Criterios Generales En Relacin Al Manejo De Situaciones Clnicas

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JORNADAS de FORMACIÓN ANEP CODICEN
JND Jornada de Formación Usos Problemáticos de
Drogas Un enfoque Interdisciplinario Dr. Juan
M. Triaca
2
...SIGLO XXI
3000 AC HASTA EL SIGLO XIX
Usos mágico religiosos
Usos Terapéuticos
Usos Terapéuticos
Usos mágico religiosos
Recreativos
Recreativos
Mag. A. Lapetina
3

• Trastornos por Consumo de Sustancias
• Los CAMBIOS cuali y cuantitativos en los
  consumos de sustancias han determinado que éstos
  se constituyan en una grave problemática de
  SALUD PÚBLICA.
• Cambios indisolublemente anudados a las
  transformaciones de las Redes Familiares y Socio
  - Culturales.
• La sociedad de consumo, la ruptura del tejido
  social y la exclusión social son algunas de sus
  condiciones propiciatorias.

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Estas condiciones muchas veces reforzadas por un
modelo familiar que intoxica son un caldo de
cultivo que propicia la emergencia y
propagación de estos consumos problemáticos,
sobre todo en los sectores mas vulnerables. donde
la pérdida de filiación y la desesperanza
producto de fuerzas que propenden a la expulsión
social y en virtud de una permeación familiar,
impotente de brindar un modelo alternativo
mediante una trama ligadora, obstaculiza la
inscripción de marcas simbólicas.
5

• POR TANTO
• podemos considerar al U. P. D. como un síntoma
  social contemporáneo.
• necesidad de comprenderlo al igual que a los
  actos de violencia, a la delincuencia, a la
  tendencia a involucrarse en situaciones de
  riesgo, a los intentos de suicidio y los
  trastornos de la alimentación, el juego
  patológico, internet.
• conductas de dependencia
• pérdida de control, necesidad imperiosa del
  objeto adictivo, progresividad de la dependencia.

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• La Toxicomanía es el encuentro de una
• - personalidad
• - con un producto
• - en una cierta coyuntura
• en donde se conjugan

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Vulnerabilidad de la personalidad en su doble
dimensión Psicológica pero también
Biológica características biológicas ligadas
al temperamento depresivos, ansiosos, de
búsqueda de sensaciones o con sensibilidades
particulares a los efectos de ciertas sustancias
psicoactivas con los efectos propios y
específicos de las sustancias en sus capacidades
de provocar dependencia y de la sensibilidad
particular de cada individuo a ese poder
y el rol relevante de la coyuntura de los
acontecimientos y de la actualidad personal,
familiar y social en ese (re) encuentro.

(Ph. Jeammet)
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• Necesidad permanente y la vez de
• enorme complejidad
• en articular puentes y
• fronteras
• entre un psiquismo,
• un cuerpo y una sociedad.

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• EXCLUSIÓN
• Fractura Social (pérd. de sinapsis)
• 
  Nueva vía, Acceso
  simb. para
• Radicalización de IDENTIDADES
  realización y avance personal
• Recelo, desconfianza y
  Nueva vinculación (parcial)
• Temores instaurando
  C/alguien de otra RED
• MIEDO
  Relación de AUTORIDAD
• que se troca en
  (desprovista de PODER)
• VIOLENCIA
• (como defensa
  VÍNCUILO
• IDENTITARIA)
  TÉCNICO - PACIENTE
• 
  INSERCIÓN

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ESTRATEGIAS
Cuando, cómo, dónde y quién, le dará una razón,
un motivo, provocará una circunstancia, generará
una situación para CAMBIAR?
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• pero la juventud no dormirá
• la tarea permanente de la sociedad -nuestra
  labor- con respecto a los jóvenes, es
• SOTENERLOS y CONTENERLOS,
• evitando a la vez la solución falsa y esa
  indignación moral nacida de la envidia del vigor
  y la frescura juvenil
• 
  
  
  
  
• 
  
  
• 
  
  D. Winnicott

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CARENCIAS NARCISISTICAS PRIMARIAS fallas del
ambiente sostenedor ? que no pudo proveer de
una adecuada secuencia -gratificación
frustración - en el desarrollo psicoemocional
del individuo ? obstaculiza el normal proceso de
separación - individuación
?
? búsqueda sin fin de
cierre del
desarrollo aquel objeto primario
del espacio
simbólico fallante ?

?
OBJETO - DROGA
? silencia
la angustia de la ausencia ofrece la ilusión de
una presencia absoluta (pero no gratifica) que
perpetua y empeora el vacío simbólico ?
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• Detrás del humo todo está indócil todavía, tiene
  la turbiedad de lo pasado
  
• 
  
  Benedetti
• Cuando en este proceso ocurren fallas, las
  futuras ausencias y separaciones no podrán ser
  elaboradas a través del pensamiento simbólico y
  los objetos transicionales, solo podrán ser
  negadas a través de actos-síntomas, objetos
  fetichizados, objetos prótesis (F.Geberovich) o
  transitorios (J. Mc Dougal) que solo resuelven
  momentáneamente la tensión afectiva.
• ?
• DROGADICCIÓN
• ?
• Acto defensivo que protege al sujeto de
  vivencias dolorosas arcaicas, frente al posible
  abandono del objeto. El terror que genera esa
  vivencia de vacío, lo urge a llenar este con
  objetos concretos que proveen la ilusión de un
  automantenimiento y autorregulación
• (incorporar es ser, en el sentido literal e
  irreductible del término y donde llenarse es el
  riesgo de vaciarse de una parte del yo en un
  círculo vicioso sin fin)

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• El adicto
• no hace nada muy diferente que lo que han
  hecho con él ayer y continúa hoy una gran parte
  de la sociedad a la que en su acto denuncia y
  reclama a través de los sufrimientos que impone y
  se impone
• (encierro narcisista, incapacidad de preocuparse
  por el otro, transgresiones y justificaciones
  variopintas, renegación de las diferencias y su
  permanente sustracción de las exigencias que la
  vida les plantea)
• por la vía que la propia sociedad promociona y
  le ha marcado, la del consumo.

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Historia clínica

• - drogadicción trastorno que es tratamiento
• el paciente ya consume su propio remedio - a
  veces viene para denunciar el desfallecimiento de
  ese alquimista que ya no cumple su cometido.
• - a veces difícil obtener información fiable
• - una característica diagnóstica es que el
  consumo se vuelve extraordinariamente importante,
  incluso a expensas de su salud y costo fliar
  social.
• - por tanto no debe sorprender que se las
  ingenien para seguir consumiendo minimizando,
  negando o aún mintiendo. Tb fcte racionalización
  y proyección.
• - abordaje directo y no enjuiciador - promueve
  actitud defensiva
•  
•  

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ANAMNESIS DEL CONSUMO

• - Interrogar consumo a lo largo de la vida
• - Último consumo (momento y cantidad) y períodos
  de consumo mas elevado
• - Entorno en que se consume
• - Con fcia es importante para diagnóstico y tto
  la edad y las circunstancias del primer
• consumo (como fue vivenciado, con quien estaba
  y cuando volvió a consumir)
• - Intentos por controlar o reducir el consumo-
  Tolerancia al consumo
• - Efectos psicoactivos (preferencia)
• PATRÓN DE CONSUMO
• - Cantidad de droga cada vez (promedio y máxima)
• - Frecuencia
• - Duración de los episodios
• - Vía de administración
• - Episodios de sobredosis
• -Dinero que gasta (como obtiene?)
• -Complicaciones médicas, psicológicas o
  emocionales y familiar social por el consumo 

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CRITERIOS DE INTERNACIÓN

• - Sobredosis que no pueda ser manejada en
  emergencia o ambulatoriamente (depresión
  respiratoria, coma)
• - Riesgo de sind. de abstinencia grave o con
  complicaciones médicas (dependencia de múltiples
  sustancias, antecedentes de delirium tremens)
• - Trast. físicos asociados que hacen
  desintoxicación ambulatoria sea riesgosa
  (cardiopatía grave)
• - Dependencia grave - negación
• - Consumo u otra conducta de riesgo para sí o
  entorno
• - No respuesta a otras medidas terapéuticas menos
  intensivas y en los que su consumo constituye
  una amenaza permanente para su salud física y
  psíquica
• - Comorbilidad con otro trast. psiquiátrico que
  deterioraría notoriamente su capacidad de
  participación, cumplimiento o aprovechamiento del
  tratamiento o cuya patología asociada requeriría
  de por si un tratamiento en régimen de
  internación
• - Signos y síntomas clínicos que requieran
  vigilancia
• actuales o probables - depresión c/ideación
  suicida
• - psicosis
• - confusión
• 
  - agitación
• - Ausencia de red de sostén psicosocial

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Escala de Evaluación (Holsten y Waal) SUBESCALA
POLARIDAD (1- 9)
MIDE Consumo
Abstinencia total/
Fcia de abuso de Droga
Consumo masivo
Tipo de Tóxico
sin control
Grado de
Control Funcionamiento
Empleo estable y alto
Grado de Social
grado de satisfacción/
Independencia
Nula actividad laboral
Adaptación social
o Educativa
Satisfacción
Indiv. Identidad
Total satisfacción fliar,
Relac. Fliares Social y Pertenencia
amplio círculo de amigos
Relac. Sociales
integración social/
Vive
en medio antisocial Salud Mental
Ausencia de síntomas
Estado Mental
psicopatológicos,
adecuado
humor y habilidad para

contactos sociales/
Precisa atención
constante e
ingreso a instit. especializada

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Abordaje Terapéutico UID complejo
procesocuyo punto de partida se encuentra en la
encrucijada biopsicosocial humana, se le han de
ofrecer respuestas que sólo podrán surgir de la
encrucijada de ciencias.
INTERDISCIPLINA
20
PLAN DE TRATAMIENTO

• ? establecimiento de alianza terapéutica
• ? vigilancia de complicaciones médico
  psiquiátricas
• ?estrategias para alcanzar abstinencia
• ? programa de prevención de recaídas
• ? psicoeducación

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INTERVENCION TERAPEUTICA
SOCIALIZACION
CONSUMO PROBLEMÁTICO
22
ESTRATEGIAS
Las estrategias deben diversificarse, esto es dar
un abanico de posibilidades en un traje a
medida de las capacidades y necesidades del
usuario y no del equipo actuante. Por lo que
habrá trajes que no podremos confeccionar.
23
ESTRATEGIAS
La intervención no pasa por transformarse en
detectives de drogas sino en OBSERVADORES DE LA
REALIDAD. NO SE PUEDE OBSERVAR LAS DROGAS SINO
SE OBSERVA LA VIDA
Funes 1990
24
La Clínica de las ADICCIONES

• El pronóstico a mediano y a largo plazo no
  depende solamente de la conducta adictiva, sino
  de la totalidad de la personalidad. La
  suspensión del consumo o la atenuación de la
  conducta adictiva no bastan para determinar
  dicho pronóstico.
• En efecto, suelen subyacer a dichos síntomas
  dificultades psicológicas importantes e incluso
  trastornos psiquiatricos francos

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• Dilema Terapéutico en el manejo
• A mayor gravedad del Trastorno
• mayor necesidad de Recursos Terapéuticos
  - con menor Costo posible
• - mayor duración del Tratamiento
  - en el menor tiempo posible
• - peor Pronóstico
  - suprimir el problema
• A mayor gravedad de la situación se deposita
  mayor exigencia y urgencia en la acción
  terapéutica del equipo especializado.
• HACEMELE MOTOR, CHAPA Y PINTURA.

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Abordaje Terapéutico Integrador
SOCIAL
BIO
PSICO
INSTITUCIONES
27

• EL MODELO INTEGRADO IMPLICA
• integración sinérgica
• un abordaje bio psico - social y que se adecue
  al paradigma de la individuación, permitirá
  comprender y de esta forma atender mejor las
  necesidades de cada paciente tener en cuenta
• etiología de los conflictos
• grado de dependencia e implicaciones clínicas
  que esto tiene
• grado de apoyo familiar que puede disponer
• grado de deterioro presente tanto en lo físico,
  lo psicológico y social

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• Será necesario enmarcado por el diagnóstico
  ampliado, utilizar en forma combinada los
  recursos
• 
  (síntomas diana) - Cognitivo
  perceptivos,
  
• 
  
  - Impulsivo conductuales,
• - Psicofarmacológicos
  - Afectivos
• Psicoterapéuticos
  lo que genera el campo de la
• (indiv. grup. fliares)
  
  interdisciplina
• - Socioterapéuticos
• Promover abordajes en Red
• diseño de un abordaje singular, individualizado,
  que de respuesta a la compleja interrelación
  sintomática y psicodinámica de estos pacientes

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• Cuatro componentes esenciales en un programa de
  tratamiento
• 
  modificado de Treece y
  Khantzian
• un sustituto para la dependencia (NA,
  dependencia buena con una persona o institución)
• tratamiento de los trastornos psiquiátricos
  comórbidos
• abstinencia forzada (antagonistas, analíticas,
  sustitución con otras drogas, sistemas de apoyo
  externos) durante un proceso psicológico de
  maduración
• promoción del crecimiento y cambio estructural
  de la personalidad a través de psicoterapia
• Búsqueda de temas subyacentes más que focalizar
  en el abuso de drogas
• GRUPO confrontación de la negación,
  ayuda a aceptar el uso problemático

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• Objetivos del tto farmacológico en TP y TA
• Tto en fase desintoxicación
• Abordaje del craving
• Tto de síntomas diana (eje I y II)
• Contención y estabilización
• Tto sustitutivo
• Mejor adherencia a psicoterapia
• Objetivos de la psicoterapia
• Implementar tto psicoterapéutico mas adecuado en
  función de psicopatológica asociada (paradigma de
  la individuación)
• Promover cumplimiento de ttos tanto médico,
  médico - psiquiátricos, psicoterapéuticos o
  socioterapéuticos
• Promover toma de conciencia de sus trastornos,
  motivación y resolución de la ambivalencia
  frecuente

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OBJETIVOS FASES DEL PROCESO TERAPÉUTICO

• ? desintoxicación - deshabituación (posibilidad
  de enfrentarse a situaciones de riesgo) -
  rehabilitación (reordenamiento de la dinámica
  personal y familiar, de la interacción grupal e
  inclusión social)
• ESTRATEGIAS
• ? los objetivos y la elección varía en los
  diferentes pacientes y también en un mismo
  paciente en distintas fases del trastorno
• Cronicidad - tto a largo plazo - variaciones
  intensidad y componentes concretos
• ? dependiendo de cada situación utilización del
  abordaje menos restrictivo posible aunque seguro
  y eficaz.
• ? la asistencia psiquiátrica es esencial para la
  evaluación y la coordinación en el tratamiento de
  situaciones médicas y psiquiátricas, valoración
  de estrategias farmacológicas sobre la adicción y
  la coordinación de las diversas modalidades
  terapéuticas individual, grupal, familiar de
  autoayuda

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ABORDAJES TERAPÉUTICOS

• ? Heterogeneidad - Espectro
• - número y tipo de sustancias
• - gravedad del trast. y grado de deterioro
  funcional
• - alteraciones psiquiátricas y médicas asociadas
• - factores de protección/adaptación
• - vulnerabilidad
• - contexto familiar social
• ? no existe una única estrategia terapéutica o un
  único modelo que pueda resolver todas las
  necesidades de los pacientes que que presentan un
  uso indebido de drogas
• ? mito de la uniformidad
• borra las diferencias, y a la persona con su
  historia y su subjetividad y cierra puertas a
  comprensión de motivaciones singulares que el
  acto de drogarse e incluso el tipo de droga que
  se elige tienen para cada individuo en un momento
  determinado de su existencia

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ABORDAJE SEGÚN GRADO DE CONCIENTIZACIÓN

• ? Fase precontemplativa - no cc de problema
• ? Fase contemplativa - problema pero no acción.
  Acción disminución/supresión de consumo o pedido
  de ayuda
• ?Fase de mantenimiento - abstinencia, se
  interrumpe por recaída y repetición del ciclo.
• ABORDAJE SEGÚN EL CURSO
• ? Abuso - estrategia disminución o supresión de
  consumo
• ? Dependencia - tratamiento para mitigar
  abstinencia o de deshabituación para mantener
  abstinencia
• - sustitución o RD
• - apoyo
  psicoterapéutico necesario
• ABORDAJE SEGÚN ANÁLISIS DE LA DEMANDA
• ? Espectro
• ? reducción de daños
• ?abstinencia - diferentes modalidades
  terapéuticas (médicas, psicológicas, sociales) en
  contexto de programa de intervención estructurado
  y de carácter interdisciplinario

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CONTEXTOS DE TRATAMIENTO

• ? Elegir en función de - plan elaborado según
  clínica
• - y a
  posibilidades reales
• ? Difiere en cuanto a - disponibilidad de
  diferentes recursos terapéuticos
• ? Las limitantes en relación al acceso a las
  sust. o de otras conductas de riesgo
• ? Horas de funcionamiento
• ? Filosofía del tratamiento
• ? Utilizar el contexto menos restrictivo posible
  en el que se pueda ser efectivo
• ? Las decisiones en cuanto al lugar de asistencia
  deben basarse en las características del
  paciente
• ? actitud de colaboración
• ? riesgo médico o conductual
• ? capacidad de autocuidado
• ? necesidad de garantías absolutas de
  abstinencia

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DISPOSITIVOS ASISTENCIALES

• ? Son estructuras que pretenden cubrir los
  niveles de atención necesarios para los pacientes
• ? Sala de internación médica/psiquiátrica
• ? Centros de deshabituación o CT
• ? Hospital de día o centro diurno
• ? Ambulatorio
• ? Criterios de Cleveland
• ? grado de intox. o sind. de abstinencia
• ? complicaciones médicas
• ? enfermedad psiquiátrica asociada
• ? grado de discapacidad
• ? aceptación del tratamiento
• ? pérdida de control
• ? ambiente de recuperación

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• Componentes Institucionales
• Construcción de un vínculo estable y
  personalizado con los jóvenes.
• Actitud abierta, cercana, afectiva y
  personalizada de los jóvenes con independencia
  del problema de consumo.
• Instrumentos para la detección de síntomas de
  alerta, en especial en referencia al consumo.
• Conocimiento del contexto vincular del joven.

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• Continuidad del vínculo aún después de la
  deserción.
• Abordaje familia joven.
• Actitud de búsqueda y rastreo del joven fuera del
  sistema formal.
• Coordinación y articulación interinstitucional.
• Compromiso y continuidad del personal.
• Formalización de estrategias institucionales para
  el abordaje de consumo problemático de drogas. 
• 
  
• 
  Scarlata,Garibotto, Latorre y
  Calicchio
• 
  
  Unificando miradas en
  Políticas de Drogas

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• No alcanza con transmitir el caso, sino que se
  necesita de la implicación QUE GENERE UN VINCULO.
  ( paso la piedra y la recibo)
• Esta implicación estará determinada
• Por los límites que determina la disciplina .
• Por los límites del vinculo.
• El equipo como herramienta de contención y
  
• control

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PREVENCIÓN EN LA ADOLESCENCIA

• Es posible pensar una estrategia de prevención
  para los adolescentes sin considerar los modelos
  de crianza que generan adicción?
• Es posible modificar la conducta de un
  consumidor de drogas o de un adicto sin operar
  sobre sus procesos de pensamiento y promover su
  capacidad de simbolizar, única alternativa ante
  la actuación o la fetichización de objetos?
• Es posible operar sobre el síntoma social del
  uso de drogas sin revisar los ideales
  socioculturales que incitan a la satisfacción
  directa e inmediata en vez de la elaboración?
• 
  
  
• 
  
  
  
• 
  
  
  Sonia Abadi

40

• Muchas gracias
  
  
  
  
• 
  
  
•