Pruebas biolgicas en Psiquiatra Legal

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Pruebas biológicas en Psiquiatría Legal
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Importancia de pruebas diagnósticas y de
laboratorio

• Descartar patología subyacentes
• Monitorizar niveles sanguíneos de psicotropos
• Drogodependencias
• Marcadores biológicos
• Formación médica

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Drogodependencias
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Diagnóstico de consumo

• Se basa en la detección de la droga (o fármaco)
  en los fluidos corporales (generalmente orina)

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Factores determinantes de la detectabilidad

• Tipo de droga
• Dosis consumida
• Frecuencia de uso
• Especimen biológico utilizado
• Diferencias individuales en metabolismo
• Momento de recolección vs consumo
• Sensibilidad del método

Chiang y Hawks, 1986
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Pruebas biológicas

• La información ofrecida por los pacientes en
  relación al consumo de drogas es, por lo general,
  poco fiable
• La decisión de no solicitar determinaciones en
  base a una historia clínica de uso-abuso negativa
  podría ser motivo de error

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Análisis de orina

• La sensibilidad de los métodos de laboratorio
  usados para detección de drogas / fármacos en
  sangre es inferior a la registrada en orina
• El nivel de drogas en orina es, usualmente, más
  elevado que en sangre

Rosse et al, 1992 Verebey y Buchan, 1997
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Análisis de orina indicaciones

• Identificación objetiva de pacientes con historia
  de consumo / dependencia
• Despistaje en pacientes de grupos de alto riesgo
• Despistaje en pacientes con alteraciones
  inexplicables de conducta
• Identificación objetiva de sustancias
• Seguimiento de tto. deshabituación

Rosse et al, 1992 Verebey y Buchan, 1997
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Análisis de orina

• Las estrategias de tratamiento habituales están
  íntimamente conectadas con la realización de
  analíticas de orina
• La presencia de orinas negativas son indicador de
  éxito, mientras que las positivas indican recaídas

Pottash et al, 1982 Consenso SEP Alcoholismo /
Drogodependencias, 2000
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Análisis de orina recogida de la muestra (I)

• Bajo supervisión
• Verificar validez de la muestra (color, Tª, PH,
  densidad)
• Identificación de la muestra
• Almacenamiento en frigorífico
• Se recomienda la 1ª orina de la mañana (más
  concentrada)

Verebey y Buchan, 1997 Consenso SEP Alcoholismo
/ Drogodependencias, 2000
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Análisis de orina recogida de la muestra (II)

• Fraccionamiento de la muestra recogida
• análisis en laboratorio
• almacenamiento (contra-análisis)
• Especificar hora de recogida
• Toma de sustancias psicoactivas o no (72 horas)
• Consentimiento del interesado (documentarse ante
  el Secretario Judicial)

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Análisis de orina pruebas de laboratorio
Detección Enzimoinmunoanálisis (EIA) Inmunoensayo
por fluorescencia polarizada (FPIA) Radioinmunoaná
lisis (RIA) Cromatografía de capa fina (CCF)
Confirmación Cromatografía de gases
(GC) Cromatografía de líquidos de alto
rendimiento (HPLC) Cromatografía de gases -
Espectrometría de masas (GC-MS)
Frings et al, 1987 Committee of Substance-Abuse
Testing, 1988
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Kits in situ inmunoensayos competitivos
Triage Panel for Drugs of Abuse plus Tricyclic
Antidepressants (Biosite Diagnostics) OnTrack
TesTcup Collection / Urinalysis Panel (Roche
Diagnostic Systems)
Fenciclidina (25 ng/ml) BZD (300 ng/ml) Cocaína
(300 ng/ml) Anfetamina / Metanfetamina (1000
ng/ml) THC (50 ng/ml) Opiáceos (300
ng/ml) Barbitúricos (300 ng/ml) ATD Tr (1000
ng/ml) Cocaína (300 ng/ml) THC (50 ng/ml) Morfina
(300 ng/ml)
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Kits in situ

• Son pruebas de detección
• Sólo están dotados de un valor indiciario de tipo
  clínico
• No están dotados de valor médico-legal
• Los resultados deberían verificarse mediante
  pruebas de confirmación

Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000
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Pruebas de detección de fármacos y drogas en orina
Fármaco / droga Anfetaminas Barbitúricos
Acción corta Fenobarbital BZD Diazepam
Triazolam Cocaína Metadona Opiáceos Metabolitos
THC
Consumo (mg) 30 100 30 10 0,5 250 40 10 Semanal
Diario
Tiempo detec. 2-4 días 6-24 horas Al menos 4
días 7 días 24 horas 1-2 días 1-3 días 1-3
días 7-34 días 6-81 días
Frec. detec. 1-2 sem. 1-2 sem. 1-2 sem. 1
sem. 2-3 sem. 2-3 sem. 2-3 sem. 1 sem. 1 sem. 1
mes
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Análisis de drogas en orina falsos positivos

• Fármacos prescritos
• Errores personal técnico
• Contaminación del equipo
• Errores etiquetado
• No realización de pruebas de confirmación

Rosse et al, 1992
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Análisis de drogas en orina falsos negativos

• Deterioro de muestra (sustitución, dilución,
  aditivos...)
• Manejo inadecuado (Tª elevada)

Rosse et al, 1992
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Actitud del clínico ante un resultado (positivo ó
negativo)

• Método analítico
• CCF escasa sensibilidad
• EIA - RIA punto de corte elevado
• Analisis realizado (droga vs metabolito)
• Punto de corte utilizado
• Momento de recolección vs consumo...

Verebey y Buchan, 1997 Consenso SEP Alcoholismo
/ Drogodependencias, 2000
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Actitud psiquiátrico-legal ante un resultado
(positivo - negativo)

• Un hallazgo positivo tan sólo indica consumo
• No permite extraer conclusiones
• dosis administrada
• diagnóstico de intoxicación
• abuso - dependencia
• tolerancia
• abstinencia
• respuesta psicológica o psicopatológica
  (capacidad cognoscitiva o capacidad de elegir)

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Test de naloxona o test de naline

• Confirmar diagnóstico de adicción a heroína
• 0.8 mg de naloxona subcutáneos
• reacción consumo
• no reacción no consumo

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Consumo reciente de OH

• Sangre, aire espirado, orina, saliva, sudor
  (positividad 24 horas)
• Utilidad
• Consumo reciente
• Gravedad de intoxicación aguda (1-3 g/l
  sugestivos de intoxicación)
• Valorar tolerancia
• Controlar abstinencia

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Fases de la intoxicación alcohólica aguda
Embriaguez subclínica Embriaguez ligera ó
excitación Embriaguez grave Coma Zona letal
lt 0.5 g/l 0.5 - 1.2 g/l 1.2 - 3.0 g/l 3.0 - 5.0
g/l gt 5.0 g/l
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Curva de alcoholemia
Absorción
-
0.8
Distribución
-
0.6
Eliminación
-
0.4
-
0.2
l
l
l
l
l
l
Horas 1 2 3 4
5 6 7
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Alcoholemia Interés en Psiquiatría Legal

• Indica consumo reciente de OH (prueba más fiable)
• Grado de impregnación o intoxicación en el que se
  podía encontrar una persona, viva o muerta, en
  una circunstancia determinada
• conducción de vehículos
• autor o victima de algún delito...

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Factores que influyen en la curva de alcoholemia

• Edad
• Consumo crónico de OH
• Ayuno
• Sexo
• Tabaco
• Peso
• Interacciones con fármacos

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Factores que influyen en la curva de alcoholemia
(I)

• Edad
• A más edad más incremento de tejido adiposo
• menor volumen de distribución de alcohol
• incremento de alcoholemia

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Factores que influyen en la curva de alcoholemia
(II)

• Consumo crónico de alcohol
• Sujetos metabólicamente acostumbrados
• se facilita biotransformación
• decremento de alcoholemia
• Afectación funcional hepática
• disminución de metabolismo
• incremento de alcoholemia

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Factores que influyen en la curva de alcoholemia
(III)

• Ayuno
• Mayor absorción de OH en intestino
• Menor tiempo de actuación de ADH gástrica
• incremento de alcoholemia
• Sexo
• Mujeres
• escaso metabolismo gástrico mejor absorción
• mayor proporción relativa de tejido adiposo
• incremento de alcoholemia

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Factores que influyen en la curva de alcoholemia
(IV)

• Tabaco
• El consumo de cigarrillos facilita el metabolismo
  del OH
• decremento de la alcoholemia
• Peso
• Abundante tejido adiposo
• menor volumen de distribución de alcohol
• incremento de alcoholemia
• Delgados y de poca grasa
• volumen de distribución más amplio
• decremento de alcoholemia

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Factores que influyen en la curva de alcoholemia
(V)

• Interacciones con fármacos
• La alcoholemia es una constatación de la
  presencia de OH en sangre y no se ve alterada por
  el consumo simultáneo de otras sustancias
• Se puede modificar el efecto neurodepresor del OH
• facilitar conductas y comportamientos muy
  alterados

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Factores que influyen en la curva de alcoholemia
(VI)
Potencian efectos de OH Anestésicos Antihistamínic
os Barbitúricos Benzodiacepinas Meprobamato Opiáce
os Fenotiacinas Disulfiram
? alcoholemia Cimetidina (inhibe la ADH gástrica)
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Cálculo aproximado de la alcoholemia (I)

• Fórmula de Widmark

Co Ct ß t
Co Concentración de OH en sangre cuando ocurrió
el hecho Ct Alcoholemia en el momento de la
extracción t tiempo transcurrido (minutos) ß
coeficiente de etiloxidación Hombre
0.0025 Mujer 0.0026
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Cálculo aproximado de la alcoholemia (II)

• Limitaciones
• Momento de la metabolización es necesario que se
  encuentre en la fase descendente de la
  alcoholemia totalmente absorbido el alcohol
• Tiempo transcurrido
• al menos 1 hora desde que se dejó de beber
• no más de 8-10 horas
• óptimo 3 horas

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Alcoholemia determinación en sangre (sujetos
vivos -I-)

• Instrumental
• jeringa de un solo uso
• Desinfección piel
• solucción acuosa de cloruro mercúrico - mercuro
  cromo
• agua con jabón
• agua destilada
• NUNCA alcohol, tintura de yodo, disolventes con
  fracciones volátiles

Instituto Nacional de Toxicología (BOE
23-XII-1996)
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Alcoholemia determinación en sangre (sujetos
vivos -II-)

• Cantidad de sangre a extraer
• 2 tubos de 5 ml (posibilidad de contra-análisis)
• Frasco para remitir muestra
• completamente lleno
• sin cámara de aire
• 50 mg de oxalato potásico (anticoagulante)
• 50 mg de fluoruro sódico (conservante)

Instituto Nacional de Toxicología (BOE
23-XII-1996)
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Alcoholemia determinación en sangre (sujetos
vivos -III-)

• Embalajes
• embalaje interior recipiente primario estanco
• embalaje secundario estanco (saco de plástico)
• embalaje exterior (nevera)
• Las muestras deberán ser trasladadas en
  condiciones de refrigeración o congelación, con
  hielo, hielo seco, o frigolines

Instituto Nacional de Toxicología (BOE
23-XII-1996)
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Alcoholemia determinación en sangre (sujetos
vivos -IV-)

• Documentación
• tipo de envío efectuado
• fecha de expedición
• procedimiento utilizado
• nombre del transportista
• breve descripción del paquete, etiquetado y
  precintado
• exponer la investigación que se interesa
• información adicional de datos clínicos,
  necrópsicos, procesales y otros complementarios
  de interés

Instituto Nacional de Toxicología (BOE
23-XII-1996)
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Alcoholemia determinación en sangre (cadáveres)

• Solicitar alcoholemia y determinación de otras
  drogas en
• conductores de vehículos muertos en accidentes de
  tráfico
• fallecidos por atropellos de vehículos de motor
• Utilizar sangre venosa o procedente de cavidades
  cardíacas (proceder como en sujetos vivos)

Instituto Nacional de Toxicología (BOE
23-XII-1996)
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Alcoholemia determinación en aire espirado (I)

• Ventajas
• técnica fácil, cómoda e inocua
• fiabilidad de actuales detectores
• es una prueba obligatoria (art. 21 del RD
  13/1992) (se evitan problemas derivados de la
  obtención de consentimiento -sangre, orina-)

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Alcoholemia determinación en aire espirado (II)

• Presencia de OH en aire alveolar espirado 15 min.
  tras la ingesta
• Relación fiable entre concentración de OH en
  sangre arterial y aire alveolar
• Equivalencia (en fase de eliminación)
• 0.25 mg/l en aire espirado 0.5 g/l en sangre

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Alcoholemia determinación en aire espirado (III)

• Variables que influyen en equivalencia
• fase de elimación 2 determinaciones separadas 30
  minutos la 2ª valor inferior a la primera
• concentración de CO2 en aire espirado de 190 mg
• temperatura del sujeto
• la difusibilidad de OH en aire alveolar ? en
  estados febriles
• la difusibilidad de OH en aire alveolar ? en
  hipotermia

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Alcoholemia determinación en aire espirado.
Etilómetros

• Regulación de requisitos (homologación) OM
  30-VII-1994 del Ministerio de Obras Públicas
  Transportes y Medio Ambiente (BOE nº 181)
• Recalibración cada 10-12 determinaciones
• Revisión al menos una vez al año
• Margen de error de determinaciones /- 5

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Determinación de consumos mantenidos utilidad

• Proporción de datos objetiva (evita distorsión
  consciente, inconsciente)
• Interés diagnóstico
• Interés en seguimiento y supervisión de
  abstinencia en programas de deshabituación
• NUNCA diagnósticos