ANTICONCEPCION HORMONAL ORAL

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ANTICONCEPCION HORMONAL ORAL
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL

• DRA. Marisa Sanchez Camps
• MIR 3º.
• HUVA.

Dra. Marisa Sánchez Camps. M.I.R. 3er
año. H.U.V.A.
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CONSEJO CONTRACEPTIVO No existe un método de
aplicación universal por lo que la elección de un
método determinado implica una opción individual
ante las ventajas e inconvenientes que éste
presenta con respecto a los demás.
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• INDICE DE PEARL (indice de eficacia)
• número de gestaciones por cada 100 mujeres que
  usan el método.
• 
  Tasa de fallos teórica Tasa
  de fallos real
• CONTRACEPTIVOS ORALES 0.1
  5
• ESTERILIZACIÓN
  0.05 0.05
• DIU
  0.5
  3
• MÉTODOS BARRERA 3
  20
• MÉTODOS NATURALES 0.5
  40

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Clasificación

• --- 1º
• Aos de alta dosis productos que contienen
• gt 50 mcg EE.
• Aos de baja dosis productos que contienen 15,
  20,30 ó 35 mcg de EE o 50 de mestranol

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• 2º si los niveles del estrógeno ó del
  gestágeno varían ó permanecen
  constantes en el curso del ciclo
• MONOFÁSICAS cada tableta activa contiene una
  dosis constante de E y G a lo largo del ciclo.
• BIFÁSICAS la dosis del E se mantiene constante a
  lo largo de las tabletas activas, pero la dosis
  del G aumenta en la segunda mitad del ciclo.( lt
  frecuentes).
• TRIFÁSICAS la dosis de E aumentan en la mitad
  del ciclo para disminuir la tasa de sangrado
  disfuncional, mientras la dosis de G es
  inicialmente baja y se aumenta a lo largo del
  ciclo.

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Los ACH son un método reversible de
planificación familiar en forma oral,
intrauterina o inyectable - Anticonceptivos
hormonales combinados (E y G ) via oral
(monofásicos , trifásicos) ó via IM. -
Anticonceptivos hormonales sólo de Gestágenos via
oral (minipíldora), IM ó intrauterina (DIU de
Mirena). -Anticoncepción hormonal de emergencia.

• Los más usados y recomendados son los ACHO
  combinados de baja dosis monofásicos que pueden
  llevar
• - EE a dosis 15-20-30 (50) mcg.
• - Levonorgestrel 150-200 mcg (G 2º generación),
  Gestodeno 60-75 mcg (G 3º generación),
  Desogestrel 150 mcg ( G 3º generación),
  drosperinona 3 mg, acetato de clormadinonda 2 mg.

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MECANISMO DE ACCIÓN

• La principal consecuencia de administración de E
  y G durante el ciclo menstrual es la supresión de
  la ovulación al inhibir la sintesis de
  gonadotrofinas a nivel hipofisario e
  hipotalámico
• - Estrógeno inhibe la producción de FSH y así
  la foliculogénesis y potencia el efecto de los
  gestágenos.
• - Gestágeno. Inhibe la producción de LH y su
  pico preovulatorio.

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• Además
• - El E estabiliza el endometrio ayudando al
  gestágeno a mantener el control del ciclo.
• - El G actúa sobre el moco cervical, la función
  tubárica y el endometrio produciendo una
  dificultad de receptividad de los mismos a los
  gametos e impide la fecundación.
• - El componente E potencia la acción
  anticonceptiva de los G (se requiere una minima
  dosis de E para mantener la eficacia de los Aos).

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• La píldora que sólo contiene gestágenos, su
  mecanismo de acción es mucho más dependiente de
  la alteración del moco cervical y de la
  decidualización, atrofia y adelgazamiento del
  endometrio que de la supresión de las
  gonadotrofinas. Aproximadamente el 40-50 de las
  pacientes ovula en algún momento del ciclo.

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(No Transcript)
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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

• - Trastornos tromboembólicos (actuales o
  pasados) ó alteraciones de la coagulación ( Ac
  antifosfolípido).
• - Trastornos de la función hepática severos
  como colestasis intrahepática o hepatopatía
  activa o antecedentes de ca, hepático. No están
  contraindicados en hepatopatías pasadas con
  enzimas hepáticos normales.
• - Enfermedades pancreáticas.
• - Antecedente ó presencia de ca. De mama ó
  endometrio (estrogenodependientes).
• - Hemorragia genital no diagnosticada.
• - HTA no controlada ó con enfermedad vascular
  concomitante.
• - Hipertrigliceridemia (gt 1000 mg/dl) ó
  hipercolesterolemia grave.
• - Tabaquismo en mujeres gt 35 años.
• - Diabetes con alteración vascular.
• - Embarazo.
• - Migraña con aura.
• - Inmovilización prolongada, cirugia abdominal
  y traumatologica.

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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

• Obesidad.
• Ictericia.
• Anemia de células falciformes.
• Depresión.
• Otoesclerosis.
• Epilepsia.
• Cefaleas migrañosas.
• Hipertrigliceridemia 500-1000 mg/dl.
• HTA bien controlada.
• DM sin complicaciones vasculopaticas.
• Antecedentes familiares de IAM, ACV ó enfermedad
  tromboembólica en pacientes lt 45 años.

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• CRITERIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDAD
• 1)En la mayoría de situaciones no existe
  restricciones para el uso de métodos
  contraceptivos.
• 2) La mayoría de los criterios restrictivos de
  ACHO combinados de dosis elevadas no son
  aplicables a los de baja dosis.
• 3) Cuando están contraindicados los E, se pueden
  usar ACHO que sólo lleven G ( ya que las
  contraindicaciones son mucho menores).
• 4) En los segmentos de edad reproductiva
  (adolescencia y perimenopausia) las ventajas del
  uso de contraceptivos, en general, superan los
  inconvenientes.

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• CONTRAINDICACIONES DE LAS PILDORAS SÓLO
  GESTÁGENOS.
• - Embarazo.
• - Sangrado uterino ó vaginal de causa
  desconocida.
• - EE anterior.
• - Enfermedad trofoblástica reciente(hasta que
  BHCG sea normal).
• - Ca mama.
• - Hepatopatía activa, adenoma ó carcinoma
  hepático.
• - Ictericia colostática recurrente.
• - Enfermedad arterial severa ó perfil lipídico
  muy anormal.
• - Historia de hospitalización por quistes
  ováricos funcionales.

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A quién indicaríamos la píldora que contiene
sólo gestágenos?

• Mujeres con historia personal o familiar de
  trombosis.
• Postparto reciente.
• Lactantes.
• Fumadoras gt 35 años.
• Efectos secundarios estrógeno-relacionados.

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Neogynona 50 mcg de EE
300 mcg Norgestrel Ovoplex
50 mcg de EE
250 mcg levonorgestrel
Mycrogynon 30 mcg de EE
150mcg Levonorgestrel
Ovoplex 30/150 30 mcg de EE
150 mcg Levonorgestrel

Diane 35 35 mcg de EE
2 mg Acetato Ciproterona
Microdiol 30 mcg de EE
150 mcg desogestrel
Gynovín 30 mcg de EE
75 mcg gestodeno
Minulet 30
mcg de EE 75 mcg
gestodeno
Suavuret 20 mcg de EE
125 mcg desogestrel
Harmonet 20 mcg de
EE 75 mcg gestodeno
Meliane 20
mcg de EE 75 mcg
gestodeno
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Minesse (28 comp.) 15 mcg de EE 60 mcg
gestodeno Melodene (28 comp.) 15
mcg deEE 60 mcg gestodeno
EE trifásico
gestágeno trifásico Triagynon
30-40-30 de EE
50-75-125 Levonorgestrel Triciclor

Triminulet
30-40-30 de EE
50-70-100 Gestodeno Trigynovín


Gracial (bifásico) 40-30 de EE

Gestodeno
Yasmín 30 mcg de EE
3 mg Drospirenona
Yasminelle 20 mcg de EE
3 mg Drospirenona
Nuvarríng (liberación diaria de 15mcg de EE
y de 120 mcg de etonogestrel)
Cerazet 28 comp con 75 mcg
Desogestrel (pauta continua sin descanso)
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PRUEBAS PREVIAS AL INICIO DE AHO RECOMENDABLES
Anamnesis ( antecedentes personales y
familiares de enfermedad tromboembólica
(gestacional), neoplasia hormonodependiente
(mama), diabetes (gestacional),
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, HTA,
hepatopatía, etc. Toma de TA e índice
de masa corporal Analítica básica
Colesterol, TG, glucemia, T protrombina
OPCIONAL exploración ginecológica y
mamaria citología cérvico-vaginal

• SEGUIMIENTO
• Recomendable primer control a los 3-6 meses
  (efectos secundarios, comprobar toma correcta,
  despejar dudas, determinación de TA). Control
  analítico si presenta algún factor de riesgo.
• Cada año actualizar anamnesis personal y
  familiar, determinación de TA, perfil bioquímico
  (colesterol, triglicéridos, glucemia y enzimas
  hepáticas) y citológía.

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• Metabolismo lipídico los estrógenos aumentan
  HDL, VLDL , Triglicéridos y disminuyen las LDL
  mientras que los gestágenos presentan el efecto
  contrario, por lo que el efecto final de los AHO
  combinados suele ser neutro sobre el metabolismo
  lipídico. Los gestágenos de 3ª generación
  (Gestodeno y desogrestrel) no modifican el efecto
  del estrógeno por lo que su efecto es positivo
  sobre el perfil lipídico.

• Sistema de coagulación por efecto dosis
  dependiente del estrógeno se eleva la actividad
  del fibrinógeno, de los factores V, VII, VIII, X,
  aumenta la agregabilidad plaquetaria y disminuye
  la antitrombina III sin embargo, el estado de
  hipercoagubilidad que produce se ve compensado
  por el incremento de sustancias fibrinolíticas,
  por lo que no presenta repercusiones clínicas en
  pacientes sanas, pero si en pacientes con
  déficits congénito de antitrombina III o
  resistencia a la proteina C activada.

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• Metabolismo hidrocarbonado la administración de
  AHO aumenta las concentraciones basales y
  postpandriales de insulina y glucosa al
  principio se atribuyó todo el efecto diabetógeno
  al componente gestagénico (disminuye receptores
  periféricos de insulina) pero luego se comprobó
  que el estrógeno también estaba implicado al
  aumentar hormonas como el cortisol, prolactina,
  hormona de crecimiento etc. Éste efecto es dosis
  dependiente (50 mcg de EE) y apenas se
  manifiestan con gestágenos de 3ª generación (GST
  y DSG). Aun así, no hay constancia de que la
  ingesta de AHO aumente la incidencia de diabetes
  gestacional, ni de intolerancia a la glucosa, ni
  de diabetes tipo II.
• Las pacientes diabéticas lt35a con buen
  control y sin complicaciones asociadas pueden
  acceder al tratamiento con AHO como alternativa a
  otros métodos de planificación (previa consulta
  con endocrino).

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EFECTOS ADVERSOS MAYORES

• HTA aparece en el 5 de los casos (en los
  primeros 6 meses) asociado al componente
  gestagénico (sistema renina-angiotensina). Tb
  relación con estrógenos. Éste efecto no parece
  producirse con los gestágenos de 3ª generación .
  En casos de HTA leve se puede dar el Gestodeno
  por su actividad antimineralcorticoide.
• Este efecto desaparece tras la discontinuación de
  la medicación.

• Enfermedad tromboembólica y Trombosis venosa
  Profunda dosis dependiente de los estrógenos
  y también asociado a gestágenos de 3ª generación
  cuando existen factores predisponentes asociados
  (menor riesgo que en una gestación).
• ACV-Carciopatía isquémica dosis dependiente de
  los estrógenos (los preparados de 30mcg o menos
  no se asocian a mayor incidencia ni tampoco los
  gestágenos de 2º ó 3º generación) con aumento del
  riesgo en mujeres gt35ª, fumadoras y/o otros
  factores de riesgo (xe HTA).

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• 4 - OTROS
• Litiasis biliar, ictericia (estrógeno)
• Aumento de peso (retención hídrica los 3 primeros
  meses) (usar gestágenos de 3ª generación o
  drosperinona)
• Nauseas y vómitos (los primeros 3 ciclos,
  cediendo con su uso continuado) relacionado con
  el estrógeno (bajar a 20 o 15 mcg).
• Mastodinia si es premenstrual disminuir la dosis
  de estrógenos y si es en la fase de descanso
  probar con otro gestágeno.
• Cefaleas utilizar preparados con microdosis de
  estrógenos de 15mcg si existen antecedentes
  previos. Suspender si persiste el cuadro o se
  agrava.
• Infecciones urinarias (20) bajar el componente
  estrogénico a 20 o 15 mcg.
• Pérdida del deseo sexual se atribuye a un
  rechazo inconsciente del método o a la
  manifestación de un síndrome depresivo latente.

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• - Candidiasis vaginal (relacionado con el
  gestágeno que altera la flora vaginal)
• Hirsutismo o acné en las pacientes no hirsutas
  puede aparecer por el efecto androgénico de los
  gestágenos, pero en general todos los AHO mejoran
  el acné y el hirsutismo al inhibirse la
  producción androgénica del ovario y al elevar las
  concentraciones de la proteina transportadora de
  esteroides (disminuye testosterona libre).
• Cloasma desarrollo lento y relacionado con el
  estrógeno (5) que no desaparece tras el cese del
  AHO.
• Depresión (5) relacionado con el gestágeno
• 5 .- Efectos adversos sobre la función
  reproductiva
• Amenorrea
• - Menstruación silente (2) debida a un
  endometrio escaso o atrófico por una dominancia
  de los gestágenos sobre los estrógenos. Una vez
  descartado embarazo, errores en la toma o
  interacción con otros fármacos,se puede seguir
  con uno o dos ciclos más y si persiste cambiar el
  gestágeno o aumentar la dosis del estrógeno.
• - Amenorrea post-pildora(1)
  precisa descartar un embarazo y si persiste más
  de 6 meses hacer estudio hormonal ( amenorrea
  secundaria).

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• - Pérdidas intermenstruales
• Spotting presente en más del 20 de las
  mujeres que toman preparados con muy baja
  dosis de estrógenos (15 y 20 mcg), constituye la
  primera causa de abandono de los AHO. No se
  afecta su capacidad anticonceptiva. Más frecuente
  en los primeros ciclos. Se tiene que subir la
  dosis a 30 mcg o pasar a un trifásico.
• Metrorragia por disrupción más frecuente
  en los primeros ciclos se debe aumentar la dosis
  del estrógeno o probar con un trifásico (también
  puede tomar otro comprimido de otra caja del
  mismo tipo de píldora los dias que esté
  sangrando).
• 6.- NEOPLASIAS se describió un aumento de
  adenomas hepáticos (no confirmado) en usuarias de
  más de 7a. También se asocia con cáncer de
  cérvix (casual). La incidencia de cáncer de
  endometrio y ovario está disminuida. Con el
  cáncer de mama las usuarias tienen un ligero
  aumento del riesgo, que desaparece al cabo de 10
  a de suspender el tratamiento.

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• EFECTOS BENEFICIOSOS
• - Disminuye cáncer de ovario y endometrio.
• Regula ciclo menstrual, disminuye sangrado y
  mejora dismenorrea
• Disminuye incidencia de enfermedad inflamatoria
  pélvica (50)
• Disminuye patología benigna de la mama
  (fibroadenomas, enfermedad fibroquística).
• Disminuye patología funcional del ovario (quiste
  funcionales, luteos), ca ovario, ca. Endometrio.
• Disminuye incidencia de miomas uterinos
  (gestágeno).
• Disminuye riesgo de artritis reumatoide
  (controvertido).
• La osteoporosis aparece más tarde y de manera más
  lenta
• Endometriosis.

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HTA leve Colesterol 160 -200 en gt
35a Obesidad Intolerancia a
la glucosa

Fumadora
Enf Médica Epilepsia Depresión Hipertiroidism
o
gt35-40 a
A Familiares IAM antes de los
50a Diabetes Dislipemia Tromboembolia Cáncer de
mama
Varices extensas
AHO más de 10a
Colostasis
Migrañas
Contraindicado
Aparte de las contraindicaciones absolutas, la
presencia de tres de estos factores de riesgo
contraindican el tratamiento
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• Olvido de una píldora
• La protección anticonceptiva no se ve disminuida
  si han pasado lt12h.
• Si han pasado más de 12h tener en cuenta la
  siguiente norma.Se necesitan 7 dias de ingesta
  ininterrumpida de AHO para suprimir el eje
  hipotálamo- hipofisario, de manera que
• Olvido en la primera semana el mayor descenso de
  la eficacia del AHO se produce por el olvido de
  los primeros comprimidos del ciclo tras la semana
  de descanso en éstos casos débe seguir con el
  tratamiento igual que antes pero además deberá
  usar un método de barrera hasta que no lleve 7
  comprimidos seguidos de AHO.
• Olvido la 2ª semana si ha tomado de forma
  ininterrumpida los 7 comprimidos previos no
  hace falta proteger las relaciones con otro
  método.
• Olvido la 3ª semana si no protege las relaciones
  con otro método la semana que le queda debe
  continuar con otra caja de AHO sin la semana de
  descanso.

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PERIODOS DE DESCANSO no son necesarios.
RETRASAR O ADELANTAR LA REGLA
CAMBIAR EL TIPO DE AHO si el cambio es a uno de
mayor dosis, basta con dejar la semana de
descanso e iniciar la siguiente caja igual que
siempre si es a otro de menor dosis tomará el
nuevo comprimido el primer día de la regla
(metrorragia escasa).

• Anticonceptivos tras parto
• Si no sigue lactancia materna esperar 6 semanas
  para que disminuya el riesgo tromboembólico.
• Si está con lactancia materna se puede
  prescribir Cerazet (sólo lleva gestágenos y no
  afecta a la lactancia se toma de forma
  ininterrumpida los 28 comprimidos sin semana de
  descanso el patrón de reglas se vuelve irregular
  con spotting, amenorreas de 2-3 meses, etc.
• Anticonceptivos tras aborto 1º trimestre (IVE)
  puede comenzar a las 2 semanas del aborto pero se
  aconseja no iniciar hasta después de la primera
  regla.

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• RECOMENDACIONES DE USO
• Asegurarse de que la paciente no está embarazada
  (preguntar por la última regla y si fue normal)
• Si la paciente no presenta ningún factor de
  riesgo comenzar con preparados de lt 30 mcg de EE
  y un gestágeno de 2º generación (levonogestrel,
  norgestimato).
• Si presentan algún fáctor de riesgo se puede
  comenzar con 20 o 15 mcg de EE informándolas de
  que pueden manchar a mitad de ciclo y que no se
  afecta su capacidad anticonceptiva.
• Cuando están contraindicados los estrógenos
  (lactancia y mayores de 35-40 a) se puede usar el
  Cerazet que sólo contiene un gestágeno (28 dias
  sin descanso) informando de la irregularidad las
  reglas y de las variaciones en el volumen de
  sangrado
• De moda el Yasmín porque no retiene líquidos y
  porque tiene un leve efecto antiandrogénico que
  mejora el acné y la secrección sebácea de la
  piel.
• Actualmente Yasminelle.
• Otra novedosa presentación es el anillo vaginal
  Nuvarríng con buen control del ciclo, muy bien
  tolerado, facilidad de uso, etc (12 euros)
• Múltiples contactos sexuales doble protección
  con preservativo y AHO.

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• GRACIAS
• POR
• SU ATENCIÓN