Mujer y VIH

1
Mujer y VIH
Carmen D. Zorrilla, MDCatedrática Obstetricia y
GinecologíaEscuela de Medicina UPR Centro
Estudios Materno Infantiles CEMI
2
El conferenciante revela que posee las siguientes
relaciones financieras con entidades comerciales

• Tibotec, ROCHE, Pfizer, BMS Research support
• Tibotec, Gilead, Pfizer Speakers forum

Esta conferencia ha sido revisada en detalle para
asegurar que no haya representación de conflictos
de interés en la presentación
3
El verdadero camino de la sabiduría se
caracteriza por tres cosas tiene que tener
amor, debe ser práctico y puede ser
seguido por cualquiera Paulo Coelho El
Peregrino
4
Factores biológicos que contribuyen a las
diferencias por género
Hader SL, et al. JAMA. 2001 DHHS Guidelines
Garcia PM, et al. ClinicalUpdate. 2000 Anderson
GD et al. J Gend Specif Med. 2002 Mirochnick M.
Ann NY Acad Sci. 2000 Mildvan D, et al. JAIDS.
2002.
5
Factores sociales que contribuyen a las
diferencias por género
6
Consideraciones para un embarazo

• El cuidado pre-concepción es importante para las
  mujeres que viven con el VIH, sobre todo si están
  tomando medicamentos antivirales
• Las opciones de terapia (HAART) son diferentes si
  se considera un embarazo
• Para toda paciente en cuidado de salud, un
  embarazo es una posibilidad real
• Todo profesional de salud debe asegurarse de
  evaluar para posibles embarazos

7
Modos de transmisión

• El VIH se puede transmitir de madre a infante
  durante el embarazo, el parto o la lactancia.
• La mayor proporción de transmisión ocurre durante
  el parto (90-95)
• La lactancia aumenta el riesgo de transmisión en
  un 16 y este riesgo se acumula con el tiempo
• Es importante por lo tanto que toda mujer que va
  a lactar (en nuestro país) tenga una prueba
  reciente de anticuerpos para el VIH

8
Incidencia de SIDA Perinatal Estados Unidos,
1985-2000
81
PACTG 076
reducción
500
USPHS ZDV
recs
400
300
No. de Casos
200
100
0
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
Semestres de diagnóstico
(Hasta Diciembre 2000)
9
(No Transcript)
10
Efecto de la Cesárea en la Transmisión(Estudio
de casos PACTG 367) Shapiro D, et al.

• Transmisión comparada entre Cesárea vs todas las
  vías de parto (n3,081)
• HIV-1 RNA lt or gt 1000 copias/mL
• monoterapia vs terapia de combinación
• No hubo diferencia entre las vías de parto en
  mujeres con lt 1000 copias/mL HIV-1 RNA en HAART

11
Herpes Genital (HSV) y la transmisión perinatal
del VIHChen K., Segu M., Lunmey L.H., Kuhn L.,
Carter R., Bulterys M. and Abrahams E. (Obstet
Gynecol 20051061342-8)

• Análisis retrospectivo de 402 embarazos desde
  1994-1999 en NY
• Se consideró herpes por auto-reporte o
  diagnostico clínico
• La transmisión de VIH fue de 11.4
• La transmisión de VIH fue de 28.6 (OR 4.8, 95
  CI 1.3-17.0 p 0.02) para las mujeres con HSV

12
Modo de parto y morbilidad post-parto en Latino
América y el Caribe NICHD international site
development initiative (NISDI) perinatal study
G. Duarte, J. Read,R. Gonin, L. Freimanis, S.
Ivalo, V. Melo, A. Marcolin, C. Mayoral, M.
Ceriotto, R. de Souza, E. Cardoso, R. Harris Am
J of ObGyn (2006) 195, 215-29

• Estudio prospectivo de cohorte (299 partos
  vaginales, 260 C/S electivas y 139 C/S con
  ruptura de membrana (RDM)
• OR no ajustado (95CI) para la morbilidad
  post-parto
• C/S electiva 1.16 CI 0.5,2.7
• C/S de parto y/o RDM 2.96CI 1.3,6.7
• Parto vaginal (referencia)
• La morbilidad post-parto fue baja.

13
Asuntos nuevos con el uso de antivirales en
embarazo

• Uso de pruebas de resistancia viral
• Opciones de drogas PI vs no-PI
• Falta de información sobre farmacocinética (PK)
  de las nuevas drogas (amprenavir, atazanavir,
  darunavir)
• Nuevas preparaciones
• Cápsula de Lopinavir/ritonavir (lpv 133/rtv33mg)
  no disponible, no hay información sobre las
  tabletas (lpv 200/rtv 50mg)
• Saquinavir SCC (sqv 800/rtv100 mg buenos niveles
  en embarazo)1,200 mg SQV-hgc/100 mg RTV con AUCs
  sobre 10,000 ng h/mL (n2)

Lopez-Córtes, L. F., R. Ruiz-Valderas, R.
Pascual, M. Rodriguez, and A. Marin Niebla. 2003.
HIV Clin Trials. 4227-9.
14
Categorías del FDA para drogas en embarazo

• A Estudios en mujeres embarazadas no demuestran
  riesgo al feto durante el primer trimestre (y no
  hay evidencia de riesgo posterior)
• B Estudios en animales no demuestran riesgo al
  feto pero no hay estudios en mujeres embarazadas
• C No se ha demostrado seguridad en humanos, los
  estudios en animales son positivos para riesgo
  fetal o no se han llevado a cabo, y la droga no
  se debe usar a menos que los beneficios superen
  los riesgos potenciales al feto
• D Hay evidencia de riesgo fetal basado en los
  reportes del uso en investigación o post
  mercadeo, pero los beneficios potenciales pueden
  ser aceptables a pesar del riesgo potencial
• F Estudios en animales o reportes de reacciones
  adversas indican que el riesgo asociado al uso de
  la droga en el embarazo supera cualquier
  beneficio potencial

15
Se asocia la terapia antiviral al riesgo de
parto prematuro, bajo peso o muerte intrauterina?
A. Cotter, A. González Garcia, M. Lunthita
Duthely, B. Luke, and MJ. OSullivan JID 2006
193 (1 May), 1195-1201

• Cohorte de 999 mujeres en segumiento en la
  Universidad de Miami, desde enero de 1990 hasta
  diciembre de 2002 tratadas con monotherapia
  (492), combinación sin PI (373), combinación con
  PI (134), y no terapia (338).
• La combinación con PI se asoció a un riesgo
  aumentado de parto prematuro comparado con todo
  lo demás (OR 1.8, CI 1.1,3.0).
• no hubo diferencias en bajo peso o muerte
  intrauterina.
• Se trató con PI a aquellas mujeres con bajos CD4,
  carga viral elevada o pobre respuesta clínica

16
Terapia antiviral materna y riesgo de parto
prematuro EuropaEuropean Collab/Swiss HIV
Cohort AIDS 2000142913-20
29
22
16
17
2,819
555
188
101
17
Terapia antiviral materna y riesgo de parto
prematuro Estados Unidos R. Tuomala for the
PACTG 367 Team, 7/00 PACTG meeting
27
18
15
11
256
66
533
617
18
Inhibidores de Protease (PI) en 233 embarazosA.
Morris, A. Rua Dobles, S. Cu-Uvin, C. Zorrilla,
J. Anderson, J. Harwell, J. Keller, J. Garb J
Acquir Inmune Defic Syndr 200540(1)30-33

• Transmisión de 0.9
• Tasa de Prematuros (lt37semanas) 22
• 20 excluyendo embarazos múltiples
• Prematuros Extremos (lt32 semanas) 2.5
• La tasa de prematuros fue 9.2 veces mayor en los
  embarazos múltiples .
• Mayor tasa (3.9 veces) en pacientes injectoras de
  drogas (IDU)
• No se observó ninguna asociación a drogas
  específicas

19
Riesgo aumentado de Pre-eclampsia, y muerte
fetal con HAART Martinez et al Barcelona, AIDS
20062059-66
20
Recomendaciones para pruebas de resistencia de HIV

• Antes de comenzar la terapia a toda mujer
  embarazada.
• A toda mujer embarazada cuya terapia está
  fallando con niveles persistentes de carga viral
  o que tienen supresión parcial con la terapia
• Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs
  in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal
  Health and Interventions to Reduce Perinatal
  HIV-1 Transmission in the United States October
  12, 2006, DHHS.

21
Embarazos en adolescentes infectadas
perinatalmente con el VIHPR 2002 (n 8
adolescentes y 10 embarazos) MMWR February 28,
2003/52(08) 149-151
Todos los infantes son VIH neg
22
Tasa de embarazos en adolescentes hijas de
personas viviendo con el VIH May S, Lester P,
Ilardi M, Rotheram-Borus MJ.Childbearing among
daugthers of parents with HIVAm J Health
Behav.2006 Jan-Feb30(1) 72-84

• Consejería de familia o manejo de caso rutinario
  en 181 hijas adolescentes (edad 15) de personas
  viviendo von el VIH.
• Segumiento de hasta 7 años.
• 101 niñas tuvieron uno o mas embarazos.
• Tasa de embarazo en grupo de intervención 38
• Tasa de embarazo en grupo control 67
• Tasa de embarazo en la ciudad 10.

23
Uso de cigarrillo y pronóstico en mujeres en
terapia de HAART Reporte de WIHS (Women's
Interagency HIV Study)

• 924 mujeres (72 de todas las que iniciaron
  HAART entre julio 1995, y septiembre 2003. Las
  fumadoras tuvieron
• peor respuesta viral (HR 0.79 95 CI 0.67,
  0.93)
• peor respuesta inmunológica (HR 0.85 95
• CI 0.73, 0.99)
• Mayor riesgo de fallo virológico (HR 1.39 95
• CI 1.06, 1.69)
• fallo inmunológico mas frecuente (HR 1.52 95
• CI 1.18, 1.96).
• mayor mortalidad (HR 1.53 95 CI 1.08, 2.19)
• mayor riesgo de SIDA (HR 1.36 95 CI 1.07,
  1.72) pero sin diferencia en la mortalidad por
  SIDA.
• Joseph G. Feldman, DrPH Howard Minkoff, MD
  Michael F. Schneider, MS Stephen J. Gange, PhD
  Mardge Cohen, MD D. Heather Watts, MD Monica
  Gandhi, MD Robert S. Mocharnuk, MD Kathryn
  Anastos, MD Am J Public Health.
  200696(6)1060-1065

24
Guías de cernimiento de cáncer cervical
25
Recomendaciones ACOG

• Cernimiento anual para mujeres menores de 30
  años.
• Tres opciones para mujeres mayores de 30
  citología anual, cada 2-3 años con 3 paps
  normales consecutivos, combinando con pruebas de
  HPV.
• Si ambas pruebas son negativas (HPV, PAP) se
  puede cernir cada 3 años.
• Estas guías son para las mujeres en la población
  general que se asume son HIV-negativas.
• Como las mujeres viviendo con el VIH tienen mayor
  riesgo de lesiones intraepiteliales, éstas
  recomendaciones no aplican hasta que haya datos
  de estudios científicos.

26
Virus de Papiloma Humano (HPV)

• Puede diagnosticarse visualmente, pero una
  biopsia es necesaria para descartar cambios
  pre-malignos.
• Asociado a anormalidades en el PAP (ASCUS, low
  grade SIL) y debe evaluarse con colposcopía y
  biopsias
• Diversos tratamientos Ácido tricloro-acético
  (TCA) criocirugía y imiquimod (Aldara).
• La vacuna Gardasil fue aprobada recientemente
  para niñas de 9-24.

27

• El estudio WIHS (Womens Interagency HIV Study)
  evaluó la incidencia de lesiones intraepiteliales
  en relación a la prueba de HPV, HIV y los CD4
• La incidencia de lesiones intraepiteliales fue
  similar en las mujeres HIV positivas y negativas
  solo cuando los CD4 eran mayores de 500/mm3.
• Cuando los CD4 son menores de 500, la incidencia
  de lesiones intraepiteliales es mayor en las
  mujeres viviendo con el VIH.

28
Regresión de lesiones intraepiteliales asociadas
a HAART

• Estudio prospectivo de 168 mujeres HIV con
  evidencia de lesiones intraepiteliales (CIN)
  hasta regresión o tratamiento. De esas 96
  recibieron HAART.
• La tasa de regresión fue el doble en las mujeres
  recibiendo HAART (riesgo relativo de regresión,
  1.93 95 CI, 1.14-3.29).
• Hubo una tendencia de aumento mayor de los CD4 en
  aquellas mujeres en HAART que demostraron
  regresión comparadas con las que no

29
Recurrencia de lesiones intraepiteliales luego de
terapia en mujeres HIV J Acquir Immune Defic
Syndr.  200539(4)412-418

• Luego de tratamiento para CIN se siguieron con
  citología, colposcopía y biopsias (n121)
• Recurrencias
• CIN- 22.3 por 100 años-pacientes
• high-grade CIN- 8.6 por 100 años-pacientes
• Riesgo de recurrencia asociado a
• Márgenes positivos
• CIN (RR 3.5, 95 CI 1.2-9.8)
• high-grade CIN (RR 9.0, 95 CI 2.2-36.5).
• CD4 lt200 c/mm3
• CIN (RR 9.4, 95 CI 2.7-32.7)
• Proteccion de HAART
• CIN (RR 0.3, 95 CI 0.1-0.7)
• high-grade CIN (RR 0.2, 95 CI 0.1-0.7).

30
HVTN The HIV Vaccine Trials Network
New York, NY
Baltimore, MD
Boston, MA
Washington, DC
Chicago, IL
Rochester, NY
Providence, RI
Fairfax, VA
St. Louis, MO
Nashville, TN
Seattle, WA
Nanning, China
San Francisco, CA
Birmingham, AL
Chiang Mai, Thailand
Port-au-Prince, Haiti
Santo Domingo, Dominican Republic
San Juan, PR
Pune, India
Port of Spain, Trinidad Tobago
Gaborone, Botswana
Lima, Peru
Soweto, South Africa
Rio de Janeiro, Brazil
Durban, South Africa
Sao Paulo, Brazil
31
Slide 31
Envelope(env) gp120
Env gp 41
Antibody Vaccines Cellular immunity Vaccines
Matrix p17 (gag)
Core p24 (gag)
(pol) Enzymes Protease p9, polimerase p66,
integrase p32
32
La jarra de mayonesa y las 2 tazas de café

• Un profesor en su clase de filosofía llevó una
  jarra de mayonesa y la llenó con bolas de golf
  le preguntó a la clase si la jarra estaba llena y
  le contestaron que sí
• luego echó piedras pequeñas en la jarra, la movió
  para que se acomodaran y volvió a preguntar si
  estaba llena le respondieron que sí
• procedió a echar arena en la jarra y llenó todos
  los espacios que quedaban.
• Volvió a preguntar si estaba llena y respondieron
  que sí
• Tomó 2 tazas de café y vertió una en la jarra que
  esta vez se terminó de llenar, y guardó la otra.

33
La jarra de mayonesa y las 2 tazas de café

• Entonces explicó que la jarra representa la vida
  y las bolas de golf las cosas importantes
  (familia, salud, hijos, etc) y que si todo se
  perdía pero quedaban las bolas de golf, la vida
  estaría llena.
• Las piedritas eran otras cosas importantes como
  el trabajo, la casa, el carro.
• La arena es todo lo demás las pequeñas cosas.
• Si echas la arena primero, no hay espacio para
  las bolas de golf o las piedritas. Así es la
  vida.
• Una estudiante preguntó porqué las 2 tazas de
  café y el profesor respondió me alegro que
  preguntes.
• Aunque la vida esté llena, siempre debe haber
  espacio para tomar café con un amigo.

34

• Mide el tiempo, si es necesario en lecciones
  aprendidas,
• no en minutos, horas o años.
• Brian Weiss
• Only Love is Real