POSICIONES DEL PACIENTE EN EL QUIRFANO Y SUS REPERCUSIONES

1
POSICIONES DEL PACIENTE EN EL QUIRÓFANO Y SUS
REPERCUSIONES
María Heredia Rodríguez MIR de Anestesiología y
Reanimación Hospital Clínico Universitario de
Valladolid
2
COLOCACIÓN PACIENTE

• - Tarea de muchos
• - Objetivo acceso amplio al campo quirúrgico sin
  añadir riesgos
• - Complicaciones cardiovasculares,
  respiratorias, nerviosas. Dependen de
• Tipo de posición
• Tipo de anestesia
• Estado clínico del paciente (shock, neuropatías,
  artrosis, caquexia, etc.)
• - Preoperatorio
• - Documentar postura y almohadillados en hojas
  de enfermería y anestesia

3
DECÚBITO SUPINO
LESIONES NERVIOSAS
4
DECÚBITO SUPINO
REPERCUSIONES

• CARDIOVASCULARES (generalmente bien toleradas)
• - PA
• Primer tiempo ?retorno venoso, ? trabajo
  cardiaco, ?FC, ?ligero PA.
• Segundo tiempo se normaliza PA por
  barorreceptores
• - Perfusión pulmonar se mantiene
• ?aparente de Hb, ?renina, ?pp, ?Ca, ?Colesterol,
  ?triglicéridos

5
DECÚBITO SUPINO

• VENTILACIÓN (generalmente bien toleradas)
• ?AP y ?lateral tórax. Vent con diafragma.
• Consciente ?CRF (24) y CV (asas)
• Anestesiado y relajado ?CRF(44) (asas y
  musculatura torácica)
• Ventilación / perfusión (VT gt)

6
DECÚBITO SUPINO

• NERVIOSAS (extremidades superiores)
• CUBITAL gt plexo braquial gt radial gt mediano gt
  músculo cutáneo gt axilar
• Mecanismo
• -Compresión-isquemia
• -Estiramiento o tracción
• - predisposición

7
CUBITAL
DECÚBITO SUPINO

• Desprotegido epicóndilo medial, muñeca, zona de
  paso entre fascículos M cubital anterior.
• Protección supinación mano protección codo
• Daño brazo-antebrazo gt 90º, pronación, manguito
  de TA cerca flexura, isquemia, factores
  personales
• Pronóstico proporcional al tiempo del daño

8
LESIÓN NERVIOSA
DECÚBITO SUPINO

• -Brazo-antebrazo gt 90º (C)
• -Pronación (C)
• -Manguito TA (C, PB, R)
• -Soporte hombro demasiado medial o caudal (PB, R,
  A)
• -Isquemia (C, R)
• -Factores personales (diabetes, uremia,
  vasculitis, alteraciones óseas, etc..)(C, PB, R)
• -Abducción brazo gt 90º (PB, R)
• -Hiperextensión cervical, rotación contralateral
  cabeza (PB)

9
POSICIÓN
DECÚBITO SUPINO

• -No extensión dorsal ni rotación externa excesiva
  hombro (PB)
• -Apoyos hombros y fijación brazos (PB, R, A)
• -Cabeza y extremidades superiores neutras (PB)
• -Canalización A braquial o vena basílica (M)

• -Supinación mano (C)
• -Brazo-antebrazo en extensión (C)
• -Protección codo (C)
• -Manguito TA medio (C, PB)
• -No isquemia (C, PB)
• -Abducción brazo lt 90º (PB, R)

10
VARIANTES
DECÚBITO SUPINO

• Posición supina con cabeza elevada con/sin
  anti-Trendelemburg
• Sanos, enfermos?
• Sanos ?IC 35-40 (50 si neumoperiton
  laparoscop)
• ?PAM (35), ?RVS (60), ?RVP (90).
• TVP y TEP
• ?Espacio muerto por atelectasias
  (neumoperitoneo)
• Nec Insuflación lenta en DSup neutro. Cabeza no
  más de 10º
• Posición en silla de jardín
• Posición supina con piernas flexionadas
• Posición supina con piernas colgantes

11
TRENDELEMBURG
CARDIOVASCULAR, VENTILACIÓN
12
VENTAJAS/DESVENTAJAS
TRENDELEMBURG

• CIRUGÍA
• V Desplazamiento cefálico vísceras, lt sangrado
• D Embolismos aéreos, lesiones posturales,
  interferencia de la ventilación con campo,
  enmascaramiento sangrado
• ANESTESIA
• V Canalización yugulares
• D ?consumo O2 miocardio, ?PIC y cuello,
  déficits volumen enmascarados, ?trabajo
  respiratorio

13
TRENDELEMBURG
REPERCUSIONES

• CARDIOVASCULARES
• NORMOVOLÉMICOS
• - 70 ?PA, 10-15 ?PA
• - ?PVC, GC, PPM, Presión enclavamiento pulm, Vol
  latido, consumo O2 miocárdico
• - 2º ?yugular, edema facial, ?PIO, retina,
  lagrimeo, obstrucción nasal
• HIPOVOLÉMICOS, SHOCK
• -No ?PCP, vol sanguíneo central
• -Secuestro esplácnico, compresión cardiaca

14
TRENDELEMBURG

• VENTILACIÓN
• -?VT, ?CRF, ?CV-----Atelectasias, ?compliance
• -Sangre vértices
• -Desplazamiento craneal carina
• -An. General / An. regional

15
TRENDELEMBURG

• GENERALIDADES
• -?Riesgo aspiración, ?secreciones faringe
• - ?PIC, ?PVC, ?riego cerebral
• VARIANTES
• -Hiperlordótica Cava, perfusión medular,
  lumbalgia
• -Inclinación máxima cabeza 45º
• -Inclinación mínima cabeza 10-15º
• -Litotomía más Trendelemburg

16
DECÚBITO PRONO
ABDOMEN, CARA Y ARTICULACIONES
17
DECÚBITO PRONO
REPERCUSIONES

• CARDIOVASCULARES
• -Compresión Ao y cava---derivación ácigos
• -FC, PVC, PAM, P enclav pulmonar
• -?Índice cardiaco, ? volumen latido, ?RVP, ?R
  venosas pulmonares
• VENTILATORIAS
• -?CRF, ?compliance, elevación diafragma

18
GENERALIDADES
DECÚBITO PRONO

• -Movimiento en bloque
• -Drenajes yugulares
• -Arterias vertebrales y/o cerebrales
• -Cabeza mismo nivel, posiciones neutras
• -Compresión tejidos blandos, nervios y vasos
• -Prominencias cara y ojos
• -Colocación mamas
• -Brazos Colocación, rodetes, lesiones isquémicas
  y nerviosas
• -EEII Lesiones nerviosas, dificultad de retorno
  sanguíneo

19
DECÚBITO PRONO
VARIANTES

• Tórax-rodillas Rectificación columna lumbar.
  Síndrome compartimental hueco poplíteo.
• Prona con cabeza elevada
• Prona hiperlordótica (Iwabuchi)
• Litotomía inversa
• Prona con flexión parcial de muslos sobre el
  tronco

20
DECÚBITO LATERAL
21
DECÚBITO LATERAL
REPERCUSIONES

• VENTILATORIAS
• V MECÁNICA
• -Pulmón dependiente mejor perfundido
  (gravedad)----altas presionescompresión ?
  ?resistencias vasculares ? ?perfusión. ?Espacios
  muertos e hipoxemia
• -Pulmón no dependiente mejor ventilado.
  Colapsado?
• V ESPONTÁNEA (generalmente pocos problemas)
• -Diafragma
• -Músculos intercostales

22
GENERALIDADES
DECÚBITO LATERAL

• Rodetes y almohadas Problemas neuro-vasculares,
  compresión ósea y de tejidos blandos (ojo, oreja)
• Brazo dependiente
• Obesidad, características personales
• Soportes trauma

23
VARIANTES
DECÚBITO LATERAL

• -Posición de Sims y posición de Sims encorvada
  epidurales, intradurales
• -Posición lateral flexionada de riñón ?CV,
  ?movilidad hemidiafragma, compresión vena cava?
  ?retorno venoso y ?GC
• -Posición semisupina
• -Posición semiprona
• despertar

24
SENTADO
CV, ZONAS APOYO, CUELLO, EMBOLISMOS
25
SENTADO
REPERCUSIONES

• CARDIOVASCULARES
• ALERTA Cambios ligeros en ?FC, ?PAM, PAP, ?PCP,
  ?IC, ??RVP, ?VL
• ANESTESIA GENERAL
• ?PA ligera (33), ?PA que requiere tto (2-5)
• Vendaje piernas (riesgos), traje
  antigravitatorio
• VENTILATORIAS
• ?Presión ventilatoria
• ?CRF y atrapamiento en algunos casos

26
SENTADO
GENERALIDADES

• TET
• Cuello ME, tejidos blandos
• Compresión neuro-vascular y tejidos blandos
• EMBOLISMO AÉREO
• -Postura y vasos no colapsables
• -?Incidencia, ?consecuencias fatales
• -Diagnóstico múltiples técnicas (ecocardio
  trans, ecodoppler precordial, CO2 end-tidal,
  fonendoscopio)
• -Tratamiento vía central en aurícula (65
  fuera)
• -Utilización N2O

27
SENTADO
GENERALIDADES

• EMBOLISMO PARADÓJICO (10) ?con la PEEP
• NEUMOENCÉFALO
• -?frecuencia
• -Descenso cerebro, manitol, corticoides, drenaje
  LCR.
• -Utilización de N2O

28
POSICIÓN DE LITOTOMÍA
COLUMNA LUMBAR, EXTREMIDADES INFERIORES
29
POSICIÓN DE LITOTOMÍA
REPERCUSIONES

• CARDIOVASCULARES
• ?Retorno venoso, ?GC, PA (barorreceptores)
• Posible hipotensión al finalizar por piernas en
  horizontal
• Masas abdominales (ascitis, útero grávido)?lt
  compresión cava
• VENTILATORIAS
• ?VT, ?CV

30
POSICIÓN DE LITOTOMÍA
GENERALIDADES

• -Hernias discales tolerancia postura consulta
  preanestésica
• -Almohadillado y colocación cuidadosa y
  simultánea de ambas EEII
• -Tracción ligamentosa
• -Síndrome compartimental
• -Lesión nerviosa
• -TVP

31
POSICIÓN DE LITOTOMÍA
VARIANTES

• -Posición de litotomía extrema sacro en
  Trendelemburg. Problemas ventilatorios, isquemia
  EEII
• -Posición de litotomía alta
• -Posición de litotomía baja
• -Hemilitotomía

32
POSICIONES ESPECIALES TRAUMATOLÓGICAS
LESIONES NERVIOSAS
33
ESPECIAL TRAUMA

• -Mesa de fracturas o de extensión 3 partes
• -Cuidado barra perpendicular fijación zona
  perineal genitales externos, N pudendo
• -Lesiones nerviosas extremidades