Terrorismo Congreso Argentino de Medicina de Emergencias 2004

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TerrorismoCongreso Argentino de Medicina de
Emergencias 2004

• Dr Ariel G. Bentancur
• Departamento de Medicina de Emergencia
• Centro Mèdico Sheba, Tel-Hashomer
  Israel

2
Terrorismo

• Porque nos tenemos que concentrar en este tema?
• Porque hoy y no ayer?

3
Terrorismo

• Ayer
• Episodios aislados y concentrados en áreas de
  conflicto especìficos bien definidos
  geograficamente.

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Terrorismo

• Hoy
• 1- Cruza fronteras.
• 11 de Sept.
• Manhattan

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Terrorismo

• 2- Evoluciona de un conflicto regional a un
  conflicto global.
• Nairobi-Kenia
• Embajada USA

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Terrorismo

• 3- La naturaleza de los episodios representan un
  desafìo diagnòstico y terapèutico especial.
• Mortalidad en el grupo de RTS alto 6.3 (vs
  2.8 en accidentes de trànsito).

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Terrorismo

• Objetivos
• Describir los problemas mèdicos que enfrentamos.
• (Manana y no ayer)

8
Terrorismo

• Objetivos
• Comentar los fundamentos y los conceptos que
  forman la base de la preparaciòn del sistema
  mèdico para enfrentar el desafìo.
• (Ayer y no hoy!!!)

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Terrorismo

• La naturaleza del problema es dinàmica
• Convencional.
• Quìmico.
• Biològico.
• Radioactivo.
• Nuclear.

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Terrorismo

• Convencional Ataques de arma blanca

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Terrorismo

• Concepto Un curso de tratamiento de trauma
  estructurado permite un encare estandarizado del
  herido y mejora la comunicaciòn entre equipos de
  diferentes diciplinas y servicios (e.g.ATLS,
  APLS, etc).

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Terrorismo

• Convencional
• Ataques de arma blanca.
• Concepto Conferencias clìnicas post-facto
  mejoran los estandares de tratamiento.

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Terrorismo

• Convencional Heridas de Bala
• Concepto Seguridad de los equipos mèdicos
  pre-hospitalarios.

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Terrorismo

• Materiales ambulancias blindadas, chalecos
  antibalas, cascos.

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Terrorismo

• Seguridad de los equipos pre-hospitalarios
  ataque en cadena.

16
Terrorismo

• Continua comunicacion y esperar al OK de las
  fuerzas de seguridad en el lugar.

17
Terrorismo

• Proteccion de fluidos contaminados.

18
Terorismo

• Seguridad de los equipos El terrorista herido
  puede estar armado Necesidad de buscar posibles
  armas.

19
Terrorismo

• Seguridad de los equipos medicos
• Necesidad de identificaciòn del personal.
• Peligro de otros terroristas disfrazados en la
  multitud.

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Terrorismo

• Convencional Ataques incendiarios
• Concepto el tratamiento incluye todas las
  especialidades o diciplinas (cirugìa plastica,
  vascular, toràcica, pediatrìa, ortopedica,
  reconstruccion, )

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Terrorismo

• Convencional Explosivos
• Numerosos afectados
• Concepto Afectados?Heridos

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Terrorismo

• Ataque con explosivos
• Tipo de heridas
• Esquirlas.
• Quemaduras.
• Caìdas.
• Onda expansiva.

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Terrorismo

• Esquirlas- Clavos
• Tuercas
• Actùan como proyectiles segùn la trayectoria de
  la esquirla.

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Terrorismo

• Ondas expansiva- Presiòn positiva sùbita seguida
  por una onda negativa de presiòn.
• Las cavidades se contraen y expanden
  extremadamente en fracciones de segundos
  perforaciòn de òrganos huecos (eg- oìdos,
  pulmones, intestino).
• El muerto aparentemente inerme.

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Terrorismo

• Convencional carros con explosivos
• Mètodo efectivo solo cuando no se tomaron
  medidas de prevenciòn y en objetivos inocentes.
• Hotel Paraiso, Mombasa, Kenia.

26
Terrorismo

• Convencional
• Ataques suicidas

27
Terrorismo

• Convencional Ataques Suicidas

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Terrorismo

• Ataques suicidas- Aseguran el màximo de efecto.
• El terrorista detona el explosivo de un
  ambiente cerrado, en un àngulo òptimo y entre la
  multitud.
• restaurante Maxim, Haifa
• Israel

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Terrorismo

• Ataque suicidas los chalecos de los suicidas
  contienen metales que resultan en esquirlas.
• Adicionalmente hay heridas por penetraciòn de
  esquirlas de hueso del suicida mismo.

30
Terrorismo

• Ataques Suicidas en Israel 2000-2003
• Ubicaciòn del ataque Abierto
  Autobus Espacio semi-cerrado
• Nùmero de ataques 52
  13 6
• Vìctimas por ataque 28(5-60)
  40(22-50) 70(54-118)
• Muertos por ataque 1(0-3)
  9(7-15) 15(12-16)
• Relaciòn muertos/afectados 5
  22 17
• Ann of
  Surg March 2004, 239(3)P296

31
Terrorismo

• Los efectos de la explosiòn aumentan cuando el
  ataque acontece en un ambiente cerrado.
• Concepto- la mejor prevenciòn es prevenir el
  depòsito o abandono de objetos y la detecciòn
  temprana antes que dispositivo detone.

32
Terrorismo

• Convencional otros mètodos de ataque incluyen
• Atropellamiento en paradas de autobuses,
  descarrilamiento de trenes, explosiòn de aviones
  y desempeñamiento de colectivos.

33
Terrorismo

• El balance de la ùltima ola de terrorismo en
  Israel-
• Intifada el-Aksa 2001-2004
• 1200 ataques terroristas.
• gt700 muertos.

34
Terrorismo

• gt4500 heridos
• 500 severamente.
• 700 moderadamente.
• gt3300 levemente.

35
Terrorismo

• La inmensa mayorìa de herida de bala (36) y
  explosiones (54).

36
Terrorismo

• Entre el personal mèdico
• 3 muertos
• 11 heridos

37
Terrorismo

• En la rutina diaria entre 20 y 60 alertas de
  ataques terroristas en camino/dìa.

38
Terrorismo

• Evento con multiples heridos.

39
Terrorismo

• Lecciones del tratamiento pre-hospitalario
• Comando central.

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Terrorismo

• Triage correcto
• Leves- heridas sin peligro de dano funcional o
  peligro de muerte.
• Moderados- peligro de dano funcional.
• Graves- peligro de muerte.
• Muertos (incluye a agonisantes).
• Sanos.

41
Terrorismo

• Lecciones del tratamiento pre-hospitalario
• Comando central y triage correcto.
• Asegurar AB½C.
• ½ C en el camino.

42
Terrorismo

• Lecciones
• Evacuar primero aquellos que necesitan quiròfano
  inmediatamente (hemorragia tòraco-abdominal
  activa).

43
Terrorismo

• En los departamentos de emergencia
• Unidades de trauma por nivel I,II,III
• Educar ATLS y PHTLS
• Personal adecuadamente entrenado y disponible 24
  hs X 7 dìas/365.

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Terrorismo

• Lecciones
• Sistema de comunicaciòn efectivo
  (multidimensional, corroborable).
• Sistema de reclutamiento adecuado de personal
  adicional efectivo.
• Triage en la puerta de la emergencia.

45
TerrorismoDepartamento de emergencia

• Continuo estado de alerta y escucha que exige
• 1- Centro de comunicaciones accesible
• Incluye comunicaciones telefònicas, por
  radio y por intranet entre los distintos
  componentes del sistema mèdico de emergencia.

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TerrorismoDepartamento de emergencia

• No depender de los telèfonos celulares (solo
  medio adicional).

47
TerrorismoDepartamento de emergencia

• 2- Telèfonos pintados en diferentes colores y con
  diferente tono segùn la conecciòn.
• 3- Exámenes periòdicos.
• 4- Personal responsable y capaz 24x7x365.

48
TerrorismoDepartamento de emergencia

• 2- Corroboraciòn inmediata del aviso frente las
  autoridades pertinentes.
• Atender a los medios de comunicaciòn (radio/TV)
  para completar la informaciòn relevante.

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TerrorismoDepartamento de emergencia

• 3- Reclutamiento adecuado a las dimensiones y la
  naturaleza del evento.

50
TerrorismoDepartamento de emergencia

• Nivel 1
• El personal presente en el hospital puede
  manejar los heridos resultantes del ataque
  terrorista.

51
TerrorismoDepartamento de emergencia

• Nivel 2 Hay necesidad de llamar a personal que
  esta de guardia (como respaldo para ese
  especìfico dìa) en su casa.

52
TerrorismoDepartamento de emergencia

• Nivel 3Hay necesidad de reclutar a todo el
  personal hospitalario posible.

53
TerrorismoDepartamento de emergencia

• Comando desde el inicio del evento-
• El mèdico responsable en cargo del departamento
  de emergencia es junto la enfermera en cargo el
  centralizador y coordinador en la etapa
  inicial.

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TerrorismoDepartamento de emergencia

• Aùn ocurre que el aviso de alerta llega junto con
  el primer herido a la puerta de la emergencia.

55
TerrorismoDepartamento de emergencia

• El ritmo de llegada de la primera ola 18 heridos
  en los 6 primeros minutos.

56
TerrorismoDepartamento de emergencia

• Lo màs difìcil es asumir comando y no entrar
  dentro del tratamiento de los primeros heridos.

57
TerrorismoDepartamento de emergencia

• El mèdico en comando
• Recibe a los heridos en la puerta y los deriva a
  la zona de tratamiento adecuada.
• Acompana solo a los heridos graves dentro de la
  unidad de trauma y comunica al equipo en cargo la
  naturaleza de las heridas y acciones inmediatas
  que se demandan.

58
TerrorismoDepartamento de emergencia

• Inmediatamente vuelve a su puesto sin estar
  involucrado directamente en el tratamiento del
  herido, hasta que se recibe el comunicado que la
  etapa de evacuaciòn organizada finalizò.

59
TerrorismoDepartamento de emergencia

• La enfermera en cargo es responsable de
• Formar los equipos de tratamiento.
• Vaciar el departamento de acuerdo con el nùmero
  de afectados que se estima y la condiciòn de los
  pacientes presentes en ese momento en el
  departamento.

60
TerrorismoDepartamento de emergencia

• Alertar a los distintos servicios (direcciòn,
  radiologìa, banco de sangre, sala de operaciones,
  seguridad, sub-especialistas, etc).
• Equipar materialmente las estaciones de
  tratamiento del departamento emergencia en las
  zonas vaciadas.

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TerrorismoDepartamento de emergencia

• Se preocupa de mantener un contìnuo flujo de los
  heridos por las diferentes estaciones de
  diagnòstico/tratamiento y comunica inmediatamente
  al comando central cuando el flujo es lento en
  una estacion especifica.

62
TerrorismoDepartamento de emergencia

• Lleva un apunte de la disposiciòn de cada uno de
  los heridos.

63
TerrorismoDepartamento de emergencia

• Las empleadas de la oficina
• identifican a cada uno de los heridos al lado de
  la camilla.
• Colocan un brazalete de identificaciòn a cada
  herido (inidentificados reciben un nùmero y son
  fotografiados).

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TerrorismoDepartamento de emergencia

• Coceptos
• Tratar abotellamientos.
• Evitar la transformaciòn de un evento de
  multiples heridos en un evento de multiples
  mèdicos.
• Mantener control de la situaciòn.

65
TerrorismoDepartamento de Emergencia

• Los quiròfanos se deben reprogramar y el tiempo
  que esten ocupados se considera uno de los
  recursos màs limitados y valiosos durante el
  incidente.
• Quiròfanos cuello de botella potencial

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TerrorismoDepartamento de Emergencia

• Concepto
• Tratamiento aceptable minimalista
• Identifica aquellos heridos severos que estan
  estables y que pueden tolerar una postergaciòn de
  su tratamiento quirùrgico (incluyendo con un
  determinado grado de tratamiento sub-optimal).

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TerrorismoDepartamento de Emergencia

• Concepto
• Control de Daño Modificado
• Cuando existen numerosas heridas de esquirlas de
  2 a 6 cm de diametro y 5-8 cm de profundidad.
• Tècnica Decùbito lateral y swift-packing de las
  heridas para obtener hemostasis y proseguir a la
  laparo/toracotomìa.

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TerrorismoDepartamento de Emergencia

• Ataque en Natania durante las fiestas de Pascua
  2001.
• DE del hospital local
• Nivel de Trauma III
• Censo anual de 28.000
• Cubre a una poblaciòn de 120.000
• 15 min hasta Nivel II y 25 min hasta Nivel I

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TerrorismoDepartamento de Emergencia

• 30 severamente heridos en 30 minutos.
• 13 intubaciones en 60 minutos.
• Un total de 120 heridos.

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TerrorismoDepartamento de Emergencia

• Lecciones
• El hospital local recibirà el màximo (60) de los
  heridos.
• Depts de Emerg con nivel de Trauma III necesitan
  tambièn un plan de desastre.
• Transformaciòn del hospital de tratamiento a un
  hospital de triage, estabilizaciòn y translado a
  otros centros.

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TerrorismoDilemas de encare clìnico

• En el pre-hospitalario
• El herido con daño cerebral y sangrado oculto
  activo (hypotensiòn permisiva Vs mantenimiento de
  presiòn de perfusiòn cerebral).
• Scoop and Run (colectar y evacuar) vs ATLS
• tiempo
  medio de llegada 5 minutos
• 
  comienzo de evacuacion 15 minutos
• total
  hasta la llegada al DE 35 minutos
  

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TerrorismoDilemas de encare clìnico

• El paciente alerta, asintomàtico y
  hemodinamicamente estable con decenas de
  esquirlas en varias cavidades, incluyendo el
  cerebro.
• El tratamiento de esquirlas humanas contaminadas.
• El herido con daño pulmonar de explosiòn y
  quemaduras extensas (restricciòn de fluidos vs
  resucitaciòn con fluìdos).

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Terrorismo no convencional

• Químico

74
Terrorismo no convencionalQUIMICO

• Substancias posibles
• Mostazas (Iprita, etc)
• Inibidores de la colinesterasa (fosfatos
  orgànicos)- serina, VX, soman.
• Varias toxinas industriales-hidrocloro, bromuro

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TerrorismoQUIMICO

• Exige
• Identificaciòn temprana de la toxina.
• Equipos mèdicos protegidos.
• Descontaminaciòn de los afectados.
• Antìdotos y material adicional.

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Quìmico
Organofosfatos
(G)Vaporisables
No-Vaporisables
(V)
VX
TABUN - GA SARIN - GB SOMAN - GD GF
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Propiedades de los agentes organofosforados
No-Vaporisables Vaporisables Militares
O.P

• Tabun
  GA
• Sarin GB
• 
  Soman GD

VX
Piel Respiraciòn
absorciòn principal
Alta Baja
Toxicidad trans-dèrmica
Minutos/Horas Segundos/minutos
Primeros signos
Màs de 120 Minutos 20-30 Minutos
Màxima sintomatologìa
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La sinapsis
Neurona
Cèlula receptora
79
Agentes Nerviosos Agentes Organofosforados

Inibiciòn ireversible de la enzima
Acetylcolinesterasa
R1
O

Estructura General
p

Alta Toxicidad
R2
X
Agrìcola
Militar
Dosis Letal
Gramos
Miligramos

Aging
80
Mecanismo de Acciòn

• Uniòn a la enzima Acetilcolinesterasa

Aumentan el estìmulo sinàptico
Glàndulas secretorias Mùsculos Sistema nervioso
central
81
Signos de Tox.
Miosis, Lacrimaciòn
Inquietud Convulsiones Depresiòn
Respiratoria Pèrdida de conciencia
Rinorrea
Hypersalivaciòn
Dispnea/Dolor de Tx
Arritmias
Poliuria
Sudoraciòn
Dolor abdominal, Vòmito, Diarrea
Calambres, Faciculaciones, convulsiones,
Paràlisis de los mùsculos respiratorios
82
TerrorismoQUIMICO

• Tokio, Japon

83
TerrorismoQUIMICO

• Triage debe ser simple
• Leves- pueden caminar.
• Moderados- alertos pero no pueden caminar
• Graves- inconcientes o convulsivos o con
  insuficiencia respiratoria severa.
• Mixtos- trauma e intoxicaciòn.
• Adicionalmente una masa grande de histèricos y
  familiares.

84
TerrorismoQUIMICO

• Concepto
• Uno de los objetivos es evitar de contaminar el
  hospital con la substancia tòxica.

85
Terrorismo QUIMICO

• Descontaminación
• Tres pasos
• Desnudar y cerrar hermeticamente en bolsas
  plásticas las ropas del afectado.
• Descontaminación seca-Talco de Fuller.
• Descontaminación humeda 11 minutos con chorro de
  agua.

86
TerrorQUIMICO

• TRATAMIENTO
• A-B-C-D-E-antìdoto
• Antídotos/medicaciones
• Pralidoxima
• Escopolamina
• Atropina
• Benzodiazepinas

87
TerrorismoDepartamento de emergencia
88
TerrorQUIMICO

• Simulaciones
• Protocolos simples
• Antidotos disponibles
• Respiradores disponibles

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Terrorismo no convencional

• Biológico
• Atractivo pues demanda poca tecnología.
• Se descubre solo cuando el ataque esta en una
  etapa avanzada

90
Terrorismo Biologico

• Agentes que se utilizaron en la historia
• Viruela
• Antrax

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Terrorismo no convencional

• Diagnóstico demanda un sistema de vigilia
• Epidemiológico-sindromático
• De utilización de recursos
• Laboratorio capacitado (diag. veloz)
• Demanda una preparación contínua para
  diagnosticar en la emergencia Concepto del Index
  Patient
• Demanda in sistema de comunicación al CDC/MSP
  para generar una respuesta adecuada.

92
Entrenamiento del personal del DE
93
Terrorismo Biologico

• Antrax 2001
• Ataque postal-11 contaminados
• 5 muertos
• 10.000 consultaron DE!!!

94
Terrorismo Biológico

• Lección Protocolos de encare
• Posiblemente contaminado sin ataque identificado.
• Posiblemente contaminado cuando el ataque esta ya
  identificado.
• Posiblemente contaminado con enfermedad febril.
• Enfermo con síndrome completo.

95
Terrorismo BiológicoS.A.R.S.
Lección Desastres también ocurren sin terrorismo
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Terrorismo no convencional

• Bomba radioactiva- cientos de muertos, miles de
  afectados.
• Explosión nuclear-decenas de miles de muertos,
  cientos de miles afectados.

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Terrorismo Biológicoel peor ecenario!!!Caja de
Pandora!!
98
TerrorismoDepartamento de emergencia

• Concepto
• El departamento de emergencia es solo un
  componente del sistema.

99
Terrorismo

• Modelo sistemàtico para confrontar emergencias
  masivas
• Antes del evento En la escena
  Hospital
  Post-Hospital
• Prevenciòn Sistema de
  Ambulancias Departamento de Emergencia
  Rehabilitaciòn
• planificaciòn Policìa/fuerzas
  armadas Salas de Operaciòn
  Servicio Social
• Educaciòn Bomberos
  Unidades de Cuidado Intensivo
  Reconstrucciòn
• coordinaciòn Equipos de
  ingenieros/rescate Unidades de Quemaduras
  M. Forense
• Epidemiologìa Sistemas de transporte
  Departamento de Radiologìa
• Comunicaciòn Sistemas de Comunicaciòn
  Banco de Sangre
• U. de
  Identificaciòn de toxinas Laboratorio/Microbiologì
  a
• 
  Seguridad
• 
  Transporte
  intrahospitalario

100
Terrorismo

• El presente desafìo exige
• Una actitud cooperativa de todos los componentes
  del sistema mèdico de emergencia.
• Un aprendizaje contìnuo de las pasadas
  experiencias, y de las experiencias de otros.

101
Terrorismo

• Exige ORGANIZACION
• Planificaciòn.
• Educaciòn.
• Ejercicio.
• Preparaciòn contìnua y evaluaciòn.
• Siempre planear con dos pasos de anticipaciòn.

102
Terrorismo

• Preguntas?