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Reflejos concepto, fisiología y exploración
en la práctica clínica habitual. 2009
Dr. Pedro Serrano, MD, PhD, FESC. www.telecardiolo
go.com
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Un reflejo es una respuesta involuntaria de
tipo muscular (contráctil) o glandular
(secretorio), ante determinados estímulos
específicos (ej.- estiramiento, dolor, luz,
etc).
Típicamente la integración neuronal de los
reflejos se lleva a cabo a nivel subcortical (no
conciente), aunque algunos incluyen dentro del
arco a la corteza cerebral (ej.- el reflejo de
acomodación de la visión).
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Los reflejos se producen gracias a una serie de
receptores, vías y órganos efectores (arco
reflejo). Conociendo los componentes del reflejo
es posible determinar clínicamente el lugar
anatómico de la lesión utilizando tan sólo un
martillo de reflejos. Todo reflejo está compuesto
por
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Los reflejos son algo muy diverso Ej.- Los
reflejos del recién nacido. (ver en presentación
aparte). Ej.- Reflejos Deglutorio,
gastroentérico cólico, del vómito, tusígeno,
respiratorio, miccional, defecatorio
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La respuesta de algunos reflejos de complejidad
creciente puede ser condicionada por la corteza
cerebral, como ocurre en los reflejos de micción
y defecación. En el ser humano la actividad
conductual puede ser explicada en parte basándose
en actos reflejos de complejidad creciente,
condicionados por La memoria, las motivaciones,
los afectos o la vida racional. Ej.- Conducir,
escribir a máquina, jugar al tenis
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Los reflejos que se exploran en el adulto
pueden clasificarse en tres grandes grupos
1.- Osteotendinosos. 2.- Cutáneos. 3.-
Pupilares.
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1.- Los reflejos osteotendinosos clínicamente
también se denominan de elongación, de
estiramiento o miotáticos.
                                  El estímulo
que los desencadena, es el estiramiento del
tendón muscular. Los reflejos osteotendinosos
son monosinápticos sólo se realiza una sinapsis
entre la neurona aferente y la eferente.
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El receptor que se activa en este reflejo se
denomina el "huso muscular", cuya elongación
produce un impulso (dado por un potencial de
acción) que es transmitido a la médula espinal a
través de una fibras aferentes denominadas
Ia. En la médula estas fibras hacen sinapsis con
una motoneurona alfa, que su vez genera una señal
excitatoria que es transmitida al músculo que se
contrae. El huso muscular se encuentra ubicado
dentro del músculo, es decir que el receptor y el
órgano efector se encuentran en el mismo sitio.
Esta serie de eventos constituyen el llamado Arco
Reflejo.
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Una propiedad importante del reflejo
osteotendinoso, es la simetría de la intensidad
con que responde bilateralmente al estímulo
apropiado. El grado de contracción de cualquiera
de los reflejos osteotendinosos evaluados debe
ser igual en ambos miembros (por ejemplo el
patelar debe ser igual en la pierna izquierda y
en la derecha).
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Trömner
Taylor
Buck
Berlinés
Dejerine
www.usneurologicals.com/hammers.html
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Bola de Vernon
Queen
Babinski
Zenit
Rueda de Wartenberg (Pinwheel)
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Pediátricos
Neonatales
Jirafa
T. rex
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Exploración de los reflejos
miotáticos Dar un golpe suave con el martillo
sobre uno de los tendones del músculo que llevará
a cabo el movimiento del reflejo
Reflejos Osteotendinosos Reflejos Osteotendinosos Reflejos Osteotendinosos
Reflejo Nervio Explorado Nivel Explorado
Mentoniano Trigémino (V par) Protuberancia
Pectoral Torácico Lateral yMedial Anterior C5 - T1
Bicipital Musculocutáneo C5 - C6
Tricipital Radial C7 - C8
Estilo-Radial Radial C5 - C6
Rotuliano Crural L3 - L4
Aquíleo Tibial S1 - S2



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Reflejo rotuliano Se aplica un golpe seco con
el martillo de reflejos en el tendón debajo de la
rótula, y la respuesta es una extensión de la
pierna. Desaparece con las lesiones de la
médula espinal en los segmentos L3 y L4, y se
vuelve hiperactivo en las lesiones de la vía
corticoespinal por encima de ese nivel.



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Reflejo aquíleo Consiste en que un golpe en
el tendón aquíleo produce una flexión plantar del
pie. Corresponde a los segmentos S1 y S2.
  Reflejo mentoniano Con la boca
entreabierta se aplica un golpe hacia abajo sobre
el mentón, y la respuesta es la subida de la
mandíbula y el cierre de la boca. Desaparece
cuando se interrumpe el arco reflejo en el puente
o en el mesencéfalo o por lesión del nervio
trigémino, y se vuelve hiperactivo en las
lesiones de la vía corticobulbar.



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• La exploración adecuada de los reflejos
  miotáticos y su registro utilizando un sencillo
  esquema se constituye en una parte muy importante
  de un buen examen clínico.
• Es importante conocer
• La técnica correcta de exploración.
• Las convenciones que existen para su registro.

Graduación de los reflejos osteotendinosos 0
Ausencia de contracción. Contracción sin
desplazamiento. Normal.
Hiperrreflexia. Clonus.
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2.- Los reflejos mucocutáneos involucran una
respuesta muscular al raspar o frotar una
membrana mucosa o la piel.
                                  El estímulo
que los desencadena, es tactil o propioceptivo y
no un estiramiento muscular como en el caso
anterior. Generalmente utilizan un mayor número
de interneuronas a nivel central, siendo entonces
de carácter polisináptico.
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Exploración de los reflejos mucocutáneos
raspando la piel o rozando la mucosa donde se
localizan los receptores involucrados en el arco
reflejo respectivo
Reflejos Muscocutáneos Reflejos Muscocutáneos Reflejos Muscocutáneos Reflejos Muscocutáneos
Reflejo Nervio Explorado Nivel Explorado Procedimiento
Corneal Vía AferenteTrigémino (V par)Vía EferenteFacial (VII par) Protuberancia Utilice una hebra de algo-dón para tocarla cornea
Faríngeo Vía AferenteGlosofaríngeo (IX par)Vía EferenteVago (X par). Protuberanciay Bulbo Utilice un copito de algo-dón o un baja-lenguas paraestimular la faringe
Cutáneoabdominal Intercostales T7 -T12 Utilice un objeto romo
Plantar Tibial L4 - S1 Utilice un objeto romo


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Reflejo corneal El roce con la córnea con una
hila de algodón produce el cierre de los
párpados, siendo la vía aferente el trigémino y
la eferente el facial. Es un reflejo
consensual, por lo que la estimulación en un lado
debe producir el cierre de los párpados en ambos
lados. Esto puede utilizarse para distinguir si
la lesión afecta a la vía aferente o a la
eferente.   Reflejo faríngeo La estimulación de
la mucosa faríngea produce elevación del paladar
blando. La vía aferente es el glosofaríngeo y la
eferente es el vago.



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Reflejo cutáneo superficial abdominal Raspando
a un lado del abdomen, se produce contracción de
los músculos abdominales de ese lado y desviación
del ombligo hacia ese lado. Desaparece en las
lesiones de la vía corticoespinal.



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Reflejo plantar Se produce raspando con un
objeto romo por el borde externo de la planta del
pie desde el talón hacia los dedos. La respuesta
normal es la flexión plantar de los dedos. El
signo de Babinski consiste en extensión dorsal
del primer dedo y apertura en abanico de los
demás dedos, e indica una lesión de la vía
corticoespinal.



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3.- Los reflejos pupilares se caracterizan por
las respuestas pupilares (normalmente miosis)
ante estímulos como la iluminación o la
acomodación para la visión cercana.
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Los reflejos fotomotor y consensual
involucran - La vía óptica desde la retina. -
Nervio óptico. - Mesencéfalo. - Núcleos de
Edinger-Westphal. - Nervio motor ocular común
(III par) bilateral. - Ganglio ciliar. -
y músculo del esfínter pupilar.
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Reflejo fotomotor iluminación directa de un ojo
y observación de la respuesta pupilar
ipsilateral. Reflejo consensual iluminación
directa de un ojo y observación de la respuesta
pupilar contralateral.
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Graduación de los reflejos pupilares 0
Ausente1/4 Respuesta mínima.2/4 Respuesta
leve.3/4 Respuesta moderada (normal).4/4
Respuesta máxima (normal).
En la exploración de cualquier tipo de reflejo
es muy importante la simetría de las respuestas.
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Reflejo de acomodación Se coloca un dedo a
unos 50-60 cm del paciente y se le pide que se
fije en él. Al acercarlo a la cara se produce
contracción de la pupila, que se acompaña de
convergencia de los ojos y acomodación del
cristalino.
El arco reflejo pasa por el nervio óptico, cuerpo
geniculado lateral, corteza visual primaria,
proyecciones corticotectales, colículo superior,
núcleo de Edinger-Westphal, nervio oculomotor y
ganglio ciliar.
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Clasificación de las pupilas Clasificación de las pupilas Clasificación de las pupilas
Según el tamaño Mióticas Diámetro lt 2 mm
Según el tamaño Medias Diámetro gt2 y lt 5 mm
Según el tamaño Midriáticas Midriáticas gt5 mm
Según la respuesta a la luz Reactivas Contracción al acercar el foco luminoso
Según la respuesta a la luz Arreactivas Inmóviles al acercar el foco luminoso
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Clasificación de las pupilas Clasificación de las pupilas Clasificación de las pupilas
Según la relación entre ellas Isocóricas Iguales
Según la relación entre ellas Anisocóricas Desiguales
Según la relación entre ellas Discóricas Forma irregular
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Reflejos oculocefalogiros verticales y
horizontales Se explora con movimientos
rápidos de rotación horizontal y de flexión y
extensión del cuello, lo que da lugar a un
desplazamiento de los ojos en sentido contrario
al movimiento. Reflejo en ojos de muñeca. Es
un reflejo mediado a través de vías que
involucran mecanismos vestibulares, el fascículo
longitudinal medial, vías propioceptivas de
origen cervical y los nervios oculomotores. No
debe explorarse si se sospecha de fracturas o de
luxaciones de las vértebras cervicales.
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Reflejo optocinético Sirve para el
mantenimiento de mirada cuando la imagen se mueve
en la retina.   Situemos una hoja escrita a 40
cm de distancia, movamos la cabeza de arriba a
abajo o de un lado a otro, despacio, con una
frecuencia de 1 o 2 veces / segundo. Observamos
que podemos leer claramente. Aumentemos la
frecuencia a 4 o 5 veces / segundo, y aunque
movamos la cabeza muy rápido podemos seguir
leyendo, ya que el sistema vestibular está
funcionando correctamente (reflejo
oculovestibular).
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Ahora, movamos despacio la hoja escrita sin mover
la cabeza y leamos, la situación mecánicamente es
la misma y leemos sin dificultad. Pero, si
movemos muy rápido la hoja escrita a una
frecuencia de 4 o 5, la imagen es borrosa y no
podemos ver con claridad. Esto es debido a que
cuando movemos la hoja, está actuando el reflejo
optocinético y no el vestibular, que es altamente
preciso. El reflejo optocinético puede
compensar movimientos de las imágenes en la
retina cuando la frecuencia no es muy elevada.
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Escala de coma de Glasgow Escala de coma de Glasgow Escala de coma de Glasgow Escala de coma de Glasgow Escala de coma de Glasgow Escala de coma de Glasgow
Apertura de ojos Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta motora Respuesta verbal Respuesta verbal
4 espontáneamente 6 Cumple órdenes 5 Orientado
3 A la voz 5 Localiza el dolor 4 Confuso
2  Al dolor 4  Solo retira 3 Palabras inapropiadas
1 No responde 3 Flexión anormal 2 Sonidos incomprensibles
    2  Extensión anormal 1 No responde
    1 No responde    
Puntuación máxima 15 puntos. Puntuación mínima
3 puntos.
Teasdale G, Jennett B. Assessement of coma and
impaired conciousness. A practical scale. Lancet
1974 2 81.
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CRITERIOS NEUROLÓGICOS PARA LA DETERMINACIÓN DE
MUERTE CEREBRAL (U.S. Guidelines) Defining death
medical, legal, and ethical issues in the
determination of death. Presidents Commission
for the study of ethical problems in Medicine and
Biomedical and Behavioral Research, US Government
Printing Office, 1981.

• Cese de todas las funciones cerebrales valorables
  clínicamente.
• Coma profundo.
• Ausencia de los siguientes reflejos cerebrales
• Reacción pupilar a la luz.
• Reflejos oculocefálicos.
• Reflejos oculovestibulares.
• Reflejo corneal.
• Reflejos orofaríngeos.
• Reflejos respiratorios test de apnea.
• Test de confirmación en caso de duda.

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• 2. Cese irreversible de todas las funciones
  cerebrales
• Se conoce la causa del coma y es suficiente para
  que se pierdan las funciones cerebrales
• Exclusión de posibilidades de recuperación de las
  funciones cerebrales, descartar
• Intoxicación metabólica o por drogas
• Hipotermia
• Shock
• El cese de las funciones persiste tras un
  adecuado período de observación
• El período de observación depende del juicio
  clínico.
• Cuando el EEG es plano observación clínica
  durante 6 horas.
• Cuando no se cuenta con EEG observación clínica
  durante 12 horas.
• En la anoxia cerebral observación clínica
  durante 12 horas (menos si se hace alguna otra
  prueba).
• Pruebas de confirmación
• EEG.
• Diagnóstico del cese del flujo cerebral
• Angiografía.
• Gammagrafía.
• Doppler.

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FAQ

• Por qué es importante mirar el tamaño de las
  pupilas
• En el recién nacido?
• Tras un accidente de tráfico?
• Tras un traumatismo craneoencefálico?
• Qué puede afectar con más frecuencia el tamaño
  de las pupilas?
• Medicamentos, drogas, enfermedades, no
  enfermedades
• Se llegan a agotar los reflejos?
• Razona cada una de tus respuestas.