Seguimiento farmacoterap

1
Seguimiento farmacoterapéutico de pacientes
ambulatorios (aplicado a una población en
tratamiento con anticoagulantes orales)

Farm. Gabriela Gonzalez
Capdevila
Farm.
Natalia Korzewycz

Farm. Ilenana Donnianni

Pasante Verónica Alvarez

Pasante María José Molina
2
Hospital Italiano de Buenos Aires

• Hospital Universitario de alta complejidad
  fundado en 1853 que cubre todas las
  especialidades médicas.
• 450 camas
• 2200 egresos hospitalarios
• 140 000 consultas

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Plan de Salud

• Programa de medicina prepaga
• 21 Centros de Atención
• 110 000 socios

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Quienes somos...

• 15 farmacéuticos 1 médico
• 9 pasantes estudiantes de Farmacia
• 7 oficinas de dispensación
• 1 consultorio farmacéutico
• 1 oficina-aula

5
Consultorio Farmacéutico
6
Oficinas para Dispensación
7
Atención farmacéutica

• Paciente
• Educación
• Seguimiento
• A/R información

• Medicamento
• Dispensación
• PRM
• A/R información

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Programas Médicos (GEMPEC)
OBJETIVO Promover mejores y más eficientes
cuidados, elevar la calidad de vida de los
pacientes que cursan enfermedades crónicas y
prevenir complicaciones en sus tratamientos.

• -Médicos
• Farmacéuticos
• Enfermeros
• Asistentes sociales

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Por qué?

• Las principales causas de morbimortalidad y mala
  calidad de vida son las enfermedades crónicas
• Cada vez es mayor el de población gt 65 años
• Cada vez es mayor el de la población con 1 o
  más problemas crónicos
• El enfoque suele estar fragmentado y orientado a
  cada problema y no a la realidad y perspectiva de
  cada paciente
• Hay insatisfacción por parte de la población en
  como el sistema cuida sus problemas crónicos
• -OMS WHA A53/14,2000.

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Necesidades para el cuidado de las enfermedades
crónicas

• Políticas activas para integrar el cuidado de la
  salud, de las enfermedades agudas y crónicas, en
  un modelo único e integrado
• Sistemas informáticos que permitan el monitoreo
  poblacional de la evolución de las enfermedades
  crónicas
• Medición sistemática de la efectividad e impacto
  poblacional del cuidado impartido
• -OMS WHA A53/14,2000.

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GEMPEC Modalidad de trabajo

• Comenzó en agosto del 2000 y se basa en
• Intervención multidisciplinar compleja
• Filosofía de orientación al paciente

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Intervenciones

• Uso de Historia Clínica Electrónica (HCE)
  distribuida geográficamente y con recordatorios
• Sistemas electrónicos de monitoreo para
  identificar, reclutar, estratificar y seguir
  pacientes seleccionados
• Talleres educativos para el auto-cuidado y
  motivación de pacientes

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Formulando un programa

• El grupo multidisciplinario define objetivos del
  programa, indicadores a medir y herramientas a
  utilizar para la intervención
• Consenso clínico sobre objetivos y procesos del
  cuidado de enfermedades
• Medición de procesos y resultados. Análisis del
  impacto del Programa

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Programa para pacientes ACO

• Ensayo clínico randomizado controlado
• Valoración Calidad de Vida (SF12)
• Valoración de conocomiento y adherencia
• Diseño de herramientas para intervención
• Intervención multidisciplinar
• Valoración final
• Comparación con el grupo no intervenido

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Valoración de Conocimiento y Adherencia

• Cuestionario de Conocimiento
  (Diseñado por médicos hematólogos).
• Cuestionario de Adherencia
  (Diseñado por farmacéuticos).

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Cumplimiento Terapéutico
Grado en que la conducta de un paciente, en
relación con la toma de la medicación, el
seguimiento de una dieta o la modificación de
hábitos de vida, coincide con las instrucciones
proporcionadas por el médico o personal
sanitario. -Sackett DL, Haynes RV. A critical
review of the determinants of patient compliance
with therapeutic regimens. Baltimore John
Hopkins University Press1976 p.24-40
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Establecer las diferencias

• Compliance Responsabilidad centrada en el
  cuidador
• Adherence Responsabilidad compartida cuidador /
  paciente
• Concordance Involucra aspectos de negociación

-Basterra Gabarró. El cumplimiento terapéutico.
Pharm Care 1999197-106. -Blackwell B.Treatment
adherence. B. J. Psychratry 1976
129513-531. -From Compliance to Concordance.
Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.
bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/314/7098/1905

18
Un proceso colaborativo

• PACIENTE
• Motivado
• Receptivo
• Capacitado

• CUIDADOR
• Capacitado
• Atento
• Accesible

Ambos comparten logros y fallas
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Porqué buscamos la adherencia?

• La efectividad de un tratamiento depende tanto
  de la eficacia del tratamiento prescripto, como
  del grado de cumplimiento del mismo por parte del
  paciente.

• Mejora de la calidad de vida
• Mejora de los resultados clínicos
• Disminuye los costos del tratamiento tanto para
  el paciente como para el cuidador

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Barreras a identificar en el paciente

• Difícil acceso al cuidador
• Falta de motivación, desconfianza
• Falta de conocimientos
• Deterioro progresivo propio de la enfermedad
• Complejidad del tratamiento
• Forma en que el tratamiento afecta su modo de
  vida
• Factores socioeconómicos

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Identificando barreras
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Estrategias

• Entender las percepciones y creencias del
  pacientes
• Identificar impedimentos
• Educación continua, identificando sus necesidades
• Promover el automanejo apropiado
• Brindar facilitadores
• Proponer un plan de seguimiento

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Self - management kit

• Material informativo escrito
• Pastilleros (organizadores de medicamentos)
• Cronogramas de toma de medicamentos
• Frases ayuda memoria y/o generadoras de hábito
• Dispositivos electrónicos, alarmas, beepers

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Self Management ACO
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El objetivo para pacientes ACO

• Mantener los niveles de anticoagulación dentro
  de un rango óptimo para
• Prevenir eventos tromboembólicos
• Disminuir el riesgo de sangrado

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Cuestionario para valorar adherencia
Test de Morisky-Green -Se olvida alguna vez de
tomar los medicamentos? -Toma los fármacos a la
hora indicada? -Cuando se encuentra bien, deja
alguna vez de tomarlos? -Si alguna vez le sientan
mal, deja de tomar la medicación? -Haynes RB et
al. Interventions for helping patients to follow
prescriptions for medications (Cochrane
Review).In The Cochrane Library, Issue 1, 2000.
Oxford Update Software.
27
Cuestionario para valorar adherencia
Metodología de Haynes-Sackett -Comunicación del
autocumplimiento, respondiendo la siguiente
pregunta la mayoría de los pacientes tienen
dificultad en tomar todos los comprimidos todos
los dias tiene Ud. dificultad en tomar los
suyos? -Si la respuesta es afirmativa se
pregunta sobre los comprimidos que el paciente ha
tomado en el último mes y se aplica la siguiente
fórmula n comp tomados PC
----------------------------- X 100 n
comp prescritos Una vez realizados los cálculos,
se considera incumplidor al paciente cuyo PC sea
menor a 80 o mayor a 110. -Haynes RB et al.
Interventions for helping patients to follow
prescriptions for medications (Cochrane
Review).In The Cochrane Library, Issue 1, 2000.
Oxford Update Software.
28
Datos poblacionales
29
Resultados cuestionario de conocimiento
30
Resultados Cuestionario de Adherencia
R media 2.11 (SD1.25)
31
Valoración de incumplimientos (alguna vez...)
- Houston N. Compliance with treatment regimens
in chroric asymptomatic diseases. Am J Med
1997102(2A)43-49.
32
Seguimiento farmacoterapéutico
La práctica profesional en la que el farmacéutico
se responsabiliza de las necesidades del paciente
relacionadas con los medicamentos. Esto se
realiza mediante la detección, prevención y
resolución de problemas relacionados con la
medicación. Este servicio implica un compromiso,
y debe proveerse de forma continuada,
sistematizada y documentada, en colaboración con
el paciente y con los demás profesionales del
sistema de salud, con el fin de alcanzar
resultados concretos que mejoren la calidad de
vida del mismo. -(Grupo de Consenso. Doc. de
Consenso en Atención Farmacéutica. Madrid MSC
2001).
33
Paciente Ambulatorio

• Cumplimiento terapéutico
• Problemas relacionados a medicamentos
• Hábitos higiénico - sanitarios
• Promoción del autocuidado

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Objetivos para el seguimiento del paciente ACO

• La probabilidad de sufrir eventos
  tromboembólicos y/o sangrados está relacionada
  con
• Grado de desvío del rango terapéutico
• Tiempo en el cual se encuentra fuera del mismo
• - Rosendaal FR. The Scylla and charibdys of oral
  anticoagulant treatment. N Eng J Med. 1996
  335587-589.

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Formulando un plan de Intervención

• Acercarlo al estilo de vida del paciente
• Hacerlo lo más sencillo posible
• Que permita identificar barreras
• Plantear metas posibles
• Brindar facilitadores acordes a cada necesidad

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Herramientas para la intervención

• Talleres educativos
• Sistema electrónico para monitoreo del RIN
• Provisión de puntos de contacto para consultas
  espontáneas

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Taller educativo
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Taller educativo

• Espacio interactivo y participativo
• Generar un vínculo, confianza
• Empatía. Motivar al paciente
• Mensaje centrado en él y su entorno
• Desarrollar recursos y habilidades
• Identificación del paciente con la propuesta
• Estimular el cambio a partir del deseo del
  paciente por mejorar su calidad de vida

39
Taller educativo
40
Características del taller educativo

• Invitación telefónica
• Concurrencia máxima de 10 personas por taller
• Coordinados por un médico hematólogo y dos
  integrantes del equipo de farmacia
• Constaron de tres módulos de dos horas cada uno
  con frecuencia semanal
• Se realizaron en total 6 talleres completos

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Contenidos del taller educativo

• Presentación de cada uno de los pacientes y
  explicación del motivo por el cual se encuentra
  anticoagulado
• Efectos del tratamiento en su calidad de vida
• Explicación del mecanismo de acción del
  anticoagulante
• Interpretación conjunta del prospecto del
  medicamento

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Contenidos del taller educativo

• Interacciones con alimentos y medicamentos
• Utilización de hierbas medicinales y medicamentos
  de venta libre
• Recomendaciones para mejorar la adherencia
• Entrega de un cuadernillo informativo, un
  organizador de medicamentos, una credencial
  identificatoria y un certificado de asistencia

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Inquietudes de los pacientes
Puedo tomar bebidas alcohólicas?
Están prohibidas las verduras?
El cardiólogo me indicó aspirina!
Qué pasa si me olvido de tomar la pastilla?
Puedo realizar ejercicios?
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Adherencia a los Talleres Educativos
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Consultas Espontáneas
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Características de Consultas Espontáneas

• Puntos de contacto telefónico y personal para
  consultar a miembros del equipo de farmacia
• Registro de las consultas recibidas
• Diseño del material de consulta bibliográfico en
  cada sitio de contacto para homologar respuestas

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Resultados de las consultas espontáneas
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Monitoreo de RIN

• Controles mensuales de RIN y registro de los
  resultados en HCE
• Pacientes considerados en rango terapéutico
• RIN entre 2 y 3
• Monitoreo electrónico diario de los resultados de
  RIN e identificación de pacientes fuera del rango
• Intervención del paciente por un miembro del
  equipo de farmacia mediante una encuesta
  telefónica denominada lista vigilancia

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EVALUACION OSCE

• OSCE (Objetive Structured Clinical Examination).
• Evaluación del equipo de farmacia por
  profesionales del área de GEMPEC
• Homologar criterios y minimizar sesgos por
  encuestador
• Interacción con un paciente simulado
  estandarizado para demostrar habilidades
  específicas desarrollando un ámbito de atención
  estandarizada
•  
• -Pedregal Gonzalez M, et al. Evaluation of
  clinical competence of family medicine trainer
  Aten Primaria. 2004 Jun 3034(2)68-72.
• - Chessman AW, Blue AV, Gilbert GE, Carey
  M, Mainous AG 3rd.Assessing students'
  communication and interpersonal skills across
  evaluation settings.Fam Med. 2003
  Oct35(9)643-8.
• - Harrison R. Revalidation the real life
  OSCE.BMJ. 2002 Dec 21325(7378)1454-6. No
  abstract available. PMID 12493666 PubMed -
  indexed for MEDLINE.

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Objetivos del monitoreo del RIN

• Detección del paciente fuera de rango terapéutico
• Intervención y resolución del problema
• Registro de la intervención con devolución al
  equipo médico

51
Resultado de las intervenciones por Lista
Vigilancia
52
Impacto de las distintas intervenciones
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Conclusiones

• Taller educativo
• Espacio para actuar anticipadamente y evitar
  posibles complicaciones en el tratamiento. Lugar
  donde el paciente puede exponer sus dificultades
  y generar cambios de actitud positivos.
• Ideal para promover el automanejo

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Conclusiones

• Lista vigilancia
• Intervención individual ante un desvío del RIN,
  buscando la identificación de un problema y su
  resolución.
• Ideal para seguimiento farmacoterapéutico en
  tratamientos crónicos

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Conclusiones
Consultas Espontáneas Evidencia ante el
paciente el compromiso con el seguimiento
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Muchas Gracias

• gabriela.capdevila_at_hospitaliataliano.org.ar
• farmacovigilancia_at_hospitalitaliano.org.ar