DIALISIS PERITONEAL COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS

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DIALISIS PERITONEALCOMPLICACIONES NO INFECCIOSAS

• Dra. Liliana Gadola

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Análisis de Complicaciones No infecciosas
vinculadas a la técnica de DPCA. Estudio
Cooperativo Gadola L, Alegre S, Díaz A, Pérez D,
Verdaguer C, Caporale N, Schwedt E. II Congreso
Uruguayo de Nefrología, Marzo 1993.

• Hospital de Clínicas (3/86 - 12/92)
• 37 pacientes
• SEINE (8/88 - 12/92)
• 41 pacientes
• Tiempo de DPCA 18 meses (1 - 76 m)
• Sexo 39 hombres y 36 mujeres
• Edad 45/- 15 años (14 - 84 años)

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POBLACIÓN

• 75 pacientes
• 114 catéteres
• colocados por técnica quirúrgica
• Trayecto subcutáneo recto 78
• cuello cisne
  36
• Trayecto intraperitoneal recto 91
• 
  coil 23
• Estudio
  Cooperativo,1993

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Complicaciones No InfecciosasFRECUENCIA

• Trast. Inf/Drenaje 31 ep. 22 pac.
• Migración de Cáteter 30 ep. 21 pac.
• Hemoperitoneo 19
  pac.
• Fuga de dializado 16 ep. 11 pac.
• Hematoma de pared 13 ep. 11 pac.
• Hernia/Eventración 14 ep. 12 pac.
• Hidrotórax 2 ep. 2
  pac.
• Extrusión de cuff 8 ep. 7 pac.
• Pérdida de UF 3
  pac.
• Estudio
  Cooperativo, 1993

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REGISTRO DE DIALISIS SUN
2002

• 177 pacientes en Dialisis Peritoneal
• Tiempo de exposición 143 años
• COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS
• HERNIAS............................8 en 7 pac
• OBSTRUCCION DEL CATETER......1
• HIPOPOTASEMIA.........................2

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CAUSAS DE MALFUNCIÓN CATÉTER

• OBSTRUCCIÓN
• CONSTIPACIÓN
• ACODAMIENTO
• CÓAGULOS, FIBRINA, LITIASIS
• ADHERENCIAS, EPIPLÓN, FIMBRIAS FALLOPIO
• MIGRACIÓN
• SITIO DE INSERCIÓN BAJO
• RESILIENCIA DE CATÉTER PLÁSTICO
• TIRONEAMIENTO POR EPIPLÓN

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DIAGNÓSTICO

• OBSERVACIÓN DE INFUSIÓN/DRENAJE
• CITOQUÍMICO/RECUENTO CELULAR LP
• BACTERIOLÓGICO LP
• Rx ABDOMEN
• OTROS

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MIGRACION DE CATÉTER

• TRAYECTO INTRAPERITONEAL
• RECTO 28 migraciones / 91 catéteres
• COIL 2 migraciones / 23 catéteres
• chi2 p 0.03
• 
  Gadola L, Alegre S, y col
• 
  Estudio Cooperativo.1993

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Díaz-Buxo J, et al. Clin Nephrol 47(6),1997.
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MIGRACIÓN DE CATÉTERTRATAMIENTO

• Estimular peristaltismo intestinal
• Reubicación bajo pantalla Rx
• Guía semi-rígida
• Maniobra Alfa
• Preparación simil cambio de tranferset
• ATB posterior
• Cefazolina 250 mg/l y/o gentamicina 20 mg/l de
  liquido de diálisis, permanencia 4 - 6 hs.
• Recolocación quirúrgica

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(No Transcript)
12
Díaz-Buxo J,et al. Clin Nephr 47(6) 1997.
13
DIFICULTAD DE DRENAJE Y/O INFUSIÓN

• A) DIFICULTAD PARA INFUSIÓN
• PARCIAL O TOTAL
• CAUSA
• EXTRALUMINAL ACODAMIENTO
• ATRAPAMIENTO
• (adherencias,
  epiplón)
• INTRALUMINAL CÓAGULO (precoz)
• FIBRINA (tardío)
• EPIPLÓN

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DIFICULTAD DE DRENAJE Y/O INFUSIÓN

• B)DIFICULTAD PARA DRENAJE
• COMPLETO PERO LENTO
• EPIPLÓN
• INTESTINO
• MIGRACIÓN
• INCOMPLETO
• FUGA
• ABSORCIÓN SISTÉMICA
• MIGRACIÓN

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OBSTRUCCIÓN DE CATÉTERTRATAMIENTO

• PROFILAXIS
• Heparina sódica 1000 U/ 2 lt sol. Diálisis.
• TRATAMIENTO
• Infundir a presión Bolsa c/ sol Diálisis
  Heparina (2 lt 1000 U).
• Flush con jeringa 20 cc SF 500 U heparina
• Infundir Estrepto o Urokinasa.
• Extracción de fibrina con cepillo.
• Extracción - Colocación de nuevo Catéter.

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(No Transcript)
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FUGAS DE DIALIZADO

• PRECOCES (salida de liquido o infiltración
  subcutanea)
• TARDÍAS (infiltración subcutánea)
• FACTORES PREDISPONENTES
• OBESIDAD, MULITPARIDAD
• MAYORES DE 60 AÑOS
• DIABETES, ESTEROIDES
• CIRUGIAS ABDOMINALES PREVIAS

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FUGAS PRECOCES por Orificio de salida

• Periodo inicial con DPA
• vs
• Inicio diferido 15 días
• chi2 p 0.0031
• Gadola L, Alegre
  S, y col.
• 
  Estudio Cooperativo.1993

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TRATAMIENTO DE FUGAS

• PRECOCES
• DISCONTINUAR DPCA (transitorio1-2 sem)
• TARDÍAS
• DIAGNÓSTICO POR CENTELLOGRAMA
• DISCONTINUAR DPCA (transitorio 1 mes)
• REPARACIÓN QUIRÚRGICA.

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COMPLICACIONES VINCULADAS A HIPERTENSIÓN
INTRAABDOMINAL

• HERNIAS (inguinales, umbilicales, eventraciones)
• Factores predisponentes
• edad, obesidad, sexo femenino, multiparidad,
  cicatrices previas)
• EDEMA DE PARED ABD. O GENITALES
• HIDROTÓRAX (inicial o tardío)

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VOLUMEN DE INFUSIÓN

• 1400 - 1600 ml/m2 en decúbito
• (1ª sem 1500 ml)
• Presión intraperitoneal menor a 18 cm H20
  Durand P, Balteau P,
  Chauliau, Contrib Nephrol 90 - 97, 1999

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(No Transcript)
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PRESION INTRAABDOMINAL

• Volumen Promedio 1820/- 419 cc
• PIP insp 14 /- 2 cm H2O
• PIP esp 12 /- 2 cm H2O
• PIP media 13 /-2 cm H20
• Durand et al, Adv Per Dail,
  1992

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.

. Población 142 pac. en DPCA/DPA - T. seg medio
39 meses 53 pac (37)
presentaron hernias / fugas
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Del Peso G, et al PDI 23(3)2003.
26
Del Peso G, et al PDI 23(3)2003.
27
Del Peso G, et al PDI 23(3)2003.
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TRATAMIENTO

• HERNIAS
• REPARACIÓN - DPI con bajo volumen o HD
• DPCA en 4 - 6 semanas
• FUGAS
• PEQUEÑAS - Reposo en decúbito (días)
• DPI con bajo volumen
• GRANDES O PERSISTENTES
• Cesar DPCA 4 -6 semanas
• REPARACIÓN QUIRÚRGICA

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HIDROTÓRAX

• DIAGNÓSTICO
• Rx Tórax (90 un Ht derecho)
• Citoquímico de líquido pleural
• Prot menor a 3 g/l, baja LDH, alta glucosa)
• Centellograma con Tc 99-Alb (3 - 5 mC/2lt)
• TRATAMIENTO
• INTERRUPCIÓN DE DPCA
• PLEURODESIS

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Centellograma con Tc 99.
Gagnon R et al. Clin Neph 57(6),2002
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HEMOPERITONEO

• BENIGNO (autolimitado, catéter normofuncionante)
• Infusión líquido caliente, tironeamiento leve
• Recidivante (ej. Menstruación, ovulación).
• BENIGNO APARENTE (no requiere reposición hemat.)
• PERITONITIS, PANCREATITIS
• SEVERO (requiere reposición hematológica)
• PERITONITIS ESCLEROSANTE, RUPTURA QUISTE OVARIO
• OTRA SANGRADO INTRAPERITONEAL (QUIRÚRGICO)

Greenberg et al. AmJ Kidney Dis. 19(13),1992
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HEMOPERITONEO CONDUCTA

• 3 CAMBIOS DE LIQUIDO DE DIALISIS FRIO CON
  HEPARINA 1000 U/ 2 lt
• CONTROL CLINICO (hemodinamia)
• CONTROL LIQUIDO PERITONEAL
• RECUENTO CELULAR, CULTIVO
• PARACLINICA ( Rx, Ecografía,TAC, FLC)
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• (si corresponde)

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COMPLICACIONES METABOLICAS Y NUTRICIONALES

• Hipopotasemia
• Hiperinsulinemia, resistencia a insulina
• Dislipemia
• 50 - 70 Hipertrigliceridemia
• 30 Hipercolesterolemia
• Desnutrición
• Deplección de vitaminas hidrosolubles
• Pancreatitis?

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DISLIPEMIA EN DPCA

• MÁS FRECUENTE QUE EN HD
• FACTORES DETERMINANTES
• Absorción de glucosa del LP
• Pérdida de proteínas y lipoproteínas al LP
• Estímulo síntesis hepática de VLDL
• Pérdida de pequeña molécula HDL
• Fried L et al, PDI,
  19(1)7-16.1999

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RECOMMENDATIONS FOR THE TREATMENT OF LIPID
DISORDERS INPATIENTS ON PERITONEAL DIALYSIS (ISPD
GUIDELINES) PDI, 1999.

• Buen control glicémico
• Minimizar uso de sol. hipertónicas
• Inhibidores de HMG-CoA reductasa
• Carnitina
• (Dieta, pero evitar desnutrición)
• Fried L, et al,
  PDI,1999.

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MALNUTRICIÓN

• DESNUTRICIÓN - HIPOALBUMINEMIA
• FRECUENTES EN DP
• ALTA MORBIMORTALIDAD
• CAUSAS
• BAJA INGESTA (Glucosa es anorexígena)
• AUMENTO DE PÉRDIDAS (Prot 5 - 15g/d)
• MAYOR UTILIZACIÓN (Hipercatabolismo)

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COMPLICACIONES

• CARDIOVASCULARES
• HTA, miocardiopatía, Hipotensión art (12 )
• ANEMIA
• GASTROINTESTINALES
• OSTEOARTICULARES
• AMILOIDOSIS
• Remoción semanal de beta2m 240 mg

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Hypotension on continuous ambulatoriy peritoneal
dialysis. Shetty A, Oreopoulos DClin Nephrol
45(6)390-397.

• Población estudiada 525 pac. (Toronto)
• Hipotensión arterial 12
• Causas
• hipovolemia, medicación, IC, I autonómica
• Mortalidad significativamente mayor

39
GRACIAS!