TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN DESRDENES DE PERSONALIDAD

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN DESÓRDENES DE
PERSONALIDAD

• USO DE ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
• Dr. Raúl Riquelme Véjar
• Psiquiatra Psicoanalista, Jefe Sector 4 Instituto
  Psiquiátrico, Profesor de Psicopatología y
  Psiquiatría UNAB
• MAYO 2004

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NOSOLOGIA COMPARADA DE LOS TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD Y ESTRUCTURAS NEURÓTICAS (1)
ESTRUCTURAS NEURÓTICAS
3
ESPECTRO DE LO LIMÍTROFE - ESTRUCTURAS
LIMÍTROFESCLUSTER B DRAMÁTICO-EMOCIONAL-IMPULSIVO
NOSOLOGIA COMPARADA DE LOS TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD Y ESTRUCTURAS LIMÍTROFES (2)
4
ESPECTRO DE LO LIMÍTROFE - ESTRUCTURAS
LIMÍTROFESCLUSTER C ANSIOSO-DEPENDIENTE-TEMEROS
OS
NOSOLOGIA COMPARADA DE LOS TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD Y ESTRUCTURAS LIMÍTROFES (3)
5
NOSOLOGIA COMPARADA DE LOS TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD Y ESTRUCTURAS LIMÍTROFES (4)
ESTRUCTURAS LIMITROFES PRE PSICOTICAS CLUSTER A
RAROS-ESTRAVAGANTES-INTROVERTIDOS
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SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIÓN PROPUESTOS EN
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991)
7
Clasificación de los Desórdenes de Personalidad
DSM III-IV
CRITERIO CATEGORIAL
Cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una
dimensión central y esto tiene que ver con los
procesos neurobiológicos
8
Clasificación de los Desórdenes de Personalidad
Th. Millon (Criterio Dimensional)
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SÍNTOMAS BLANCOS A TENER EN CUENTA EN LA
INDICACIÓN FARMACOLÓGICA

• Ansiedad
• Impulsividad
• Depresividad
• Hiperactividad
• Paranoidismo
• Perversiones
• Agresividad
• Aislamiento y Retraimiento

• Conducta Obsesiva y compulsiva
• Labilidad emocional
• Despersonalización
• Desrealización
• Anhedonia
• Evitación
• Esquizotipia

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Síntomas de las Estructuras Limítrofes

• Ansiedad
• Difusa y Flotante
• Neurosis polisintomática
• Fobias múltiples.
• Síntomas obsesivo-compulsivos.
• Síntomas múltiples de conversión.
• Reacciones disociativas.
• Hipocondriasis.
• Tendencias paranoides.
• Tendencias sexuales perversas polimorfas

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Síntomas de las Estructuras Limítrofes

• Estructuras de personalidad prepsicótica
  clásicas. Incluyen
• Personalidad paranoide.
• Personalidad esquizoide.
• Personalidad hipomaníaca y personalidad
  ciclotímica con fuertes tendencias hipomaníacas.
• Neurosis y adicciones por impulso
• Tastornos del carácter de menor nivel
• Caotico e impulsivo.
• Personalidades infantil.
• Narcisistas.
• Personalidades como sí.
• Personalidad antisocial.

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Diagnóstico Estructural I
Yo débil
Que se expresa clínicamente en panangustia y en
el síndrome de difusión de identidad
Escisión
Opera en la división del sí mismo y del entorno,
por ende de otros objetos en aspectos buenos y
malos no integrados.
Formas tempranas de proyección identificación
proyectiva
(1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso
que al mismo tiempo está proyectado dentro de la
persona (2) temor a la otra persona que se ve
caracterizada o bajo la influencia del impulso
proyectado (3) la necesidad de controlar a esa
persona provocándole cierta conducta que
aparentemente valida la proyección. La
identificación proyectiva se basa en una
estructura centrada en la escisión o en la
disociación primitiva (Kernberg 1987)
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Diagnóstico Estructural II
Negación

• La negación en los pacientes limítrofes se
  ejemplifica con la presencia de áreas de
  consciencia emocionalmente independientes.

Omnipotencia y devaluación
Ambas son derivadas de la escisión que activa
estados yoicos de un sí mismo omnipotente y
grandioso que se relaciona con representaciones
devaluadas y despreciadas de los otros.
Idealización primitiva
Las cualidades de bondad de los otros se
exageran de manera patológica al grado de excluir
los defectos humanos comunes.
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Diagnóstico Estructural III
Super Yo Primitivo

• La estructura del Super Yo en estos pacientes es
  primitiva y sádica, dando una normativa exigente
  hacia el paciente generando culpas y conductas
  autoagresivas y autoimagen permanentemente
  devaluada.

Ello
En estos pacientes esta estructura siempre
desborda al Yo, por lo cual está permanentemente
emergiendo en forma de demandas y realización de
deseos en forma impulsiva manifestada en
agresividad, hipersexualidad, voracidad, etc.
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Síndrome de difusión de identidad

• Rasgos de carácter contradictorios
• Discontinuidad temporal en el self
• Falta de autenticidad
• Alteraciones sutiles de la imagen corporal
• Sentimientos de vacío
• Fallas de identidad sexual
• Relativismo moral y ético

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IDENTIDAD Una sólida identidad implicaría las
siguientes características (Dr. S. Akhtar)

• Un sostenido sentimiento de autoigualdad
  desplegando aspectos en lo central similares con
  distintas personas.
• Continuidad temporal de la experiencia de sí
  mismo.
• Ser genuino y auténtico.
• Una imagen corporal realista.
• Un sentimiento de solidez interior y la capacidad
  de estar solo tranquilamente
• Claridad subjetiva con relación al propio sexo.
• Una solidaridad interna con los ideales de un
  grupo étnico y una conciencia bien internalizada.

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Desordenes de Personalidad Otto Kernberg
(Dimensional, Categorial y Estructural)
Esta clasificación opera con la teoría
estructural yo - ello -super yo e integrando
criterios dimensionales y categoriales
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Diagnóstico Multiaxial

• Eje I el eje I nos permite consignar la
  multifacética sintomatología de los trastornos de
  personalidad, que pueden ir desde lo neurótico
  más simple hasta episodios psicóticos graves. Que
  serán motivo de tratamiento farmacológico y
  psicoterapéutico.
• Eje II nos permite tipificar los rasgos
  centrales de la personalidad como modos
  permanentes de funcionamiento psíquico que serán
  sujeto de tratamiento psicoterapéutico individual
  y familiar
• Eje IV nos permite distinguir los elementos
  desencadenantes del proceso mórbido que deberán
  tenerse en cuenta en todas las intancias
  terapéuticas, ya que alguno de estos pueden ser
  factores estresores permanentes que generan
  descompensaciones repetidas.
• Eje V nos permite evaluar la capacidad funcional
  y de autocuidado del sujeto que en estos
  trastornos puede estar levemente disminuída hasta
  gravemente comprometida necesitando sistemas
  complejos de cuidado.

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ABORDAJE TERAPEUTICO MULTIMODAL O INTREGRATIVO

• Psicoterapia psicoanálitica individual
• Terapia individual de otras orientaciones
• Terapia familiar de orientación analítica o
  sistémica
• Terapia de grupo de distintas orientaciones
• Terapia farmacológica

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Terapia farmacológica

• OBJETIVO CENTRAL
• Esta intervención se fundamenta en criterios
  NEUROBIOLÓGICOS relacionados con la
  NEUROTRANSMISIÓN, ya expuestos. Pretende
  disminuir las conductas disruptivas y los
  síntomas que se observan en el eje I de estos
  pacientes. Los más usados son los neurolépticos
  en dosis bajas, antidepresivos, estabilizadores
  del ánimo, ansiolíticos y antipsicóticos
  atípicos.

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Terapia Farmacológica

• SEGÚN CATEGORÍA
• Pre- psicóticos, raros, introvertidos
  Serotoninérgicos, antipsicóticos.
• Dramáticos,Inestables Serotoninérgicos,
  antipsicóticos, estabilizadores del ánimo
• Ansiosos y/o temerosos Ansiolitícos,
  Antipsicóticos y serotorinérgicos

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Terapia farmacológica
Ind. 1ª línea Ind. 2ª línea Ind.
Optativa - No indicado
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ANTIPSICOTICOS CLASICOS EN T. DE PERSONALIDAD

• Bajas dosis de neurolépticos mejoran no sólo
  síntomas de tipo psicótico (disfunción cognitiva
  y perceptual, ansiedad e ideación paranoide) sino
  también el ánimo depresivo, la impulsividad y la
  rabia o agresividad. Si estos últimos síntomas
  predominan se recomienda emplear ISRS
• No obstante, efectos colaterales como síntomas
  extrapiramidales, acatisia, sedación o
  hipotensión, son frecuentes causas de abandono
  del tratamiento
• El empleo prolongado de neurolépticos se asocia
  al riesgo de disquinesia tardía

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CLUSTER B
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
Frankenburg Zanarini (1993) clozapina Chengappa
et al (1995) clozapina Szigethi Schulz
(1997) risperidona Khousam Donnelly (1997)
risperidona Benedetti, Sforzini et al (1998)
clozapina Schulz Camlin (1999)
risperidona Schulz Camlin (1999) olanzapina
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ANTIPSICOTICOS ATIPICOS EN TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD

• Por su favorable perfil de efectos secundarios,
  estos medicamentos parecen ser de elección para
  tratar los síntomas de tipo psicótico de los
  trastornos de personalidad
• No obstante, faltan estudios controlados para
  obtener conclusiones definitivas
• Por el riesgo de agranulocitosis,la clozapina
  debe ser un tratamiento de segunda línea para los
  casos refractarios. Antes de emplearla sugerimos
  revisar el diagnóstico

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PERFIL DE USO DE LOS ANTIPSICÓTICOS
ATÍPICOS(Según los síntomas blancos)

• Leve Moderado Optimo - Sin
  indicación
• Por el patrón de efectos colaterales a pesar de
  tener buen efecto
  no tiene una indicación de primera línea.

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OTROS ASPECTOS TERAPÉUTICOS DE LOS TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD

• Fuente Libro Trastornos de la Personalidad
• Capítulo 21, Tratamiento psicofarmacológico de
  los Trastornos de la Personalidad
• Autores Antonio Pérez U., Vicente Rubio L., Rosa
  Molina R., Juan Matías Santos G. e Iluminada
  Rubio G. Con modificaciones del Dr. Raúl Riquelme
  Véjar.

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GRUPO ATrastorno Paranoide
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GRUPO ATrastorno Esquizoide
30
GRUPO A Trastorno Esquizotípico
31
GRUPO BTrastorno Histriónico
32
GRUPO BTrastorno Limítrofe
33
GRUPO B Trastorno Limítrofe
Continuación del anterior
34
GRUPO BTrastorno Narcisista
35
GRUPO B Trastorno Antisocial
36
GRUPO CTrastorno Obsesivo-Compulsivo
37
GRUPO CTrastorno de la Personalidad por
Evitación
38
GRUPO CTrastorno de la Personalidadpor
Dependencia
39
Tratamiento PsicofarmacológicoPrincipales
Antipsicóticos
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ALGORITMO MODIFICADO PARA EL TRATAMIENTO DE
SINTOMAS COGNITIVO PERCEPTUALES EN T. LIMITE
Continuar
Eficacia
Olanzapina 2,5-10 mg/día Risperidona 1-4
mg/día Flupentixol 0,5-5 mg/día (Quetiapina
100-600 mg/día) (Ziprasidona 40-80
mg/día) (Amisulprida 50-400 mg/día)
Eficacia parcial
Aumentar dosis
Ineficacia
Ineficacia
Eficacia
Eficacia parcial
Síntomas afectivos prominentes
Pocos síntomas afectivos
Continuar
Considerar clozapina
Cambiar a otro antipsicótico
Añadir ISRS (o IMAO)
Dr. Hernán Silva
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ALGORITMO MODIFICADO PARA EL TRATAMIENTO DE
SINTOMAS COGNITIVO PERCEPTUALES EN T. LIMITE
Continuar
Eficacia
Risperidona 1-4 mg/día (Amisulprida 50-400
mg/día) Olanzapina 2,5-10 mg/día Flupentixol
0,5-5 mg/día (Quetiapina 100-600 mg/día)
Eficacia parcial
Aumentar dosis
Ineficacia
Ineficacia
Eficacia
Eficacia parcial
Síntomas afectivos prominentes
Pocos síntomas afectivos
Continuar
Considerar clozapina
Cambiar a otro antipsicótico
Añadir ISRS (o IMAO)
Dr. Raúl Riquelme V.
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ALGORISMO PARA TRATAMIENTO DE LA DESREGULACION
DEL ANIMO EN TRASTORNO DE PERSONALIDAD CON
PREDOMINIO DE ÁNIMO DEPRESIVO, ANSIOSO,
IRRITABLE, LABIL
ISRS y antidepresivos relacionados
Respuesta positiva
Respuesta negativa
Respuesta parcial
Mantener
Segundo ISRS o antidepresivos relacionados
Respuesta positiva
Respuesta negativa
Respuesta parcial
Mantener
Dosis baja neuroléptico atípico Risperidona,
Olanzapina (Rabia) Clonazepam, Alprazolam
(angustia)
IMAO
Respuesta parcial
Respuesta positiva
Respuesta negativa
Mantener
o
o
Lamotrigina o Carbamazepina
Litio
Valproato
Modificado de Soloff 1998
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Integración de los criterios de clasificación
(Caso Clínico 1)
Como ejemplo de la utilidad de la integración de
los criterios de clasificación, se ejemplifica
en el siguiente caso clínico

• Historia O. De 32 años, soltero desde los 16 a.
  Relata temores, inseguridad intensa, a veces
  tiene episodios depresivos. Consulta innumerable
  oportunidades se le diagnostica depresión
  endógena sin asumir un tratamiento concordante,
  consume psicofármacos en grandes cantidades para
  aminorar su angustia al contacto con las personas
  y para disminuir sentimientos de aburrimiento.
  Se reconoce muy dependiente de su familia y se
  descompensa en forma más grave en relación a la
  muerte del padre. Llega a hospitalizarse por dos
  graves intentos suicidas en los dos últimos
  meses, en uno de ellos, como hecho fortuito se
  incendia la casa a consecuencia que estaba
  intoxicándose con gas, quedando con secuelas de
  quemaduras.

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Integración de los criterios de clasificación
(Caso Clínico 1)
Diagnóstico desde las distintas clasificaciones

• K. Schneider, lo clasificaría como inseguro de sí
  mismo y lábil de ánimo.
• En el CIE-10, D. de P. Ansioso
• En el DSM-IV, se podría clasificar en el grupo C,
  ansioso-evitativo.
• Otto Kemberg, lo clasificaría como estructura
  limítrofe-infantil y dependiente.
• Th. Millon, lo clasificaría dentro de P. Con
  problemas interpersonales dependiente y
  evitativa, es decir, con dificultad para el
  placer.

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Integración de los criterios de clasificación
(Caso Clínico 1)
Enfoque Integrativo

• Estos diagnósticos nos permiten planificar un
  tratamiento desde
• Lo fenomenológico hasta el DSM-IV con una
  estrategia farmacológica ansiolítica y con
  antipsicóticos en dosis bajas y antidepresivos
  para mejorar sus angustias, temores tan intensos
  y su desánimo.
• Desde lo psicoanalítico pensar en estructura
  limítrofe nos permititá planificar una
  psicoterapia tendiente a fortalecer el yo y
  disminuir sus mecanismos de defensa primitivos.
• Desde Millon, plantearnos sus dificultades
  interpersonales y para el placer nos sugiere un
  trabajo de integración en lo familiar y social.
• Haber dejado por mucho tiempo fuera de
  diagnóstico el eje II, ha hecho en este paciente
  que realice un largo camino adictivo destructivo
  que casi termina con su vida.

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Caso Clínico (2)
Anamnesis

• F. de 33 años ingeniero experto en finanzas,
  ejecutivo bancario. Separado, 1 hija, tiene una
  2a pareja puertas afuera. Vive con sus padres.
• Motivo de consulta sus padres se alarman por mal
  trato a su pareja actual y solicitan asesoría que
  él acepta.
• Se inicia una relación psicoterapéutica en que el
  ocultamiento de síntomas y conductas agresivas y
  adictivas erá lo más central y venia a
  tratamiento para ocultar sus síntomas.
• Los síntomas persecutorios, la irritabilidad y
  las oscilaciones del ánimo llaman la atención,
  además de algunas conducta paranoide en torno a
  la droga y el trabajo, lo que hicieron sospechar
  su consumo.

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Caso Clínico (2)
Anamnesis

• En el transcurso de la psicoterapia se descubre
  una adicción a cocaína y un endeudamiento
  patológico que no pudo manejar personalmente. Con
  autorización del paciente se abrió el caso a su
  pareja, hermano y padres con el fin de hacer una
  red de protección y un análisis financiero que
  permitiera su estabilización.

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Caso Clínico (2)
Diagnóstico Multiaxial

• Eje I Abuso de Cocaína, marihuana y alcohol
• Sindrome de descontrol de impulsos
• Obs. De desorden del ánimo
• Eje II Personalidad narcisista e inestable
• Eje III Obesidad
• Eje IV Disfunción familiar
• Padres sobreprotectores con tendencia a la
  infantilización de los hijos
• Endeudamiento patológico por compras compulsivas
• Antipsicótico Olanzapina 5 - 10 mg, por
  paranoidismo
• Estabilizadores Carbonato de Litio 900 mg y
  Carbamazepina 800 mg, impulsividad y ánimo
  oscilante
• Antidepresivos Raboxetina 4 mg, en momentos de
  depresión

Tratamiento Farmacológico
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Caso Clínico (2)
Tratamiento psicoterapéutico

• Ha sido importante al mostrarle sus diferentes
  partes escindidas y ocultadas a todos los
  miembros de la familia y al terapeuta. Al
  construir su historia real el ha podido conocer
  su patología de personalidad, que lo llevaba a
  tener conductas autodestructivas y
  heteroagrasivas.
• Al mostrarle como operaba en si la culpa
  persecutoria que lo llevaba a comprar regalos sin
  importar el endeudamiento para reparar
  maniacamente las agresiones a la familia.
• Al mostrar la impulsividad, rasgos paranoides,
  narcisistas y las oscilaciones del ánimo ha
  logrado aceptar adecuadamente el tratamiento
  farmacológico y adecuarse en sus relaciones
  familiares de un modo más considerado.

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Caso Clínico (2)
Tratamiento psicoterapéutico

• En su nivel inconsciente se puede observar a
  través del siguiente sueño como ha tomado
  conocimiento de grave patología relata que tenía
  una diarrea incontrolable que lo llevaba a
  defecarse en distintos lugares y que no podía
  ocultar el olor a heces ante su familia,
  compañeros de trabajo y su terapeuta y esto lo
  vivía con gran angustia y pesar. En sus
  asociaciones lo relacionó con su adicción a la
  cocaína y su terapeuta le agrego que también
  podría relacionarse con las agresiones. se
  cagaba en todos.
• Logra reconocer sus rasgos narcisistas, retraídos
  e impulsivos. Reconocerlos en otros miembros de
  su familia y en sí mismo, le ha permitido
  contactarse mejor con sus familiares.

51
Caso Clínico (2)
Tratamiento psicoterapéutico familiar

• El incluir a la familia más cercana de F. al
  tratamiento ha sido fundamental para protegerlo
  de sus graves conductas auto y heteroagresivas.
• Ha logrado resolver las partes escisindidas de F.
  que manifestaba con los distintos miembros de la
  familia indisponiéndolos entre sí al crear
  distintas versiones de los hechos.
• A pesar de ser experto en finanzas, el análisis
  con su padre, hermano y terapeuta ha logrado
  renegociar sus deudas y hacerlas viables de modo
  de no perjudicarse aún más sus antecedentes
  económicos.
• Su familia ha sido un útil coterapeuta al
  pesquisar los abastecedores de cocaína y ha
  tenido que hablar personalmente con ellos para
  poderlos informar del tratamiento y de las
  complicaciones de F.

52
Conclusiones I
I. Epidemiológicas

• Es importante tener en cuenta la alta prevalencia
  de los DP, lo que significa que los vamos a
  encontrar en todas las instancias de la red de
  salud mental.
• Su complejidad diagnósitica y terapéutica
  requiere de equipos expertos para poder derivar
  adecuadamente al sujeto al lugar de la red más
  apropiado, para los requerimientos terapéuticos
  en el momento de la consulta.
• Los DP por su polisintomatología y cronicidad en
  muchos de los casos, requieren de mayor cantidad
  de atenciones en la red de salud mental.
• Su pronóstico suele ser malo, especialmente en
  las estructuras más bajas en la nomenclatura de
  Kernberg si no se aborda eficaz e integralmente.

53
Conclusiones II
II. Ventajas del tratamiento multimodal

• Como se trata de cuadros clínicos complejos su
  resolución corresponde a estrategias también
  complejas que deben integrar el diagnóstico
  multiaxial con intervenciones en las líneas
  desarrolladas en esta conferencia farmacológico,
  psicoterapéutico familiar e individual.
• La contratransferencia (sentimientos de enojo,
  impotencia, pena, agotamiento, sobreprotección,etc
  .) que generan estos pacientes es imposible
  algunas veces abordarla uniprofesionalmente, por
  lo cual las tareas terapéuticas deben repartirse
  en varios profesionales coterapeutas lo que
  genera una continuidad de tratamiento porque en
  algunos momentos, si se trataran individualmente,
  las terapias quedarían interrumpidas por las
  reacciones terapéuticas negativas frecuentes en
  estos casos. Un terapeuta complementa y ayuda
  mantener la relación del paciente con ambos
  terapeutas.
• Disminuye la sobrecarga de un terapeuta
• Permite acortar los plazos de tratamiento

54
Conclusiones III
III. Ventajas

• Si abordáramos con un criterio sindromático un
  cuadro clínico podríamos hacer el diagnóstico de
  fobia o de histeria y tratarlos con psicoterapia
  o fármacoterapia.
• Sin embargo se nos queda afuera, la estructura
  mental del sujeto, que va a repetir esa fobia o
  esa histeria en otros momentos, o va a
  reaparecer en un conflicto conyugal.
• El abordaje estructural permite estar prevenidos
  para continuar una intervención que modifique
  parcialmente la estructura productora de
  síntomas.
• Muchas veces estas estructuras son inabordables
  psicológicamente, sin antes hacer una
  aproximación farmacológica que posibilite el
  acceso psicoterapéutico.
• Ahora, si fuera un solo terapeuta el que
  interviniera, pero con la estrategia multimodal
  tiene más posibilidades de no agotarse en el
  intento psicoterapéutico que si dispone de un
  solo modelo estratégico de abordaje. Esto
  requiere, en todo caso, de una flexibilidad
  terapéutica y de la capacidad de integrar los
  distintos enfoques terapéuticos propuestos en el
  momento oportuno del tratamiento.

55
Conclusiones IV
II. Factibilidad de implementación

• En mi experiencia, he podido participar tanto en
  el ámbito público como privado de equipos
  terapéuticos multimodales.
• En el ámbito privado, podría constituir una
  desventaja el costo de una intervención como la
  propuesta. Sin embargo, el acortamiento del
  tiempo de tratamiento revierte esta desventaja.
• En el ámbito público, considero factible
  implementar este esquema, ya sea con personal
  altamente especializado o con alumnos en práctica
  adecuadamente supervisados, lo que en sí es una
  ventaja porque está preparando nuevos terapeutas
  para una patología prevalente en nuestro país.
• El alto costo en horas profesionales de estos
  tratamientos, podría ser una desventaja. Sin
  embargo, se reduce dado que ese paciente tratado
  uniprofesionalmente probablemente fracasará,
  iniciando un sin fin de nuevos tratamientos, sin
  terminar ninguno. Así tenemos los
  policonsultantes tanto en el ámbito privado como
  en el público que gastan recursos de salud
  mental, sin los resultados satisfactorios
  esperados

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Conclusiones V

• Existe una amplia comorbilidad entre trastornos
  de personalidad, trastornos del
  ánimo (unipolar - bipolar), desórdenes ansiosos y
  adictivos.
• Aunque la evidencia sugiere que la presencia
  de trastornos de personalidad influye de
  manera negativa en el resultado del
  tratamiento de estos trastornos, la
  experiencia clínica demuestra que un
  tratamiento bien diseñado puede producir una
  mejoría en la patología presente en ambos ejes.
  Además, la cormobilidad con adicciones y
  desórdenes ansiosos de los trastornos de
  personalidad hace a estos últimos más resistentes
  al tratamiento.
• Los antidepresivos ISRS, los estabilizadores del
  ánimo y los Antipsicóticos Atípicos pueden actuar
  de manera efectiva sobre el temperamento, y
  por lo tanto facilitar el trabajo
  psicoterapéutico.

57
Conclusiones VI
En relación al Tratamiento Farmacéutico

• La farmacoterapia de los desórdenes de
  personalidad debe ser considerada como
  coadyuvante a la psicoterapia. La psicopatología
  del paciente del espectro de lo limítrofe se
  encuentra mayoritariamente en el dominio de las
  relaciones interpersonales, al margen del actual
  arsenal psicofarmacológico. Una farmacoterapia
  efectiva posibilita que el paciente se comprometa
  en una psicoterapia productiva. Sin embargo los
  fármacos no curan el carácter y nunca sustituyen
  el trabajo del psicoterapeuta.
• Muchos pacientes solicitan sólo farmacoterapia y
  rechazan el tratamiento psicoterapéutico. Esta
  falencia del tratamiento debemos señalarla
  persistentemente, sino le exigirán al tratamiento
  farmacológico más de lo que puede dar con la
  consiguiente frustración y abandono del
  tratamiento.

58
Conclusiones VII

• El Desorden de Personalidad es una alteración
  crónica y multidimencional. Ninguna medicación es
  efectiva para tratar la multiplicidad de
  síntomas. El efecto de los tratamientos es
  modesto y lo habitual es la presencia de síntomas
  residuales.
• Es necesario investigar la relación entre los
  trastornos de personalidad y los diversos
  trastornos del eje I, su influencia en el curso
  de la enfermedad y la respuesta al tratamiento
  farmacológico y psicoterapéutico.

59
Conclusiones VIII
Psicosis Intercurrente

• Síntomas de tipo psicótico son frecuentes en los
  trastornos de personalidad, especialmente en los
  trastornos esquizotípico, límite y paranoide.
• La vulnerabilidad al delirio puede estar
  relacionada con las disfunciones cognitivas
  detectables en estos pacientes
• Los síntomas psicóticos y las disfunciones
  cognitivas pueden estar reflejando una alteración
  de la neurotransmisión dopaminérgica

60
Conclusiones IX
Psicosis Intercurrente

• Los antipsicóticos convencionales, en dosis
  bajas, han demostrado ser útiles para tratar los
  síntomas de tipo psicótico de los trastornos de
  personalidad. No obstante, tienen efectos
  colaterales limitantes y pueden inducir
  disquinesia tardía.
• Los antipsicóticos atípicos pueden ser
  considerados de elección para estas patologías,
  ya que éstos tienen efectos en los síntomas
  psicóticos y además en otros síntomas como el
  aislamiento, la depresividad, el descontrol de
  impulsos y las ansiedades intensas o psicóticas,
  que son frecuentes en estos pacientes.
• Se requieren más estudios controlados para
  determinar la real utilidad de estos
  tratamientos, la especificidad de cada uno de
  ellos y corroborar la experiencia empírica que
  estas nuevas moléculas están demostrando.