CATETER VENOSO CENTRAL

1

CATETER VENOSO CENTRAL ARTERIA Y ARTERIA
PULMONAR I
Dr. Carlos Alberto Lescano Alva Médico Asistente
Hospital Edgardo Rebagliati Martins
clesalvamip_at_yahoo.es
2
CATETER VENOSO CENTRAL y CATETER DE FLOTACIÓN EN
LA ARTERIA PULMONAR

• Indicaciones, contraindicaciones.
• Tipos y medidas.
• Técnicas de inserción.
• Complicaciones.
• Infecciones asociadas a catéteres
  intravasculares.
• Presión venosa central y reto de fluidos.

3
CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER DE FLOTACIÓN EN
LA ARTERIA PULMONAR

• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

4
Cuáles son las indicaciones para la inserción de
CVC?

• Monitoreo hemodinámico.
• Administración de nutrición parenteral,
• Administración de soluciones hiper-tónicas o
  corrosivas.
• Falta de acceso venoso periférico.
• Marcapaso transvenoso transitorio.
• Hemodiálisis o terapia de reemplazo renal
  continuo.

5
CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO
HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

• Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D et al.
  Practice parameters for hemodynamic support of
  sepsis in adult patients 2004 update Crit Care
  Med 2004 32 (09).
• Dellinger RP, Cariet JM, Masur H et al.
  Surviving Sepsis Campaign guidelines for
  management of severe sepsis and septic shock
  Crit Care Med 2004 32.
• Pulmonary Artery Catheter Consensus conference
  consensus statement. Crit Care Med 1997,
  25910925.
• Chatterjee K, Davis KB, Fifer MA et al. American
  College of Cardiology consensus statement.
  Present use of bedside right heart
  catheterization in patients with cardiac disease.
  J Am Coll Cardiol 1998 32 840.

6
CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO
HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

• IMA complicado por hipotensión progresiva o
  shock. SÍ, GR E
• IMA con complicaciones mecánicas. SÍ, GR E
• Infarto Ventricular Derecho. SÍ, GR E
• Pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía
  aórtica. SÍ, GR E
• En pacientes con trauma para dirigir y evaluar la
  terapia hemodinámica, para disminuir
  potencialmente las lesiones secundarias en TEC o
  TVM, y en pacientes que desarrollan SDRA,
  oligo-anuria progresiva, lesión miocárdica, o
  además tienen ICC o lesión térmica severa. SÍ,
  GR E
• Ayuda al diagnóstico (diferenciar entre edema
  pulmonar cardiogénico y no cardiogénico) y
  tratamiento de los pacientes con insuficiencia
  respiratoria severa. SÍ, GR E

7
CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO
HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

• En pacientes pediátricos con hipertensión
  pulmonar arterial, shock refractario a la
  resuscitación con fluidos y vasopresores,
  insuficiencia respiratoria severa o disfunción
  multiorgánica. SÍ, GR E
• En pacientes con SEPSIS SEVERA-SHOCK SÉPTICO que
  no han respondido a la terapia inicial agresiva
  con fluidos y bajas dosis de inotrópicos/vasopreso
  res. SÍ, GR D
• Para disminuir las complicaciones en cirugía
  vascular periférica. SÍ, GR D
• Pacientes de bajo riesgo sometidos a cirugía
  aórtica. INCIERTO, GR B
• Pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía
  cardíaca. INCIERTO, GR C

8
CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO
HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

• Insuficiencia Cardíaca Congestiva Refractaria.
  INCIERTO, GR D
• En el diagnóstico y para guíar la terapia
  vasodilatadora en la Hipertensión Pulmonar.
  INCIERTO, GR E
• En todos los pacientes con shock que no responden
  a la resuscitación con fluidos y uso de
  vasopresores. INCIERTO, GR E
• OTRAS INDICACIONES
• Diagnóstico diferencial de las causas de shock.
• Diagnóstico de taponamiento cardíaco.
• Diagnóstico de shunt intracardíaco.
• Manejo de la pre-eclampsia complicada (oliguria
  refractaria, edema pulmonar ).
• Diagnóstico de diseminación linfangítica de tumor
  y de embolismo graso.

9
Evalúe la permeabilidad de la vía aérea y la
presencia de una adecuada ventilación Realice una
Intubación de Secuencia Rápida de ser
necesario. Ofrezca ventilación mecánica al
paciente de persistir los signos de
shock. Coloque al menos 5 cmH2O de PEEP si inicia
ventilación mecánica.
Monitoreo electrocardiográfico continuo Monitoreo
oximétrico continuo Monitoreo clínico de los
signos de perfusión (?)
Hipotensión Inducida por Sepsis
Inicie la resucitación con fluidos(?)
Medición c/2-5 min de PA

• Continúe con la resuscitación de fluidos hasta
• Una evidencia sutil de sobrecarga de volumen
  intravascular(?) o
• PVC8-12 mmHg (11-16 cmH2O) (?) o
• PCP14-18 mmHg o
• Presión Arterial Sistólica (PAS) ? 90 mmHg o
• Presión Arterial Media (PAM) ? 60-65 mmHg.
• SvcO2 o SvO2 gt 70

Presión Sanguínea Aceptable con recuperación de
los signos de perfusión?
NO
SI
Considere el monitoreo de la Presión Venosa
Central (PVC) y la posibilidad de uso de Doppler
Esofágico o de Catéter de Arteria Pulmonar (CAP).
Cuantifique la SvcO2 o SvO2 (?)
Establezca el intervalo para la reevaluación
PAS ? 90 mmHg o PAM ? 60-65 mmHg con
recuperación de los signos de perfusión y SvcO2 o
SvO2 gt 70?
Indice Cardiaco (IC) ? 3,0
SI
NO (Shock Séptico)
SI o desconocido
NO
Establezca el intervalo para la reevaluación
Coloque una línea arterial Lleve el hematócrito a
? 30 Considere terapia con esteroides Considere
terapia con Proteína C activa RH.
Uso de vasopresor (Norepinefrina o dopamina) para
alcanzar una PAS ? 90 mmHg o PAM ? 60-65 mmHg
Uso de vasopresor (dopamina o norepinefrina) para
alcanzar una PAS ? 90 mmHg o PAM ? 60-65 mmHg y
luego Dobutamina para alcanzar un IC ? 3,0

• Retos de fluidos de 500-1000 ml (20-30 ml/kg) de
  cristaloides o 300-500 ml coloides en 30 minutos
  y repetidos basados en la respuesta (incremento
  de la presión y el gasto urinario) y la
  tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen
  intravascular).
• Rales basales a la auscultación pulmonar o
  disminución en la saturación de oxígeno por
  pulsioximetría
• Para la diuresis significa gt 0,5-1ml/kg/h
  (cateterización urinaria) y para el lactato
  sérico una reducción ideal del 50 en la primera
  hora. Un incremento de cada 10 del cleareance
  de lactato en las primeras 6 horas estaría
  relacionado a una disminución del 11 de la
  probabilidad de morir (mortalidad hospitalaria).
  Lo ideal sería reducir el lactato a un valor por
  debajo de 4 mmol/L.
• SvcO2 (Saturación venosa central) o SvO2
  (Saturación venosa mixta).
• En pacientes ventilados mecánicamente o con
  hipertensión intraabdominal, la PVC objetivo
  debería ser de 12-15 mmHg (16-20 cmH2O).
• El tiempo transcurrido para lograr estos
  objetivos debería ser de un máximo de 6 horas.

PAS ? 90 mmHg o PAM ? 60-65 mmHg con
recuperación de signos de perfusión y SvcO2 o
SvO2 gt 70? (?)
NO
SI

• Considere el monitoreo de la PVC o con el CAP si
  aún no ha sido instalado.
• Instale Ventilación Mecánica y sedación para
  disminuir el consumo de oxígeno.
• Añada un segundo agente vasopresor (Norepinefrina
  si inició con dopamina o lo inverso, o
  vasopresina a 0,01-0,04 unidades/minuto si ya
  está usando ambos vasopresores).

Establezca un intervalo para la reevaluación e
intente con regularidad el destete de los
vasopresores manteniendo las PAS o PAM objetivos
y los signos de perfusión
10
Cuáles son las contraindicaciones relativas para
la inserción de CVC?

• GENERALES
• Anatomía local distorsionada (usar lado
  contralateral).
• Extremos de edad.
• Vasculitis.
• Previo a la canulación venosa a largo plazo.
• Previa a la inyección de agentes esclerosantes.
• Sospecha de daño vascular proximal.
• Radioterapia previa.
• Desórdenes hemorrágicos.
• Terapia anticoagulante o trombolítica.
• Pacientes no colaboradores.
• Médico inexperto y no supervisado.

• VENA SUBCLAVIA
• Deformidades de la pared torácica.
• Neumotórax. Use mismo lado.
• Enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica.
• VENA YUGULAR
• Abuso de drogas IV vía el sistema yugular.
• VENA FEMORAL
• Necesidad de movilizar al paciente.

11
CUÁLES SON LAS SITUACIONES CLÍNICAS EN LAS
CUALES NO ESTÁ JUSTIFICADO EL MONITOREO
HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

• Manejo peri-operatorio en pacientes de bajo
  riesgo sometidos a Cirugía Cardíaca. NO, G.R.
  C
• Manejo peri-operatorio en pacientes geriátricos.
  NO, G.R. D
• Manejo de la pre-eclampsia no complicada. NO,
  G.R. D
• No sería recomendable el CAP para el diagnóstico
  inicial o diagnóstico diferencial de alteraciones
  cardiovasculares o respiratorias cuando la
  evaluación clínica u otros medios diagnósticos no
  invasivos o menos invasivos brinden exactamente
  los mismos o mejores datos. Carlos Lescano.
• No sería recomendable el CAP para guíar el
  tratamiento de alteraciones cardiovasculares o
  respiratorias cuando estas alteraciones puedan
  ser compensadas rápidamente (6h) mediante
  intervenciones terapéuticas simples (fluidos,
  bajas dosis de drogas vasoactivas) guíados por la
  evaluación clínica o por instrumentos no
  invasivos o menos invasivos. Carlos Lescano.

12
CUÁLES SON LAS CONTRA-INDICACIONES PARA EL
MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

• No hay contraindicaciones absolutas.
• Valvula tricuspídea o pulmonar protésica.
• Enfermedad valvular del lado derecho.
• Bloqueo rama izquierda.
• Coagulopatía (desórdenes hemorrágicos o terapia
  anticoagulante o trombolítica).
• Marcapaso transvenoso en primeros 3 semanas de
  colocado.
• Masa en cavidades derechas.
• Las mismas contraindicaciones relativas que para
  la inserción de un CVC
• Anatomía local distorsionada (usar lado
  contralateral).
• Extremos de edad.
• Vasculitis.
• Canulación venosa a largo plazo.
• Inyección de agentes esclerosantes.
• Sospecha de daño vascular proximal.
• Radioterapia previa.
• Pacientes no colaboradores.
• Médico inexperto y no supervisado

13
CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER DE FLOTACIÓN EN
LA ARTERIA PULMONAR

• TIPOS y MEDIDAS

14
Con qué tipos de Catéter Venoso Central contamos?

• No tunelizados, insertados percutáneamente
• Dispositivos insertados centralmente de lumen
  simple, doble y triple lumen.
• Catéter Swan Ganz.
• Catéter central insertado periféricamente.
• Catéter introducer.
• Catéter de línea media (No CVC).
• Tunelizados, insertados quirúrgicamente
• Hicman, Broviac, Groshong.
• Quinton (modificado para hemodiálisis).
• Dispositivo intravascular, totalmente implantable.

15
(No Transcript)
16
De qué material están hechos los CVC?

• Polietileno.
• Polivinilclorados.
• Poliuretano.
• Con recubierta hidromérica es el menos
  trombogénico.
• Teflón.
• Elastómero de silicona (Silastic).
• Baja trombogenicidad pero se implantan
  quirúrgicamente.
• Catéteres impregnados con antisépticos.

17
Cómo se expresan las medidas de los catéteres
venosos centrales?
Diámetro externo En mm o French (En mm
Frenchs / 3). Diámetro interno En mm o Gauge
(En mm 26 - Gauges / 10)
18
EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR
19
EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR
ECUACION DE STEWART-HAMILTON Q V. (Ts
Ti)K1K2 Ts(t).dt
20
DE QUÉ MATERIAL ESTÁ HECHO EL CATÉTER DE
ARTERIA PULMONAR?
DE POLIURETANO o SILICONADO
21
CUÁL ES LA LONGITUD DEL CATÉTER DE ARTERIA
PULMONAR?
Adulto 110 cm Pediátrico 75 cm
22
CUÁL ES EL DIÁMETRO DEL CATÉTER DE ARTERIA
PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE?
Adulto 7 7,5 French 2,3 2,5
mm Pediátrico 5 French 1,67 mm
23
CUÁL DEBE SER EL DIÁMETRO DEL INTRODUCTOR PARA
EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO
INTERMITENTE?
DE 1 a 1,5 French más que el del CAP CAP
INTRODUCTOR 7F 8 8,5F 7,5F 8,5 9F
5F 6 6,5F
24
CUÁNTOS LÚMENES TIENEN LOS CATÉTERES DE ARTERIA
PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE?
25
A CUÁNTOS cm DEL EXTREMO DISTAL DEL CATÉTER DE
ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE SE
ABREN CADA UNO DE LOS LÚMENES?
LUMEN DISTAL En el extremo distal del
CAP LUMEN DEL BALÓN A 0,5 cm del extremo
distal del CAP LUMEN DEL TERMISTOR A 4 cm
del extremo distal del CAP LUMEN DEL PUERTO
VD A 19 cm del extremo distal del CAP LUMEN
DEL PUERTO PROXIMAL DE INYECCIÓN (AD) A 30 cm
del extremo distal del CAP LUMEN DEL PUERTO
PROXIMAL DE INFUSIÓN (AD) A 31 cm del extremo
distal del CAP
26
CUÁL ES LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN EN CADA UNO DE
LOS LÚMENES DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PARA
MONITOREO INTERMITENTE?
27
CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DEL BALÓN
(DIÁMETRO Y CAPACIDAD) DEL CATÉTER DE ARTERIA
PULMONAR?
28
CATÉTERES DE MONITOREO CONTINUO DEL GASTO
CARDÍACO Y DE LA SATURACIÓN VENOSA MIXTA
29
CATÉTERES DE MONITOREO CONTINUO DEL GASTO
CARDÍACO Y DE LA SATURACIÓN VENOSA MIXTA
30
CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER DE FLOTACIÓN EN
LA ARTERIA PULMONAR

• TECNICAS DE INSERCION

31
Cuáles son los accesos recomendados según
indicación de CVC?
VYI Vena yugular interna / VYE Vena yugular
externa / VS Vena subclavia / VA Vena
antecubital / VF Vena femoral / D Derecha / I
Izquierda.
32
Cuáles son los pasos a seguir para la inserción
del Catéter Venoso Central?

• Identifique el vaso o el reparo anatómico
  pertinente.
• Prepare el sitio de inserción frotándolo con una
  solución antiséptica.
• Cubra el lugar con campos estériles.
• Infiltre la piel con lidocaína al 1.
• Canule la vena usándo la aguja introductor. Si
  no lo logra tras 3 a 5 intentos, cambie de
  acceso.
• Confirme la ubicación de la aguja (aspiración
  fácil de sangre venosa). Si la localización
  venosa o arterial del catéter está en duda, use
  transducción de presiones o análisis de gases
  sanguíneos.
• Retire la jeringa del receptáculo de la aguja.
• Inserte la guía con el extremo en J a través de
  la aguja dentro de la vena y aváncela suavemente
  nunca fuerce la guía.

33
Cuáles son los pasos a seguir para la inserción
del Catéter Venoso Central?

• Haga una pequeña hendidura en la piel contigua a
  guía, con hoja de bisturí.
• Avance el dilatador sobre la guía con movimientos
  rotativos, siempre sostenga la guía.
• Retire el dilatador mientras la guía es
  estabilizada.
• Introduzca el catéter sobre la guía siempre
  sosteniendo la guía.
• Estabilice el catéter y retire la guía.
• Evalúe la fácil aspiración de sangre y pasaje de
  fluido a través de todos los lúmenes del catéter.
• Suture el catéter con seguridad.
• Ausculte ambos hemitórax y solicite una Rx Tx
  control.

34
Qué ventajas y desventajas ofrecen los diversos
accesos venosos?
35
Qué ventajas y desventajas ofrecen los diversos
accesos venosos?
36
Anatomía del sistema venoso yugular interno y
subclavio
37
Anatomía del sistema venoso yugular interno y
subclavio
38
Anatomía del sistema venoso yugular interno y
subclavio
39
Anatomía del sistema venoso yugular interno y
subclavio
40
Acceso venoso yugular interno
41
Acceso venoso subclavio infraclavicular
42
Acceso venoso subclavio infraclavicular
43
Acceso venoso subclavio supraclavicular
44
Acceso venoso femoral
45
Cuáles son los reparos anatómicos y orientación
de la aguja para la inserción del CVC?
46
Cuáles son los reparos anatómicos y la
orientación de la aguja para la inserción del CVC?
47
Cuánta longitud de la guía se debeintroducir?
El peso y las mediciones radiográficas no se
correlacionan con la distancia vascular medidas,
aunque hubo una tendencia hacia mayores
distancias en pacientes más altos y varones. La
longitud de la guía introducida en la vasculatura
central debe ser suficiente para extenderse 2-3
cm más allá de la posición final de la punta del
catéter. Un CVC correctamente colocado debería
tener su punta 2-3 cm por encima de la unión
aurículo-cava. Andrews et al. (Observación
prospectiva, no randomizada). Crit Care Med 2000
28(1)138-142.
48
Cuánta longitud del CVC se debe introducir?

• H Talla del paciente.
• Peres. (Investigación prospectiva). Anaesth
  Intensive Care 1990 18 536-9.
• Czepizak et al. (Investigación prospectiva).
  Chest 1995 107 1662-4.
• EN RESUMEN En lado derecho debe quedar a 13 16
  cm y en el lado izquierdo a 15 20 cm.

49
Qué recomendaciones seguir para el acceso Venoso
Central en caso de RCP o diátesis hemorrágica?

• Resuscitación cardiopulmonar
• La AHA recomienda los accesos VSC o VYI,
• Sin embargo, se debería usar el acceso femoral ya
  que
• no interfiere con la compresiones torácicas,
• ni con el manejo de la vía aérea.
• Diátesis hemorrágica
• Acceso yugular interno alto.
• Acceso femoral.

50
Cuál debe ser la posición correcta de la punta
del CVC en una evaluación radiográfica?

• El ángulo traqueobronquial derecho es el reparo
  más fiable para el margen superior de la vena
  cava superior.
• Los CVC colocados caudales a este reparo y
  cefálicos a la silueta cardiaca superior derecha
  o,
• no más de 2,9 cm caudales al ángulo
  traqueobronquial derecho
• garantizan que el extremo del CVC se encuentre
  en la vena cava superior
• Aslamy et al. CHEST 1998 114820-6.
• Los márgenes caudados de las clavículas se
  corresponden con el inicio de la vena cava
  superior
• Greenall et al. BMJ 1975 2595-597..
• El disco intervertebral entre la 5ta y 6ta
  vértebra torácica es un marcador para la posición
  ideal de la punta del CVC
• Defalque and Campbell. Anesthesiology 1979
  50249-252.
• El extremo de la punta del catéter debe ubicarse
  sobre el 3er cartílago costal derecho. Si la
  porción anterior de dicha costilla no puede ser
  visualizada, mantenga la punta del catéter a
  nivel de la carina traqueal
• Marino. Vascular Acces. In ICU BOOK. 2nd ed,
  1998.

51
Cuál debe ser la posición correcta de la punta
del CVC en una evaluación radiográfica?

• La carina es un reparo anatómico simple y
  confiable para la colocación correcta del CVC.
• En la mayoría de todos los casos, la carina es
  visible radiológicamente inclusive en placas
  radiográficas portátiles y de pobre calidad.
• El extremos de los CVCs deberían estar
  localizados en la vena cava superior por encima
  de la carina para evitar el riesgo de
  taponamiento cardíaco.
• Schuster M, Nave H, Piepenbrock S et al. The
  carina as a landmark in central venous catheter
  placement. Br J Anaesth 2000 85 192-94.

52
(No Transcript)