Collecting followup data

1
Estudio, a gran escala, aleatorizado controlado
con placebo, en pacientes con trauma con, o en
riesgo de, hemorragia significativa, sobre los
efectos del tratamiento antifibrinolítico, en la
mortalidad y el requerimiento de transfusión
2
Muertes en todo el mundo entre 5-45 años (ambos
sexos)
MUERTES (EN 2000 (proyectadas) VIH/SIDA
2,104,454 Accidentes de tránsito
657,614 Tuberculosis 603,522 Lesiones
autoinfligidas 431,924 Violencia
335,202 Lesiones de Guerra 167,329
Murray CJL, Lopez AD. Global health statistics a
compendium of incidence, prevalence and mortality
estimates for over 200 conditions. Harvard School
of Public Health, Boston Harvard University
Press, 1996.
3
Muertes intra-hospitalarias por trauma
Sauaia A et al. Epidemiology of trauma deaths a
reassessment. J Trauma 199538185-193
4
Fibrinólisis

• Durante la fibrinólisis, el plasminógeno es
  convertido en la enzima activa plasmina, por el
  activador tisular del plasminógeno (t-PA).
• La plasmina se une a la superficie de la fibrina
  a traves de sus sitios de unión, para producir la
  fibrinólisis.

5
Inihibición farmacológica de la fibrinólisis

• El Acido Tranexámico (TXA) es un producto
  sintético derivado del aminoácido lisina.
• Tiene gran afinidad por los sitios de unión de
  lisina del plasminógeno
• Bloquea estos sitios y previene la unión del
  plasminógeno activado a la superficie de fibrina,
  ejerciendo un efecto antifibrinolítico.

6
Agentes antifibrinolíticos en cirugía electiva
REVISIONES SISTEMATICAS APROTININA 61 Estudios
aleatorizados controlados incluyendo 7,027
participantes ACIDO TRANEXAMICO (TXA) 18
Estudios aleatorizados controlados incluyendo
1342 participantes
Henry DA et al. Antifibrinolytic use for
minimising perioperative allogeneic blood
transfusion (Cochrane Review). In The Cochrane
Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK John
Wiley Sons, Ltd
7
Agentes antifibrinolíticos en cirugía electiva
NECESIDAD DE TRANSFUSION
RR (IC 95)
Aprotinina
0.70 (0.64-0.76)
TXA
0.66 (0.54-0.81)
0
0.4
0.8
1.2
1.6
2.0
Antifibrinolítico mejor Antifibrinolítico peor
Henry et al
8
Agentes antifibrinolíticos en cirugía electiva
UNIDADES DE SANGRE AHORRADAS
Aprotinina
1.1 (0.7-1.5)
TXA
1.0 (0.7-1.4)
0
0.4
0.8
1.2
1.6
2.0
Unidades de sangre
Henry et al
9
Agentes antifibrinolíticos en cirugía electiva
RE-OPERACION
RR (IC 95)
Aprotinina
0.40 (0.25-0.66)
TXA
0.72 (0.29-1.79)
0
0.4
0.8
1.2
1.6
2.0
Antifibrinolítico mejor Antifibrinolítico peor
Henry et al
10
Agentes antifibrinolíticos en cirugía electiva
MORTALIDAD
RR (IC 95)
Aprotinina
0.87 (0.63-1.19)
TXA
0.43 (0.15-1.18)
0
0.4
0.8
1.2
1.6
2.0
Antifibrinolítico mejor Antifibrinolítico peor
Henry et al
11
Acido Tranexámico para disminuir pérdida
sanguínea en cirugías
EFECTOS ADVERSOS IM No Fatal RR 0.69 (IC95
0.21 to 2.29) Stroke RR 2.27 (IC95 0.65 to
7.99) TVP RR 0.84 (IC95 0.30 to 2.30) EP RR
0.32 (IC95 0.07 to 1.56) Cualquier trombosis RR
0.98 (IC95 0.49 to 1.94) No hay evidencia de
efectos adversos aumentados
Henry et al
12
TXA es utilizado en algunos protoclos de
tratamiento
Protocolo de tratamiento de la Fuerza de Defensa
Israelí

• Cristaloides (calientes) 1L (250X4)
• Sangre -2 unidades 2gr EV de Acido tranexámico
• rFVIIa 9.6 mg
• Sangre-2 unidades, considerar transusión de BTB
• Fibrinógeno bicarbonato rFVIIa 9.6mg
• Cont. fluidos sangre de acuerdo a la condición
  del paciente
• Repetir rFVIIa en caso de re sangrado

13
Agentes antifibrinolíticos en trauma
REVISION SISTEMATICA 1 Estudio aleatorizado
controlado que incluyó 70 pacientes Droga versus
placebo 0 versus 3 muertes

• Evidencia insuficiente para recomendar su uso
  clínico en trauma
• Necesidad de un ECA CRASH-2

Roberts IG, Coats T, Shakur H Antifibrinolytic
drugs for acute traumatic injury. Cochrane
Database Syst Rev. 2004 Oct 18(4)CD004896
14
Justificación del CRASH-2

• El sangrado es la principal causa de muerte en
  trauma
• La transusión de sangre puede ser peligrosa
• Los antifibrinolíticos reducen la pérdida
  sanguínea luego de la cirugía
• La cirugía y el trauma producen respuestas
  hemostáticas similares
• Los estudios en trauma son muy pequeños para
  confirmar o refutar efectos moderados
• Una intervención simple como el TXA podría
  prevenir miles de muertes asociadas al trauma y
  las infecciones asociadas a las transfusiones
• EL estudio MRC CRASH mostró que un gran número de
  pacientes pueden ser incluidos en situaciones de
  emergencia

15
Justifiación del TXA

• El TXA puede ser tan efectivo como la aprotinina
  
• Menor costo del TXA
• Necesidad de una dosis de prueba de aprotinina
  para evaluar potenciales reacciones alérgicas
  (poco práctico en emergencias)
• En algunas circunstancias el TXA es más aceptable
  que la aprotinina que deriva de pulmón bovino

Henry et al
16
Objetivos

• Cuantificar el efecto del ácido tranexámico (TXA)
  en la mortalidad y requerimiento de transfusión
  en pacientes adultos con trauma y con, o en
  riesgo de , hemorragia significativa
• Cuantificar el efecto de este tratamiento en el
  riesgo de eventos vasculares no fatales

17
(No Transcript)
18
What is meant by risk of significant
haemorrhage

• Los pacientes con trauma mayor que, según el
  médico tratante, probablemente necesiten una
  transfusión sanguínea temprana, teniendo en
  consideración el mecanismo de la lesión,
  hallazgos de estudios diagnósticos, aspectos
  fisiológicos y la respuesta a la infusión de
  fluidos

19
ALeatorización
Central (telefónica)

• Dar un resumen breve de los detalles del paciente
• Se asigna el tratamiento del paciente mediante la
  computadora
• Tratamiento balanceado según factores
  pronósticos

No central

• Seleccionar el paquete de tratamiento con el
  número más bajo
• Enviar los detalles del paciente por correo
  electrónico, fax o a través de la página WEB
  seguro

20
Consentimiento

• El CRASH-2 incluye a pacientes que han sufrido
  lesiones graves y que están en riesgo de
  sangrados que amenazan la vida
• La mayoría de los pacientes tendrán alguna
  alteración de la conciencia producida por la
  pérdida sanguínea o por trauma de cráneo
  coexistente
• Los pacientes pueden no estar capacitados para
  brindar el consentimiento informado escrito
• El tratamiento del estudio debe ser administrado
  lo antes posible luego de la lesión
• Se necesita cumplir con el proceso local aprobado
  de consentimiento

21
Ingreso del Paciente
Por favor completar antes de la aleatorización
para asegurarse que el paciente cumpla con los
criterios de elegibilidad
22
Tratamiento
Las dosis fijas son más prácticas en la situación
de emergencia La dosis está dentro del rango que
inhibe la fibrinólisis y provee beneficio
hemostático
23
Tratamiento

• CADA CAJA CONTIENE 8 PAQUETES DE TRATAMIENTO
• Cada paquete contiene
• 4 ampollas de ácido tranexámico/placebo
• Bolsa de 100 mL de Cloruro de Sodio
• Jeringa de 1x 10 Ml
• 1x aguja verde
• Y también
• Etiquetas adhesivas para la historia clínica y
  los
• formularios de datos
• Formularios de consentimiento (si son requeridos)
• Hoja de información del paciente
• Formularios de datos ( Ingreso Evolución)

24
Datos de evolución
Medida de resultado primaria Muerte
intra-hospitalaria dentro de las cuatro semanas
de la lesión Las causas de muerte son descritas
para evaluar si son debidas a hemorragia u
oclusión vascular.
25
WWW.CRASH2.LSHTM.AC.UK
Centro Coordinador de los Estudios CRASH London
School of Hygiene Tropical Medicine Keppel
Street, London WC1E 7HT Tel [phone],
Fax [phone] Correo electrónico
CRASH_at_Lshtm.ac.uk