, lo que indicaría irritación meníngea,
  afección de raíces nerviosas o irritación de la
  túnica de la duramadre de las raíces nerviosas.
• Haga que el sujeto ubique con precisión el sitio
  del dolor.

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• PRUEBAS PARA AUMENTAR LA PRESIÓN INTRATECAL
• Prueba de Milgram
• Con el objeto en supino, hágalo conservar las
  piernas rectas y elevarlas hasta una posición de
  5 cms por encima de la mesa, pídale que sostenga
  esta posición todo lo que pueda, esta maniobra
  estira el psoas ilíaco y los abdominales
  anteriores, aumentando la presión intratecal
  (compresión medular).
• Si el sujeto conserva la posición durante 30
  segundos sin dolor, se descarta la existencia de
  lesiones patológicas intratecales.
• Si el sujeto no puede levantar las piernas o
  experimenta dolor, se pueden sospechar
  alteraciones patológicas extratecales (hernia de
  disco) o intratecales

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• Prueba de Naphziger
• Tiene por objeto, aumentar la presión intratecal,
  al elevar la presión del líquido céfalorraquídeo
  de la médula espinal. Comprima con suavidad las
  venas yugulares durante unos 10 segundos, hasta
  que empiece a enrojecerse la cara del enfermo,
  después se le pide que tosa.
• Si la tos produce dolor, habrá posiblemente
  alteraciones patológicas que hacen presión a
  nivel de la teca
• Se pide al sujeto que ayude a establecer el sitio
  del dolor, y por tanto, el origen del problema.
• Esta prueba debe realizarse con sumo cuidado.

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• Prueba de valsalva
• Pida al sujeto que haga un esfuerzo como si
  tratara de defecar, esto aumenta también la
  presión intratecal.
• Si el esfuerzo produce dolor reflejo en el dorso
  o en las piernas, se sospecha alteración
  patológica que produce aumento de la presión
  intratecal o que abarca la propia teca.

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PRUEBAS DE ESTREMECIMIENTO DE LA ARTICULACIÓN
SACROILÍACA

• Prueba de estremecimiento pélvico
• Con el sujeto en posición supina, ponga los
  pulgares en las crestas ilíacas antero-superiores
  y las palmas en los tubérculos ilíacos,
  posteriormente ejerza compresión forzada hacia la
  línea media del cuerpo.
• Si el sujeto se queja de dolor en la región
  sacroilíaca, puede existir patología en la propia
  articulación como infección o secundaria a trauma

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• Prueba de Gaenslin
• Con el sujeto en decúbito supino, se le pide que
  lleve sus manos hacia el tórax, posteriormente se
  lleva al sujeto hacia un lado de la mesa de modo
  que una región glútea sobresalga por el lado de
  la misma y la otra quede apoyada en la mesa.
• Deje que la pierna que no tiene sostén caiga
  sobre el borde, en tanto se conserva la flexión
  de la pierna opuesta.
• Las quejas de dolor en la articulación
  sacroilíaca sugieren alteración patológica de la
  misma

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• Prueba de Patrick o FABERE
• Se aplica para descubrir alteraciones patológicas
  en la cadera, lo mismo que en la articulación
  sacroilíaca.
• Con el sujeto en decúbito supino, se le pide
  colocar el pie del lado afectado sobre la rodilla
  contralateral, la articulación de la cadera queda
  entonces en flexión, abeducción y rotación
  externa, de allí su nombre FABERE, por sus siglas
  en inglés.
• El dolor inguinal significa alteración en la
  articulación de la cadera o en los músculos
  circundantes.
• Cuando se llega al rango máximo de movilidad, el
  examinador realiza presión sobre la rodilla en
  FABER y en la espina ilíaca antero-superior
  contraletaral.
• Si el sujeto se queja de dolor puede haber una
  alteración en la articulación sacroilíaca.

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PRUEBA DE INERVACIÓN NEUROLÓGICA SEGMENTARIA

• Signo de Beevor
• Este procedimiento pone a prueba la inervación
  segmentaria de los músculos recto abdominal y
  paraespinales correspondientes.
• El recto abdominal está inervado segmentariamente
  por las divisiones anteriores primarias de T5-L1
  y los músculos paraespinales por las divisiones
  posteriores primarias de T5-L1.
• Pida al sujeto que realice una flexión del tronco
  con los brazos cruzados en el pecho
• Mientras se quede en posición semisentado,
  observe el ombligo, en condiciones normales, no
  se debe mover. Si el ombligo se mueve arriba,
  abajo o al lado, es indicativo de afección
  asimétrica del recto abdominal y los
  paraespinales
• El ombligo es desplazado hacia el lado más
  poderoso o no afectado
• La afección segmentaria de uno de los lados del
  recto abdominal coincide con afección de
  paraespinales del mismo lado
• Palpe los músculos abdominales y parespinales
  para descubrir debilidad, signos de atrofia o
  asimetría
• El signo de Beevor es positivo a menudo en
  personas con poliomielitis o mielomeningocele

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