ELTRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA DEPRESIN: La perspectiva de los profesionales

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ELTRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA DEPRESIÓNLa
perspectiva de los profesionales

• Ander Retolaza (Médico psiquiatra)
• Jefe de Unidad de Salud Mental (CSM
  Basauri-Galdakao)
• Unidad de Investigación de Atención Primaria de
  Bizkaia
• Osakidetza. Servicio Vasco de Salud
• Correo electrónico ANDER.RETOLAZA_at_osakidetza.net

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Equipo de trabajo y financiación

• .-Carlos Calderón. Médico de familia. Experto en
  metodología cualitativa. Centro de Salud de Altza
  (Osakidetza. Donostia)
• .-Amaia Bacigalupe. Socióloga. Experta en
  sociología de la salud. Unidad de Investigación
  AP de Bizkaia. Osakidetza
• .-Janire Payo. Diplomada en enfermería. Becaria
  Unidad de Investigación AP de Bizkaia. Osakidetza
• Proyecto becado por el Departamento de Sanidad
  del Gobierno Vasco
• Dotación económica 14.300 Euros
• Cronograma del estudio 2006-2007

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Hipótesis

• El marco de interacción de los médicos de
  familia y los psiquiatras es un elemento crucial
  en la gestión de los problemas de salud mental
  más frecuentes y comunes. Esta interacción tiene
  un carácter dinámico y procesual
• Las pautas actuales de gestión de los problemas
  comunes de salud mental son excesivamente
  fragmentadas. Esto repercute en la consecución de
  buenos resultados en su tratamiento
• En dicha fragmentación intervienen actitudes y
  valores de los profesionales (y pacientes) que
  hay que conocer para saber de dónde partimos y
  cómo orientar las áreas de mejora

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Objetivos 1

• 1. Conocer las percepciones de los/as médicos/as
  de familia y psiquiatras sobre el proceso de
  atención a los/as pacientes con trastornos
  depresivos
• 2. Conocer sus percepciones acerca de las
  circunstancias médicas, familiares o sociales que
  creen que están relacionadas con estos trastornos
  

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Objetivos 2

• 3. Conocer cómo los/as profesionales perciben su
  capacidad para detectar y manejar a estos/as
  pacientes
• 4. Conocer su opinión sobre la estructura
  asistencial y su adecuación para afrontar los
  trastornos depresivos
• 5. Conocer sus propuestas de mejora

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Participantes

• 29 médicos/as de Atención Primaria del Área
  Sanitaria de Bizkaia, pertenecientes a Centros
  de Salud de niveles socioeconómicos diferentes
• 15 psiquiatras de referencia de los médicos/as
  de Atención Primaria antes seleccionados/as

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Metodología

• BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA DE LITERATURA RELEVANTE
  EN MEDLINE
• ESTUDIO CUALITATIVO MEDIANTE GRUPOS DE DISCUSIÓN

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Método Búsqueda bibliográfica
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Método Grupos de discusión 1

• 4 grupos de médicos/as de AP
• 2 Centros de nivel SE alto/medio-alto
• 2 Centros de nivel SE bajo/medio-bajo
• 2 grupos de psiquiatras
• 1 Centro de nivel SE alto/medio-alto
• 1 Centro de nivel SE bajo/medio-bajo
• Correspondientes con los C. S. de los/as
  médicos/as de AP

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Método Grupos de discusión 2

• Grupos de entre 6 y 9 personas
• Dinamizados por un/a moderador/a y presencia de
  un/a observador/a
• A partir de un guión semiestructurado que
  permite orientar la discusión pero a la vez
  favorece las narraciones libres y la
  espontaneidad
• Grabación de las entrevistas

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Método Análisis

• Transcripción de los grupos de discusión
• Método Análisis sociológico del discurso con la
  ayuda del programa informático MaXqda
• El análisis se realizó progresivamente hasta
  llegar al punto de saturación
• Validación de las interpretaciones resultantes
  mediante triangulación entre los investigadores y
  feed back de los propios participantes

12
(No Transcript)
13
RESULTADOS

• 1.-Perspectiva de los médicos de familia
• 2.-Perspectiva de los psiquiatras
• 3.-Perspectivas compartidas

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1.-Perspectiva de los médicos de familia

• .-Marco de relaciones
• .-Pacientes, contexto, demanda y tiempo
• .-Delimitación borrosa del diagnóstico
  depresión
• .-Actitudes
• .-Conocimientos y recursos
• .-El nivel de Salud Mental como referente

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Fragmentos

• ... con 40 esperando fuera, con uno que precisa
  un ratito para escucharle que no lo tengo, y que
  tengo que darle una solución porque viene con
  unas expectativas. Porque además, sobre todo si
  me conoce, tiene unas expectativas importantes.
  (M1- AP4)
• ...algunas veces me quedo con la duda de sí
  realmente es un depresivo, no? (H3-AP2)
• ...y sí me crea la duda de si no estamos
  medicando quizás demasiado por falta de tiempo,
  
• (M4-AP2)
• Si es un paciente conocido, es que,
  personalmente te das tú cuenta, por lo que te va
  relatando y demás, y si tiene un poco de
  confianza, pues es relativamente fácil. Si es un
  paciente que no ha ido nunca al Centro de Salud,
  a veces es más complicado (H2-AP4)
• ...la actitud que tomas ante un problema que
  sabes que no va a ser resuelto en consulta de
  diagnóstico, tratamiento y se acabó, si no que
  vas a tener que citarle y seguir hablando del
  problema (H1-AP1)

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Fragmentos

• El que asumo, pues sí, le tratas y como hacemos
  todos, no? Pues a los 15 días o tres semanas le
  vuelvo a ver y luego pues si le llevo un
  seguimiento igual mensual, no? (M4-AP3)
• Yo no veo muchos pacientes que te vengan
  diciendo vengo porque estoy triste y deprimido.
  La verdad es que es bastante infrecuente.
  Normalmente, suelen consultar pues por molestias
  somáticas, eh?, y y siempre hay un trasfondo,
  una asociación con la ansiedad, no? (H2-AP1)
• Yo respecto a las escalas también las uso, lo
  que pasa es que he llegado a la conclusión que yo
  me arreglo mejor con mis preguntas que con las
  escalas (M1-AP1)
• A mí en esto me faltan certezasAsí como otras
  áreas tienes más certezas y sabes hasta donde
  puedes llegar y cuando te metes dentro estas más
  seguro, yo aquí estoy menos seguro. (H2-AP2)

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Médicos de Familia y El paciente con depresión
Contexto, demanda y tiempo

• La vinculación con el paciente
• Conocimiento mutuo y continuado
• Falta de tiempo
• Volver a citar en consultas de seguimiento
• Acompañar e implicarse
• Diagnóstico borroso
• Es esto una depresión?

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Médicos de Familia / El paciente con depresión
Actitudes

• En comparación con otras patologías
• Tiempos y actitudes particulares
• Dificultades de diagnóstico y manejo
• Incertidumbre
• Manejo
• Demasiada medicación?
• Una psicoterapia?

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Fragmentos

• Yo creo que hemos recibido bastante formación,
  no?. A nivel de la residencia, todos nosotros
  hemos estado metidos en cursos y hemos intentado
  leer y.yo creo queformación tenemos....(H3-AP2)
  
• Yo, a mí si me parece que tengo una carencia de
  formación en lo no farmacológico. O sea en el
  acercamiento hacía la depresión no con fármacos.
  (H1-AP3)
• Y en el tema de la psicoterapia yo la verdad es
  que ahí sí que tengo un déficit claro, que muchas
  veces echo en falta. Tampoco tendría tiempo para
  hacer nada, probablemente. (M4-AP2)

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Médicos de Familia / El paciente con depresión
Conocimientos, recursos y habilidades

• Referencias controvertidas sobre formación
• Medios de diagnóstico conocidos, pero dudas sobre
  su utilidad en la práctica diaria, escasa
  utilización de escalas
• Medios de tratamiento conocidos, especialmente
  fármacos
• Mayor déficit en psicoterapia

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Fragmentos

• Si es una depresión severa y..yo puedo poner un
  tratamientoAhora, si veo que no responde, me
  parece una cosa seria, según le estoy poniendo el
  tratamiento estoy derivando. (M2-AP4)
• En cuanto aparece la ILT, yo inmediatamente
  chequeo un poquito, pero con dos o tres preguntas
  voy a mandar a los servicios de Salud Mental de
  Osakidetza para que determine y me acompañe,
  porque enseguida va a llegar el tema. (H1-AP1)
• Derivo si me lo pide el paciente explícitamente
  yo quiero que me vea el psiquiatra. Pero bueno,
  bien, vamos a hablar pero al final acabas
  mandándole, no? No confía en ti. (H-AP1).
• Derivar más o derivar menos, pues como en todas
  las patologías. Si te ves más o menos capacitado
  para atenderlo A mí el tema me gusta. Yo digamos
  que no derivo. Derivo muy poquito. (H-AP1)

22
Fragmentos

• ...mando menos cuando conozco o me reúno con el
  psiquiatra, tengo reunionesme parece que derivo
  menos que antes. Esa es la impresión que
  tengo...pero si no le conozco, pues eh (H2-AP3)
• Yoencontraría que necesitaríamos más recursos
  de, de psicoterapia... (M2-AP2)

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Médicos de Familia / El paciente con
depresiónEl nivel de Salud Mental como referente

• Derivación al nivel de Salud Mental
• Severidad clínica, riesgo suicida
• Solicitud explícita del paciente
• Falta de respuesta al tratamiento, vivencias de
  fracaso
• Áreas problema baja laboral, indicación de
  psicoterapia, falta de oferta de la misma
• Asumir al paciente
• Cercanía y continuidad de tratamiento
• Buen contacto y supervisión con salud mental

24
Fragmentos

• ..no me parece de recibo que a nosotros en
  primaria estemos todo el día con que no hay lista
  de espera y en un día puedes ver 40 y otro 25 y
  en los otros servicios no es así (H1- AP1)
• El típico paciente que derivas, pues que tu le
  has llevado, tú ya has hecho lo que has podido,
  eh?, le mandas con el P10, con todas las pautas
  que tú yavamos porque intentamos derivar poco,
  eh?, pero la verdad es que luego tenemos muy
  poca, escasa respuesta. (M1-AP2)

25
Fragmentos

• Ahora con la persona que está, cuando le da el
  alta tenemos un informe. Y lo demás te llevaban
  una tarjetita con la medicación, que pone solo lo
  que esta tomando. Ni aclara dosis, ni las
  pastillas que son, no?. Pero ahora sí tiene un
  informe de alta por lo menos (M4-MF2)
• A mi uno me informa verbal, hay otro que da por
  escrito y luego los otros salvo que pidas no te
  mandan informe. (M1-AP3)
• muchas veces nosotros tampoco sabemos que
  medicaciones toman porque se la hacen ellos, que
  a mi sí me parece útil. porque ya sabes, no?,
  hacer o unos o los otrospero no duplicar, no?
  (M4-AP3)
• ...a veces cuando le dan de alta tenemos informe
  y a veces no. Normalmente nunca tenemos informe
  intermedio. (2.28.)

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Médicos de Familia / El paciente con
depresiónEl nivel de Salud Mental como referente

• Psiquiatra como otro especialista
• Percepción problemática de las demoras
• Falta de información sobre los pacientes
  derivados
• Quién hace las recetas?

27
Fragmentos

• Yo no conozco a mi psiquiatra de, de referencia.
  Yo llevo en el cupo de una forma bastante estable
  en los últimos 15-16 años y yo no sé si ha sido
• M Es un problema de distancia porque tienes los
  mismos que yo y yo tomo café con ellos
• H Tú tomas café con ellos..pero tú estas al lado
• M Es un problema de distancia. (1.22.)
• Yo, en mi caso desde luego, bueno funcionamos
  fenomenal. El Psiquiatra es estupendisimo el
  problema es número, cantidad de personal a
  atender, entonces, yo creo que no se puede poner
  un solo titular para atender a (un área tan
  grande)es una cuestión de número. La calidad
  impecable, vamos. (2.21)

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Médicos de Familia / El paciente con
depresiónEl nivel de Salud Mental como referente

• Notable variabilidad intercentros
• La ubicación física es importante en la
  coordinación
• Desconocimiento de la organización, recursos y
  condiciones de trabajo de los CSMs
• Incomunicación con psiquiatras de referencia

29
Médicos de familiaInterrelación dinámica de
factores
Pacientes, contexto, demanda y tiempo
Vinculación con paciente, poblaciones
vulnerables, gran demanda, falta de tiempo
Delimitación borrosa del diagnóstico
depresión Uso instrumentos escaso,
medicalización, poca tolerancia adversidad
Conocimientos y recursos Fármacos, psicoterapia,
salud mental como referente
Actitudes Qué nos corresponde hacer?
30
(No Transcript)
31
2.-Perspectiva de los psiquiatras

• .-Marco de relaciones
• .-Delimitación y dimensiones de la depresión
• .-Vivencias y actitudes
• .-Recursos y dinámicas
• .-Respuestas terapéuticas
• .-La Atención Primaria como referente

32
Fragmentos

• Te ves trabajando con cantidad de cosas que
  tienen muy poco que ver con la psiquiatría que
  veíamos antes. Ves una depresión y te llevas un
  alegrónporque normalmente sabes mas o menos lo
  que tienes que hacer... (H2GSM1)
• El lenguaje que utilizamos a veces tampoco es
  claro en cuanto al diagnóstico, sino que a lo
  mejor en el mismo centro la misma historia está
  diagnosticada de trastorno depresivo mayor,
  trastorno adaptativo, depresión mayor, trastorno
  depresivo recurrente. Y al final, si nosotros
  mismos ni siquiera nos ponemos de acuerdo, pues
  que yo creo que eso genera también
  controversias(M3GSM1)
• Vemos más cosas que son sufrimiento en general o
  problemas sociales o moobing o problemas
  laborales o no sé que. Luego habría una parte de
  las tradicionales depresiones reactivas, que
  serían depresiones simplemente y luego
  depresiones de verdad o endógenas o internas o
  regidas por la personalidad o como, o como
  enfermedad, pues que no son tantas igual
  (H3GSM2)

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Médicos psiquiatras / El paciente con depresión
Delimitación y dimensiones de la depresión

• La depresión como motivo de consulta derivado
• Valoración del caso
• Valoración de la derivación y del derivante
• Diagnóstico de difícil delimitación
• Escaso uso instrumentos diagnósticos
• Fluctuaciones y variabilidad diagnóstica
• La depresión como cajón de sastre
• Depresiones de verdad y trastornos adaptativos
• Problemas sociales-sufrimiento
• Tolerancia limitada ante lo adverso

34
Fragmentos

• ...te encuentras en una consulta con un papel de
  médico de cabecera que pone depresión. Puede ser
  desde un trastorno de la personalidad, a un
  problema social, a a un psicótico. Quiero decir
  que no sé, que a mí me parece que en el análisis
  de la demanda de lo que viene al centro, yo creo
  que la depresión es un cajón de sastre ...
  (M2-MPs1)
• Hombre si te mandan cuadros depresivos o
  trastornos de pánico o cosas así, en general,
  van bastante bien. Hombre claro, si te mandan a
  veces unas historias familiares que no hay por
  donde cogerlas(H2GSM1)
• Nosotros decimos oiga, que yo sé un poquito de
  todo pero a lo mejor trastornos de alimentación
  no los puedo llevar Es que habrá que
  especializarse también porque somos psiquiatras
  generales. (M2GSM1)
• .-H2 Nosotros creo que en general hacemos como
  psiquiatría de cabecera, eh?
• .-M3 Sí
• .-H3 Bueno
• .-M1 En primera línea(GSM2)

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Médicos psiquiatras / El paciente con
depresiónVivencias y actitudes

• Autopercepciones de los psiquiatras
• Diferente del resto de especialidades
  (psiquiatras de cabecera)
• Disfuncionalidad
• Respecto de lo que se debería hacer
• Variabilidad de respuestas terapéuticas
• Insuficente utilización de psicoterapia
• Actitudes heterogéneas
• Defensivas y/o de implicación

36
Fragmentos

• Claro, entonces, ellos te mandan urgente y
  cuando les dices oye que me obligas a verlo en
  24 horas, te dicen bueno, es urgente pero no
  tan urgente, es para que no me lo veas dentro de
  un mes ... A mí me parece que ahí no se, no se
  les ha informado(H3-MPs1)
• .-Moderador Cual es el tratamiento que más
  utilizáis?. Utilizáis más la psicoterapia, la
  farmacoterapia, depende del caso?
• .-M1 Sin duda alguna la farmacoterapia. Por lo
  menos en los centros que yo conozco, sobre todo
  porquelo que puedes hacer, en el espacio de
  tiempo que tienes, que puedes dedicar a cada
  paciente. (GSM2)
• Ponemos y ponemos antidepresivos. Cuando son
  depresiones de verdad, normalmentesí que hay
  respuesta. En todos estos casos los pones y no
  hay respuesta Por qué?, porque posiblemente no
  son depresiones de verdad..(H3GSM2)

37
Médicos psiquiatras / El paciente con depresión
Llegada y respuestas terapéuticas

• La derivación
• Ordinario, urgente, preferente
• La información de los médicos de familia
• Respuestas terapéuticas
• Falta de tiempo
• Farmacoterapia vs Psicoterapia
• Damos la respuesta adecuada?
• Faltan psicólogos, pero debieran hacer un trabajo
  más específico

38
Fragmentos

• Y a lo que iba que a lo mejor estamos dando
  una respuesta que no es la que necesita, no?.
  Necesita otro tipo de intervenciones más en la
  línea de la psicoterapia o de la intervención
  social oese tipo de intervenciones podría
  llevarnos a otros resultados.(H1GSM2)
• Yo creo que son dos cosas las que se unen en
  esto de la depresión. Una es si la falta de
  psicólogos, que es verdad, yo creo que en la red
  está escasa (M2GSM1)
• En mi Centro haría falta un psicólogo más pero
  cambiando un poco la estructura de
  funcionamiento. Si vamos a hacer lo mismo, va a
  suponer duplicar, pues igual no. Igual nos daría
  igual.

39
Fragmentos

• .-Moderadora En qué momento volvéis a devolver
  el paciente al médico de familia?
• .-M2 Yo cada vez más rápido (ríe).
• -H1 Yo también (GSM1)
• No creo que tengan muchas quejas en ese sentido
  ... Y en cuanto a que asumas la atención del
  paciente., creo que asumes al paciente te quedas
  con el paciente..(H3GSM2)
• .-Moderadora ...Cuando devolvéis un paciente al
  médico de familia.Lo enviáis con un informe, con
  unas pautas de tratamiento.?
• asienten varios
• .-H2 Yo normalmente en el P10 que él me ha
  enviado, en la parte de abajo le contesto un
  poco. Le pongo pues mira, siento que está en este
  momento estabilizado, considero que debe seguir
  tomando este tratamiento tanto tiempo y bueno y
  que ya no es necesario que acuda aquí. (GSM1)

40
Médicos psiquiatras / El paciente con
depresiónRecursos y dinámicas

• El alta y la re-derivación. Variaciones
• Envío rápido (modelo interconsulta)
• Quedarse con los pacientes, asumirlos
• Sistemas de información
• Informes
• Volantes
• Insuficiente utilización del teléfono

41
Fragmentos

• Yo creo que en cuanto saben un poquito de cosas
  de psiquiatría, detectan mejor muchas
  cosas,también, al mismo tiempo, creo que están
  mejor enviadas las cosas. Mi sensación es esa
  (H2GSM1)
• .-M2 Entonces, yo creo que a veces además,
  viene poco trabajados, no?Y eso pues,
  dificulta las cosas.
• .-M3 Que suele pasar, no? que los médicos de
  cabecera que están mas sensibilizados que
  acompañan y que tratan, son los que más se
  preocupan(GSM1)

42
Fragmentos

• Yo lo que no sé ya es si por la forma como
  tienen organizado el trabajo ahí si que tengo
  una dudasi están en situación... de empezar un
  tratamiento con un depresivo y poder hacerle el
  seguimiento...Eso ya no lo sé(H2-MPsi2)
• Y luego hay médicos y médicosveo el volante y
  sé quién lo mandaPero que es tan personal, tan
  dependiendo del médico que hay médicos que a mí
  me da la sensación que se cargan con más casos
  casi de lo que deberían. (H1GSM1)
• Pero yo creo que, por lo menos, los que derivan a
  nuestro centro han tendido a ser bastante
  sensatos Nunca faltan excepciones y yo sí veo
  que tienen mucha sobrecarga. (H4GSM1)
• Luego, la época de los sustitutos de los médicos
  de cabecera también se nota mucho, las
  vacaciones, eh?Gente que no conoce al paciente
  y entonces te lo manda pues porque va agobiado,
  no? (M2GSM1)

43
Médicos psiquiatras / El paciente con depresión
La Atención Primaria como referente

• Percepción de sobrecarga en los médicos de
  familia
• Desconocimiento de su organización y contenidos
  de trabajo
• Variabilidad percibida entre profesionales
• Los problemas de estructura
• Bajas, sustituciones, vacaciones

44
Fragmentos

• La coordinación con Atención Primaria yo creo
  que sigue siendo muy difícil, muy difícil
  (M2GSM1)
• Nosotros estamos incluidos en lo que es el
  ambulatorio y conocemos a todos los médicos.
  Solemos hacer una reunión al mes para hablar de
  criterios y demás. Y vemos que normalmente nos
  envían mucha menos gente. (H2GSM1)
• llevamos como ocho años o así que yo no me he
  reunido nunca con ellos Comunicación? Pues a
  través del documento de interconsulta. Por
  escrito.Muy poco..el teléfono, que bueno que yo
  creo que es un instrumento que sería bastante
  agilizador. Pero no, no hemos conseguido
  eso....(MGSM2)

45
Médicos psiquiatras / El paciente con
depresiónLa Atención Primaria como referente

• Variabilidad
• Experiencias de coordinación muy distintas
• Continuidad/sustituciones
• Visiones del buen médico de familia
• La buena asistencia
• La contención
• Cercanos, pero desconocidos

46
PsiquiatrasInterrelación dinámica de factores
Delimitación y dimensiones de la depresión
Cajón de sastre, problemas sociales, casos
derivados
Vivencias y actitudes Sobrecarga,
disfuncionalidad, actitudes defensivas vs de
implicación
Recursos y dinámicas Variabilidad. Atención
Primaria como referente
Respuestas terapéuticas Fármacos, psicoterapia,
trabajo en equipo
47
(No Transcript)
48
3.-Perspectivas compartidas

• .-Menor tolerancia social a la adversidad
• .-Medicalización del malestar
• .-Mayor demanda social de ayuda profesional
• .-Recursos y tiempo limitados
• .-Políticas sanitarias oportunistas
• .-Dificultades de coordinación SM-AP
• .-Adaptación realista y resignación en los
  profesionales

49
Fragmentos

• Cada vez veo más cosas de estrés del trabajo,
  de problemas con el jefe y de yo que sé, de mil
  historias, que dices, qué hago yo aquí?
  (H3GSM2)
• Desde luego sí tengo un cierto hartazgo porque
  una depresión...de verdad, estás cómodo, si sabes
  lo que tienes que hacer como psiquiatra. A veces
  con esas depresiones tienes que hacer de
  asistente social, de consejero, de paño de
  lágrima. (H4GSM1)
• ...trabajo en un centro de salud, quizás
  probablemente la zona más deprimida allí hay
  mucha inmigración Yo tengo una, una prevalencia
  de consultantes diaria pues de casi un tercio Un
  tercio de los pacientes que yo veo de forma
  habitual sonInmigrantes. (MF1)
• ...me consultan por 25 cosas a la vez
  Y...pierdo los papeles. Porque, porque no sé
  dónde quieren llegar a para muchas veces, no? Y
  bueno, en el fondo, pues la verdad es que, pues
  están mal Pero no sé hasta qué punto puedo yo
  abordar en un solo día y en 5 minutos que se
  supone que me da la casa, abordar todo esoQue no
  sé, además, lo que quieren (M3- MF3)

50
Fragmentos

• Pero yo creo que es, yo que sé, pura
  insatisfacción como que no tienes que tener
  ningún problema ni ninguna contrariedad...Y pasa
  con el trabajo, pasa con la pareja... mucha gente
  pone la etiqueta de depresión en un paciente, va
  al médico yson al fin insatisfacciones.(H2GSM2)
• ...hay un exceso de medicalización. Yo creo que
  en la vida cotidiana, no?. Entonces, pues bueno,
  lo que hemos dicho aquí que muchas veces se
  confunde la tristeza con la depresión. (H1-MF3)
• ...estamos cumpliendo una función, el tema
  sanitario en general, igual psiquiatría en
  particular...una especie de solucionar, de dar
  algún tipo de solución o de salida a problemas
  que son de otro tipo sociales, laborales,
  sindicales, yo que sé, no?. Antes se resolvían
  por otros cauces, no?. (H-MPsi2)
• .. el nivel de tolerancia a cualquier cosa que
  te sale mal, o que quisieras llevar este ritmo y
  no puedes, es muy bajo. (MF2)

51
Depresión y otras cosas

• Vinculados a depresión aparecen
• Problemática laboral, bajo nivel socioeconómico
• Grupos sociales vulnerables. Inmigración
• Menor tolerancia social a la adversidad
• Medicalización del malestar como fenómeno
  creciente

52
Fragmentos

• Porque la empresa lo que quiere de nosotros es
  que veamos muchos pacientes, que les
  diagnostiquemos y que les demos el alta.Nosotros
  tenemos un funcionamiento, justamente que es el
  contrario. El detenernos con los pacientes, el
  estar tiempo con ellos. (H1GSM2)
• Y tengo la sensación a veces de eso, de que
  también todo tiene que llegar a nuestra consulta,
  todos los malestares de cualquier tipo tienen que
  tener una solución, y hay veces que no, no todos
  los problemas se solventan, no? (H2-MF2)

53
Fragmentos

• Osakidetza es gratis Osakidetza ofrece. Ahora
  no ofrece porque hay mucha demanda... Lo que no
  se puede hacer. La política no puede hombre!,
  ahora quiero este voto y ahora, eh, ofrezco a la
  población, eh, este plan de salud. No (M1-AP3)
• Porque la oferta que hace la santa casa
  tenemos de todo a su disposición, caballero.
  Venga usted y sírvase(H3-MPsi1)
• Y como profesionales tendríamos mucho que decir
  de muchos temas...pero normalmente las cosas se
  hacen a golpe de periódico(H3GSM2)

54
Fragmentos

• Y yo si que echo en falta aquellas
  reuniones...que en nuestro centro ocurría así
  cada mesy de hecho hace 8 o 10 años yo lo
  hablaba con el psiquiatra allí Sin embargo, eso
  se ha perdido... (M-AP1)
• En su día (organizábamos reuniones), pero
  aquello se murió de de muerte dulce porque era
  muy difícil ponernos todos de acuerdo en el día,
  en la hora (H4-MPsi1)
• Se hacen, en general, pocas reuniones. Nosotros
  hasta hace un año y pico creo que no habían
  abandonado las reuniones y ahora se han retomado
  otra vez. Pero que es una reunión que dura una
  hora y que se hace cada dos meses,
  entonces(H5-MPsi1)
• ...no lo sé, no lo sé. Yo voy a seguir
  viéndoles, me cabrearé, me retrasaré en mi
  consulta. Porque no veo que tengo otras
  posibilidades (MF3)

55
La situación en la actualidad

• Mayor demanda social de ayuda profesional
• Recursos y tiempo limitados
• Políticas sanitarias
• Oferta no se corresponde con la realidad
• Experiencias de coordinación SM-AP
• Necesarias pero escasas
• Más en el pasado, excepcionales en la actualidad
• Adaptación realista y resignación en los
  profesionales

56
(No Transcript)
57
Discusión y conclusiones

• .-Compartir enfoques, compartir pacientes
• .-Compartir y colaborar en los Servicios de Salud

58
Discusión y conclusiones1.-Compartir enfoques,
compartir pacientes

• No existe correspondencia entre la depresión
  esperada (su expresión clínica conocida) y sus
  manifestaciones reales en los pacientes atendidos
• Lo anterior genera incomodidad y dificultades en
  los profesionales
• En el caso de los pacientes las consecuencias
  negativas pueden venir derivadas del exceso de
  medicalización o, por el contrario, del defecto
  de asistencia
• Esta última circunstancia podría resultar
  especialmente adversa para aquellos sectores de
  población en los que el efecto de lo social es
  más patente
• Aproximar la clínica esperada a sus
  manifestaciones reales resulta crucial para
  mejorar el diagnóstico y la adecuación terapéutica

59
Discusión y conclusiones1.-Compartir enfoques,
compartir pacientes

• Asumir la singularidad del paciente con síntomas
  depresivos y las peculiaridades de los contextos
  reales donde es atendido, representa la condición
  de partida para poder elaborar y compartir
  criterios, pautas, e incluso dudas
• Se deberían integrar flexibilidad y rigor
  científico, posibilitando de manera efectiva una
  mejora en la calidad de la atención a la
  depresión como problema de salud

60
Discusión y conclusiones2.-Compartir y
colaborar en los Servicios de Salud

• Sin organizaciones que promuevan la colaboración
  entre la AP y SM ésta es difícilmente posible
• En nuestra organización sanitaria es la AP el
  nivel asistencial donde deben de ser tratados, de
  forma integral, la mayor parte de los problemas
  de salud, incluída la depresión
• La inadecuada interrelación entre médico de
  familia y psiquiatra acarrea efectos
  perjudiciales para el paciente
• Sin embargo las características organizativas del
  sistema brindan una oportunidad de colaboración
  de la que otros sistemas carecen y que debe ser
  aprovechada

61
Discusión y conclusiones2.-Compartir y
colaborar en los Servicios de Salud

• Trabajar sólo de cara a la lista de espera, sin
  valorar suficientemente la calidad de dicho
  trabajo y sin asumir las limitaciones que ello
  produce, contribuye al desarrollo de actitudes
  defensivas en detrimento de los enfoques
  orientados al paciente
• El desconocimiento mutuo que los profesionales
  muestran respecto a condiciones de trabajo y
  recursos contribuye a aumentar el riesgo de
  descargar en otros la responsabilidad de los
  problemas presentes
• Conviene contemplar la mejora de la coordinación
  entre AP y SM desde planteamientos integradores
  de gestión que también favorezcan la mejora de
  las condiciones de trabajo

62
Este trabajo ha sido realizado con la
colaboración de muchas personas sin cuyo esfuerzo
no hubiera sido posible. Dado que hay un
compromiso de confidencialidad con los
participantes en los grupos no se cita aquí a
ninguno de ellos

• GRACIAS
• A los psiquiatras y médicos de familia
  participantes
• A la Unidad de Investigación de Atención Primaria
  de Bizkaia
• Al Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco