la primera convulsin '''''cuando tratar

1
Varón de 5 años de edad, durante la siesta
sienten ruidos raros y al entrar a la
habitación observan movimientos clónicos en
brazo izquierdo que pronto generalizan. Durante
el traslado al hospital los movimientos ceden,
por lo que llega ya finalizada la crisis Le hacen
una dosis de carga de hidantoína. A las dos horas
estaba lúcido y ubicado y con exámen neurológico
normal. Hacen un laboratorio de rutina y una
tomografia computada, ambos normales. No tiene
antecedentes perinatales de importancia, su
historia madurativa es normal y no tiene
antecedentes familiares de epilepsia. Le dan el
alta con hidantoína por via oral, continuando con
ella hasta su control ambulatorio por neurología

2
la primera convulsión .....cuando tratar ?

• stella maris ferraro
• 2003

3

• estrategia de búsqueda de evidencia
• ovid medline
• current contents
• cochrane database systematic reviews
• 358 art p/evaluación
• 948 art p/tratamiento

4

• subcomité de la academia americana de neurología
  y de la academia americana de pediatría
  desarrollando parámetros y estrategias para el
  manejo de pacientes basados en el análisis de la
  evidencia, analizando especificamente riesgos y
  beneficios

5
practice parameter evaluaating a first
nonfebrile seizure in children
neurology 2000 practice
parameter treatment of the child with a first
unprovoked seizure
neurology 2003
6
una convulsión es un síntoma de un
trastorno funcional ? de una
condición lesional ?
7
...fue una convulsión ? ... cual es la
causa ? ....cuando tratar a ese chico?
8
convulsión febril ? afebril
? espasmo de sollozo ?
síncope ?
pseudocrisis ? otros
trastornos
paroxísticos ?
9
primera convulsión afebril ...cual es la
causa de la crisis ?
10
primera convulsión

• Después de la estabilización del paciente
• interrogatorio minucioso
• exámen clínico-neurológico completo
• Electroencefalograma ?

11

• electroencefalograma
• diagnóstico del evento
• identificación del sindrome
• decisión del tratamiento
• predicción del pronóstico
• solicitud de imágenes
• C I (10)

12
electroencefalograma de vigilia y sueño
con hiperventilación y
fotoestimulación adecuadas
13
primera convulsión

• Después de la estabilización del paciente
• interrogatorio minucioso
• exámen neurológico completo
• electroencefalograma
• laboratorio ?

14
estudios de laboratorio no contribuyen al
diagnóstico C I y II
15
estudios de laboratorio ante situaciones
individuales que incluyan signos clínicos
sugerentes como vómitos, deshidratación,
exposición a drogas o dificultad para recuperar
el estado de alerta basal
16
primera convulsión

• Después de la estabilización del paciente
• interrogatorio minucioso
• exámen neurológico completo
• electroencefalograma
• laboratorio
• punción lumbar ?

17
punción lumbar en niños menores de 6 meses
o cuando se sospeche meningitis o
encefalitis
C III
18
primera convulsión

• Después de la estabilización del paciente
• interrogatorio minucioso
• exámen neurológico completo
• electroencefalograma
• laboratorio
• punción lumbar
• imagen - TC ? - RMN ? cuando?

19
neuroimagenes ?
Varios estudios C I y II refieren anormalidad
en las imágenes en alrededor del 30 de los
pacientes, sin consecuencias terapéuticas
20
neuroimagenes ?
Estudio prospectivo con 411 niños hicieron
imagen en 213 (52) - 56 RMN 2 tumores 2
cysticercosis 5 atrofia 42
(20) anormales 9 encefalomalacia 6
c/ TC normal 5 infartos isquémicos 12 trast.
migración 7 otros trast.
Odell, Shinnar - 1997
21
neuroimagenes ?

• Recomendaciones
• si se hace una imagen, se prefiere RMN
• urgente ante déficit focal post-ictal
• o falta de retorno a su estado habitual
  algunas horas después de la crisis
• no urgente ante crisis de comienzo focal, en
  nenes menores de 1 año, o ante actividad EEG que
  no signifique una epilepsia benigna de la
  infancia, focal o generalizada

22
factores de riesgo de recurrencia

• Lesión cerebral / injuria previa
• eeg paroxístico , epileptogénico
• ocurrencia durante el sueño / despertar
• antecedentes familiares de epilepsia
• antecedentes de varias CF previas

23

• Cuales son los factores que incrementan el riesgo
  de recurrencia?
• Etiología
• electroencefalograma
• ...... y en las idiopáticas la ocurrencia
  durante el sueño

24

• en niños con una primera convulsión idiopática,
  el RR es del 23 al 50
• si la convulsión es sintomática el RR es del 60
  al 80
• C III

25
Si la primera crisis ocurre durante el
sueño, el RR es del 50 , comparado con el 30
si ocurre durante la vigilia
C III
26
primera convulsión riesgo de recurrencia

• Con eeg normal 25
• c/eeg epileptogénico 48
• c/eeg epileptogénico etiología
  sintomática 80

27
First seizure trial group

• randomized clinical trial on the efficacy of
  antiepileptic drugs in reducing the risk of
  relapse after a first unprovoked tonic-clonic
  seizure
• neurology 199343478-483
• neurology 199749 991-998

28
en las epilepsias idiopáticas, el
tratamiento después de la primera crisis reduce
las recurrencias, pero no modifica el pronóstico
final de la enfermedad.

C I y II
29
... y los efectos adversos del
tratamiento?
30
cinco estudios C I lo reportan y la
Academia Americana de Pediatría en 1995, refiere
los efectos adversos en el area cognitiva y en la
conducta, en 15 a 20 de niños con altos
niveles séricos de fenobarbital, hidantoína,
primidona y/o carbamacepina
31
dos estudios C I y tres C II
reportan efectos adversos sistémicos (rash,
cefaleas, ataxia, etc.) en niños tratados con
hidantoína, carbamacepina y menos frecuentemente
con valproato
32

• recomendaciones basadas en nivel B de evidencia
• el tratamiento después de la 1era crisis reduce
  el RR
• el tratamiento con FAC no esta indicado para
  prevenir el desarrollo de epilepsia
• el tratamiento debe ser considerado si los
  beneficios de la disminución del RR, son mayores
  que los riesgos de los efectos adversos

33
primera convulsión riesgo de recurrencia

• Con eeg normal 25
• c/eeg epileptogénico 48
• c/eeg epileptogénico etiología
  sintomática 80

34
Factores psicosociales el chico que toma una
medicación crónica es percibido por su familia,
sus maestros, sus amigos y por el mismo como
padeciendo una enfermedad, .... por lo que es muy
importante informar, evaluar riesgo- beneficio,
compartir la decisión terapéutica y
permanentemente ACOMPAÑAR
35
Varón de 5 años de edad, durante la siesta
sienten ruidos raros y al entrar a la
habitación observan movimientos clónicos en
brazo izquierdo que pronto generalizan. Durante
el traslado al hospital los movimientos ceden,
por lo que llega ya finalizada la crisis Le hacen
una dosis de carga de hidantoína. A las dos horas
estaba lúcido y ubicado y con exámen neurológico
normal. Hacen un laboratorio de rutina y una
tomografia computada, ambos normales. No tiene
antecedentes perinatales de importancia, su
historia madurativa es normal y no tiene
antecedentes familiares de epilepsia. Le dan el
alta con hidantoína por via oral, continuando con
ella hasta su control ambulatorio por neurología

36
Gracias ... !!
37

• convulsiones febriles
• simples
• complejas
• status

38

• Convulsiones febriles simples
• en niños neurologicamente sanos
• entre los 6 meses y los 5 años
• con fiebre de mas de 38 grados
• sin evidencias de infección intracraneal
• convulsiones generalizadas
• de menos de 10 de duración
• no recurrentes en 24 horas
• sin anormalidades neurológicas postictales

39

• Convulsiones febriles complejas
• focales
• prolongadas
• recurrentes en 24 horas
• asociadas a anormalidad neurológica
  postictal(parálisis de Todd)
• Status febril
• CF de más de 30 de duración

40
Riesgo de epilepsia despues de CF nelson - 0.8
de niños sin CF simples 1976 - 1.5 de niños
con CF simples - 4 después de CF
complejas British - 1 después de CF
simples CHES 4 de CF
múltiples 1992 6 de CF
prolongadas 29 CF focales y
prolongadas
41

• Convulsiones febriles plus (CF)
• chicos con CF múltiples
• comienzo en el 1er año de vida
• CF atípicas después de los 5 años
• convulsiones generalizadas afebriles
• ausencias, crisis atónicas y/o mioclónicas
• las crisis ceden alrededor de la pubertad y
  tienen buen pronóstico

42
Los niveles de ferritina en plasma
fueron significativamente más bajos en niños con
CF simples que en el grupo control, sugiriendo un
posible rol a la deficiencia de hierro en las CF
simples. Daoud et al - Epilepsia 2002
43
es necesario tratar las ebi-R ? 79
niños - 43 tratados, 36 no En los tratados
se redujo significativamente el número de crisis
secundariamente generalizadas respecto del grupo
no tratado
44
es necesario tratar las ebi-R ? 43
tratados 36 no tratados después de 3
años 44 libres de crisis 11 10
c.sec.gener recurr. 55 51 c.parciales
recurr. 66 aunque luego de 5 a 14 años de
seguimiento todos estaban en remisión y sin
tratamiento Peters 2001 - C III

45

• Si analizamos la duración
• el status en la 1ra crisis no aumenta el RR
• de las recurrencias si el 1er episodio
• fue un status 21 recurren c/status
• si fue breve 1 recurre c/status
• Las crisis múltiples en 24 horas tiene igual RR
  que las crisis únicas

46

• Duración de las crisis - shinnar 2001- 407 niños
• en 50 menos de 5
• en 25 más de 20
• en 10 más de 30
• las crisis de comienzo parcial tienden a ser mas
  largas que las generalizadas
• la etiología y la edad en la primera crisis no
  tuvieron relación con la duración

47

• Duración...... cont. - Shinnar 2001
• Cuanto más dure(más de 10) es menos probable que
  ceda espontaneamente
• Datos epidemiológicos hablarían de dos
  poblaciones de nenes que desarrollarían, una
  crisis breves y otra crisis prolongadas
• la posibilidad que la crisis cese espontanea
  mente, decrece substancialmente después de los 5
  y llega a un mínimo a los 15
• pareciera razonable entonces iniciar el
  tratamiento después de 5 a 10 del comienzo de la
  crisis

48

• Factores de riesgo de recurrencia - RR
• El RR es de 30 a 40 pero depende de factores
  genéticos y ambientales
• menores de 15 meses al inicio
• epilepsia en familiares de 1er grado
• CF en familiares de 1er grado
• CF repetidas
• 1er episodio de CF compleja
• nenes sin f/R RR bajo - 10
• c/1 ó 2 f/R RR intermedio - 25 a 50
• c/3 o mas f/R RR alto - 50 a 70

49
un estudio C I randomizado de VPA vs
placebo muestra recurrencia del 4 en niños c/VPA
y del 56 en los que recibieron placebo y otro C
II de CBZ vs placebo 14 y 53 pero ambos con
bajo numero de pacientes


50
estudios de laboratorio en un estudio c/136 ptes
de reciente diagnóstico, no encontraron
alteraciones de laboratorio
C I estudio c/507 niños con estudios
de laboratorio no contributorios
C II
51
neuroimagenes ?
Estudio prospectivo con 300ptes, 59 niños
hicieron imagen en 277 (92) - 263 RMN 17
tumores 7 trast. migración 2 atrofia
38 (14) anormales 4 esclerosis
hipocampo 12 c/ TC normal 2
hidrocefalias 6 otros trast.
Anormales en 3 de niños
C I - King et al -
1998
52
el tratamiento de la primera convulsión
tonico-clónica no mejora el pronóstico de la
epilepsia, pero reduce el riesgo de recurrencia
de las crisis en un 50 Mussico 1997
(class III)
53
dos estudios C I y tres C II
reportan efectos adversos sistémicos (rash,
cefaleas, ataxia, etc.) en niños tratados con
hidantoína, carbamacepina y menos frecuentemente
con valproato