Psicocirugia o Neurociruga funcional

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Psicocirugiao Neurocirugía funcional?

• ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
• Instituto de Psiquiatría Biológica Integral
• www.ipbi.com.ar

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• El límbico es el causante de la expresión
  emocional pero solamente la corteza cerebral es
  capaz de apreciar las muchas cualidades afectivas
  de la experiencia, y combinarlas en
  estados sensoriales de miedo, rabia, amor y odio.

Mac Lean PD, Psychosomatic disease and the
Visceral brain. Recent developments bearing on
the Papez theory of emotion Psychosom. Med. 1949
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Apuntes históricos

• Gottlieb Burckhardt 1888
• 6 esquizofrenicos agresivos
• Lobotomías parciales
• 1 muerte y 5 mejorias
• Denostado científicamente
• Egas Moniz (Antonio Caetano de Abreu Freire)1935
• Leucotomías frontales
• Premio Nobel 1949

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Apuntes históricos

• Freeman y Watts USA 1936
• Leucotomias
• Suecia 1944-1966
• 4500 lobotomias
• Spiegel and Wycis 1947
• Marco para estereotaxia

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Cirugía Psiquiátrica

• Grandes Intervenciones
• Lobotomías frontales
• Cirugías menos extensas
• Leucotomía bimedial
• Operaciones Estereotáxicas

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Leucotomía bimedial. Complicaciones

• Por trepanación frontal, temporal u orbitaria
• Apatía, falta de iniciativa
• Falta de proyección
• Incapacidad para el auto cuidado
• Convulsiones
• Mortalidad

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Cirugía estereotáxica

• Mas selectiva
• Menos cruenta
• Mejor recuperación
• Menos complicaciopnes
• Mayor eficacia?

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Eficacia

• Disminución de gt 50 de los síntomas

límite superior
100
media
70
rango
límite inferior
38
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Complicaciones

• Cambios de conducta
• Hemorragia
• Infección
• Crisis epilépticas
• Hemiplejía
• Aumento de peso corporal

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Zonas susceptibles

• Tractotomía Subcaudada (SI)
• Cingulotomía Anterior
• Leucotomía Límbica
• Capsulotomía Anterior
• Hipotalamotomía posterior

Pedrosa-Sanchez M, Sola RG . La moderna
psicocirugía un nuevo enfoque de la neurocirugía
en la enfermedad psiquiátrica Rev Neurol 2003
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Tractotomía subcaudada (Knight)

• Innominotomía (debajo de cabeza caudado)
• Desconectar corteza orbitaria de subcorteza
• Depresión refractaria, ansiedad, TOC
• A veces se requiere reintervención
• Mejoría en 68 de depresiones
  
• Mejoría en 50 de TOC
• Confusión, IU, autolimitados
• Letargia o cambio de personalidad (7)
• No resultados en psicosis, TP o toxicomanos.

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Cingulotomía Anterior

• Técnica de elección USA (1000 en 40 años)
• TOC, ansiedad, depresión, dolor crónico
• 3 a 6 meses para efecto
• Mejoria 65 en depresiones y 33 en TOC
• 40 requiere reintervención
• Sintomas tipo gripales posoperatorio inmediato
• Confusión, IU, autolimitados
• No deterioro cognitivo

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Leucotomía Límbica

• Cingulotomía anterior TSC
• TOC, depresión refractaria, ansiedad crónica
• Reducción progresiva y fluctuante de síntomas
• Mejoría del 89 de TOC y 78 de depresivos
• Confusión, IU, autolimitados
• Letargia o cambio de personalidad (7)
• No deterioro cognitivo

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Capsulotomía Anterior

• Interrupción conexiones frontotalámicas en
  capsula interna (brazo anterior) entre cabeza
  caudado y putamen
• TOC, esquizofrenia, ansiedad crónica, depresión
• Mejoría del 64 (mas efectiva en TOC)
• Confusión , UI, astenia transitorio
• No deterioro cognitivo
• Aumento de peso (del 10)

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Hipotalamotomía posterior

• Es en hipotálamo posteromedial
• Para agresividad irreductible
• 80 de respuestas
• No cambios cognitivos ni hormonales
• Mejoría intelectual por capacidad de aprendizaje
  mejorada por cooperación

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• Revisión de publicaciones

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Ablación parte rostral de circunvolución
cingular (monos)

• Alteración del comportamiento social
• Disminución de actividad mimética
• Mayor poder de observación
• Falta de afecto hacia los compañeros
• Falta de agresividad
• Pérdida de miedo al hombre
• Estado de placidez y mansedumbre

Smith WK, J Neurophysiol 1945, Ward A, J
Neurophysiol 1948
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Cingulotomía bilateral (gatos)

• Disminución de miedo
• Disminución de agresividad
• Aumento de docilidad
• Estado transitorio de confusión
• Disminución de capacidad de reacción
• Comportamiento estereotipado (SK)

Kennard MA, J Neurophysiol 1950
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Cingulotomía bilateral (animales neuróticos)

• Amnesia para hechos aprendidos
• Dificultad de aprendizaje
• Actividad motora desordenada y precipitada
• Aumento moderado de la agresividad
• Disminución de reacción al miedo y sobresalto

Pechtel C, et al J Nerv. Ment. Dis. 1958
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Cingulotomía bilateral (Humanos)

• 44 pacientes con
• Depresión refractaria
• Psicosis epiléptica
• Agresividad psicótica
• Excitación irreductible

Le Beau J, J Neurosurg. 1954
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Cingulotomía bilateral (Humanos)

• Mejoría de excitación y agresividad (diferencia
  con lobotomía)
• No déficits neurocognitivos
• No control convulsiones

Le Beau J, J Neurosurg. 1954
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Cingulotomía bilateral (Humanos)

• 9 pacientes oligofrénicos con agitación
• Mejoría de agresividad, impulsividad y agitación
• Sin déficit intelectual post operatorio
• Pérdida de efecto con el tiempo

Sano K, Brain and Nerve. 1954
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Cingulotomía bilateral (Humanos)

• Sindrome doloroso crónico y refractario
• Mayor mejoría cuando tienen componente depresivo
• Cuadros depresivos refractarios?

Ballantine HT, Marino R. Presentado en Cong. 34
de Harvey Cushing Society, Missouri 1996
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Cingulotomía por Undercutting (Humanos)

• 41 pacientes con desordenes afectivos psicóticos
  refractarios
• Mejora del humor, la hostilidad y el miedo

Livingston KE, res publ Ass Nerve Ment Dis. 1953
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Capsulotomia anterior (humanos)

• 15 pacientes con TOC
• TOC por 18.1 /- 5.6 años, con Y-BOCS 29.67
• 52.9 mostraron recuperación de 33
• 29.4 mostraron recuperación de 50
• 17 mostraron recuperación de 66
• Ningun deterioro cognitivo medido por bateria
• 3 complicaciones
• 1 con alucinaciones transitorias
• 1 con una convulsion
• 1 trastorno de conducta crónico
• Oliver B Gascón J (España) Bilateral
  anterior capsulotomy for refractory OCD.
  Stereotact Funct Neurosurg.  2003

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Leucotomía Límbica (cingulotomía más tractotomía
subcaudada) por RMN

• 21 pacientes con TOC grave o depresión resistente
  
• Seguimiento a 26 meses
• 50 se consideraron respondientes
• Secuelas apatía, incontinencia urinaria y
  disfunción mnésica transitoria en menos del 10.
• Montoya A Weiss AP (Massachusetts).
  Magnetic resonance imaging-guided stereotactic
  limbic leukotomy for treatment of intractable
  psychiatric disease. Neurosurgery.  2002

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Estereotaxia en Asia

• 21 pacientes (1993-2001)
• 2 con agresividad irreductible
• Amigdalotomía bilateral y tractotomía subcaudada
• 12 OCD
• Leucotomia límbica
• 7 con depresion agitada
• Tractotomia subcaudada
• Mejoría significativa
• Retoma de vida familiar y laboral
• No recidivas en 45 meses

Kim MC Lee TK Choi CR (Univ. Korea)

Review of long-term
results of stereotactic psychosurgery. Neurol Med
Chir (Tokyo). 2002
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Protocolos de Cirugía Psiquiátrica

• Del Trastorno Obsesivo Compulsivo resistente.
  (T.O.C.)
• De los Trastornos que cursan con agresividad
  irreductible
• Servicio de Neurocirugía.
• Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica.
•  Hospital de Mutua de Terrassa. Terrassa.
  Barcelona.
•  

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Criterios de Inclusión TOC

• Diagnóstico TOC (CIE 10 o DSM IV)
• Duración de la enfermedad superior a 5 años
• Sufrimiento invalidante para el paciente
• Vida social o laboral disminuida a valores
  invalidantes

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Criterios de Inclusión TOC

• Fracaso o intolerancia en terapias previas
• Mal pronóstico
• Aceptación del paciente al programa pre y post
  operatorio con consentimiento informado
• Aceptación del Psiquiatra de la responsabilidad
  de manejo postoperatorio y seguimiento a largo
  plazo

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Criterios de Exclusión TOC

• Menor de 20 años o mayor de 65 años
• Patología médico quirúrgica cerebral
• Patología que complique el tratamiento o genere
  graves efectos adversos
• Patología psiquiátrica mayor
• Trastornos de personalidad asociados

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Método

• Exploración quirúrgica
• Pruebas complementarias (TAC, RMN)
• Consentimiento informado
• A los 3 y 6 meses
  valoración psicopatológica
  valoración neuropsicológica
• con las mismas pruebas de valoración
  inicial

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Agresividad Refractaria

• La agresividad es un síntoma
  y no una entidad clínica noso lógica
• La valoración es más compleja que el TOC
  resistente
• La posible incapacidad del paciente para
  autorizar la intervención, introduce un factor
  ético

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Criterios de Inclusión Agresividad Irreductible

• Agresividad crónica con repercusión en el entorno
  social o laboral con riesgo físico
• Diagnóstico de Ezquizofrenia, o Trastorno
  Orgánico de la Personalidad, o Retraso Mental con
  conducta auto o hétero agresiva
• Enfermedad de mas de 5 años de evolución

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Criterios de Inclusión Agresividad Irreductible

• Puntuación menor a 40 en la Escala de Evaluación
  del Funcionamiento Global
• Fracasos en intentos terapéuticos previos

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Criterios de Inclusión Agresividad Irreductible

• Documentación avalatoria de la gravedad y
  persistencia de la agresividad
• Mal pronóstico
• Consentimiento informado del paciente o tutores
  legales
• Compromiso de participar en el Programa de
  Seguimiento y Rehabilitación
• Aceptación del Psiquiatra de responsabilizarse en
  el seguimiento del paciente tras el alta del
  Programa

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Criterios de Exclusión Agresividad Irreductible

• Patología médica que complique la intervención,
  el tratamiento o el seguimiento, o que pueda
  desencadenar efectos adversos graves
• Diagnóstico de Trastorno Mental por consumo de
  sustancias Psicotrópicas
• Trastornos Mentales asociados
• Trastorno de la personalidad Antisocial, Límite o
  Histriónico
• Retraso Mental

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• Revisión de Casos clínicos
• Anecdotario

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Agresividad

• 10 años
• Epiléptico
• Retardo mental leve tóxico
• Vampirismo hacia la madre
• Estereotaxia dorsomediano y ?????? Frontal
• Evolución muy buena

40
TOC

• 40 años
• Religiosa
• Obsesiones desde siempre
• Compulsiones invalidantes socialmente
• Cristo
• Estereotaxia N dorsomediano talámico y
  cingulotomía
• Evolución no constatada

41
TOC

• 55 años
• Fobias y compulsiones tardías
• Perros
• Estereotaxia N dorsomediano y capsulotomía
  bilateral
• Evolución muy buena

42
TOC

• 20 años
• Obsesiones desde infancia
• Compulsiones apneas
• Internación UTI
• Estereotaxia capsulotomía
• Recidiva a los tres meses

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Perspectivas

• Nuevos métodos de ablación
• Nuevos métodos de estimulación
• Nuevas indicaciones
• Nuevos criterios de inclusión y exclusión
• Nuevos equipos terapéuticos.

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Conclusiones

• La Psicocirugía no debe ser considerada un
  castigo
• La Psicocirugía es una opcion terapeutica para
  casos refractarios
• La Psicocirugía debe ser considerada
  complementaria a otros abordajes
• La Psicocirugía tiene indicaciones precisas y
  consensuadas
• La Psicocirugía es una Neurocirugía funcional

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• "...As Universidades não podem nem devem ser
  constituídas por aqueles que apenas se contentam
  com a ciência feita. Perdem a sua
  característica máxima".
• Prof. Doutor Egas Moniz
• Profana más aquél
  que habla sin prejuicios acerca del
  alma, que quien habla del
  cuerpo
• Dres.
  Darío Rojas y Mariano Outes