COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL

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COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL

• Dr. Juan Carlos Plácido Olivos
• Médico Intensivista
• UCI Hosp. Santa Rosa
• Lima - Perú
• juancplacido_at_yahoo.com

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• Es una modalidad de tratamiento agresivo con un
  alto potencial de complicaciones.
• El objetivo de la Nutrición Parenteral es
  administrar alimentación endovenosa y obtener
  beneficios con muy poca o ninguna complicación.

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CLASIFICADAS EN 4 GRUPOS

• Complicaciones técnicas asociadas al acceso
  vascular (Ubicación y mantenimiento del catéter
  Venoso central)
• Complicaciones metabólicas.
• Complicaciones hepato - biliares
• Infecciones relacionadas al catéter.

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Complicaciones relacionadas con la colocación del
catéter central

• La falla en la cateterización y el neumotórax son
  las más frecuentes, teniendo a ocurrir en
  aproximadamente 4 a 5 y 1 a 2
• La tasa de complicaciones debe ser menor del 5.
• Los pacientes caquécticos son los más propensos a
  sufrir una de las complicaciones relacionadas con
  la colocación del catéter.
• De las complicaciones descritas, varias pueden
  ocurrir en etapas más avanzadas de la NPT.

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Complicaciones relacionadas con la colocación del
catéter central

• Los pacientes que tienen más riesgo son aquellos
  con malnutrición ( Indice de masa corporal
• lt de 20) y obesos (IMC gt 30)

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PROBLEMAS MECANICOS

• Mala ubicación
• Oclusión
• Ruptura / embolia de catéter
• Trombosis tromboflebitis
• Perforación cardiaca /mediastino

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COMPLICACIONES MECANICAS
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COMPLICACIONES METABÓLICAS

• Pueden verse cuando la administración de
  nutrientes no cumple cuantitativa o
  cualitativamente con los requerimientos o la
  habilidad del clearence del paciente.
• La complicaciones metabólicas pueden ser
  clasificadas en dos grupos
• Insuficiente administración de nutrientes
• Sobre alimentación.

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Hiperglucemia e hiperosmolaridad.

• Complicación frecuente que deriva de la
  administración de glucosa concentrada.
• Es más probable durante los períodos de estrés
  catabólico intenso.
• La hiperosmolaridad es consecuencia de la
  administración insuficiente de agua libre o de
  glucosuria y diuresis de agua libre persistentes.
  
• Puede aparecer hiperglucemia en los pacientes que
  están siendo sobrealimentados y que reciben más
  calorías de las que necesitan.

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Hipoglucemia

• Las concentraciones altas de insulina que
  aparecen durante la infusión continua de glucosa
  concentrada pueden precipitar hipoglucemia si se
  interrumpe inadvertidamente o se detiene
  bruscamente la NPT.
• Algunos autores sugieren que las soluciones de
  NPT deben ser retiradas gradualmente y no
  detenerse bruscamente.
• En los pacientes que reciben insulina, la
  hipoglucemia es menos probable si se añade
  insulina regular al líquido de NPT en vez de
  administrarla por vía SC cuando se necesita más
  insulina.

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TRANSTORNO DE ELECTROLITOS
K - PO4 - Mg - N2 - Glucosa ingresan a la célula
con N.P. por lo que puede haber ?
POTASIO - Mantiene tonicidad IC - Transmisión
del impulso nervioso - Contracción muscular -
Captación y anabolismo GLUCOSA
? K - Debilidad - Parálisis - Ileo - Arritmia
- - Insulina - Alcalosis - Desnutrición -
Corticoides - Diuréticas ?K ?
ingreso - acidosis - Insuf. renal
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Fosfato

• Signos y síntomas de hipofosfatemia
• Debilidad, parestesias, parálisis, hemólisis,
  debilidad de la
• musculatura respiratoria, rabdomiolísis (síntomas
• habitualmente ausentes hasta que la concentración
  de
• fosfato es lt1 mg/dl).
• Signos y síntomas de hiperfosfatemia
• Pocos síntomas son posibles las calcificaciones
• metastásicas.

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TRANSTORNO DE ELECTROLITOS
?P SEVERA (?1mg/dl) - Insuficiencia
Respiratoria Aguda - Anomalías cardiacas ICC -
Disfunción SNC Administrar 7 - 15 mmol/L Sol.
N.P. en hipofosfatemia severa la nutrición debe
suspenderse
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Hipercapnia

• El incremento en la producción de dióxido de
  carbono durante la alimentación con hidratos de
  carbono concentrados puede ser perjudicial en
  pacientes con neumopatías graves y retención de
  dióxido de carbono.
• Al incrementar la producción de Co2 ? ? esfuerzo
  ventilatorio condiciona fatiga muscular y riesgo
  de IRA o dificulta el destete de VM

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Hipercapnia

• El tratamiento incluye la reducción de la
  infusión de hidratos de carbono y la sustitución
  de éstos por emulsiones lipídicas que aporten el
  30 a 60 de las calorías no proteicas diarias.
• También es importante comprobar que el paciente
  no está siendo sobrealimentado, en cuyo caso se
  deben disminuir las calorías totales
  administradas. Administrar lípidos para disminuir
  la carga de glucosa EV.

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Reacciones adversas a emulsiones lipídicas

• Las reacciones precoces o inmediatas se producen
  en menos del 1 de los casos y consisten en
  disnea, cianosis, fenómenos alérgicos cutáneos,
  náuseas, vómitos, cefalea, dolor de espalda,
  rubor facial, sudación, fiebre, mareos e
  inflamación local en la zona de infusión.

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Reacciones adversas a emulsiones lipídicas

• Se asocia a alteraciones en diferentes órganos
• Pulmón (alteración de la difusión de O2)
• Riñón Sistema de coagulación, hematopoyético -
  Inmunológico.
• Más en relación a ? velocidad de infusión
  (sobrepasa la capacidad de la lipasa endotelial)
  Máximo 1g/Kg/d

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Reacciones adversas a emulsiones lipídicas

• La hiperlipidemia se desarrolla durante la
  infusión, pero debe desaparecer a las 2 a 4 horas
  de la misma.
• Se han comunicado casos aislados de
  hipercoagubilidad y trombocitopenia.
• Las complicaciones de las emulsiones lipídicas se
  relacionan con la velocidad de administración y
  son más probables cuando ésta supera el
  metabolismo basal.
• El número de complicaciones se reduce cuando se
  limita la velocidad a menos de 0,03 a 0,05 g/Kg.
  x hora.

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Reacciones adversas a emulsiones lipídicas

• El síndrome de sobrecarga lipídica incluye
  convulsiones focales, fiebre, leucocitosis,
  cefalea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, dolor
  de garganta, anemia, trombocitopenia y hepato
  esplenomegalia.
• También se ha descrito hipotensión arterial
  grave.
• Este síndrome es muy raro y no parece provocado
  por la acumulación de lípidos en la sangre.

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? PRODUCTOS NITROGENADOS

• Administrar Aa con precaución en
• Insuficiencia Renal
• Insuficiencia Hepática
• Relación calórico / protéica
• Hidratación

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ACIDOSIS METABOLICAS

• Principalmente - Proceso primario
  Hipercatabolismo.
• Excesiva perdida renal o gastrointestinal de
  bases.
• Excesivo Cl en NPT
• D/C compromiso renal
• D/C Deficiencia de Tiamina
• Descartar cetoacidosis diabética y sepsis.

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ALCALOSIS METABOLICAS

• Inadecuada cantidad de potasio para compensar la
  captación celular durante el transporte de
  glucosa o pérdida renal de K,
• Inadecuado Cl, aspirado gástrico excesivo.

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Complicaciones hepato - biliares

• La elevación de las transaminasas (aspartato y
  alanina aminotransferasa) es frecuente cuando
  comienza la NPT
• Una elevación diferida o persistente (gt20 días)
  puede representar una hepatitis tóxica, que se
  cree relacionada con la infusión de aminoácidos
  (posiblemente, por los productos de degradación
  del triptófano).

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Complicaciones hepato - biliares

• Se ha observado un incremento de las
  concentraciones de fosfatasa alcalina hasta el
  doble de lo normal en la mitad de los pacientes
  que reciben NPT durante más de 20 días
• las enzimas hepáticas elevadas y la hepatomegalia
  dolorosa son el resultado de la acumulación aguda
  de grasa durante la alimentación con hidratos de
  carbono.
• La administración de glucosa a una velocidad
  mayor de 7 mg/Kg. se asocia al desarrollo de
  hígado graso

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Complicaciones hepato - biliares

• La elevación de las enzimas hepáticas no es una
  indicación para interrumpir la NPT por sí misma.
• La aparición de encefalopatía hepática requiere
  reducir la administración de proteínas y,
  posiblemente, interrumpir la infusión de
  aminoácidos cuando se sospecha una
  hepatotoxicidad significativa
• El hígado graso se resuelve a menudo con una
  reducción de la carga diaria de hidratos de
  carbono.

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Colecistopatías

• Se ha detectado colelitiasis y barro biliar con
  una frecuencia inesperada en pacientes que
  reciben NPT a largo plazo.
• Los cambios en la composición de la bilis y la
  disminución de las contracciones de la vesícula
  biliar pueden ser los responsables.
• a. La detección suele realizarse mediante
  ecografía de la vesícula biliar.
• b. El tratamiento puede precisar una
  colecistectomía en pacientes sintomáticos

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ALTERACIONES HEPATOBILIARES

• ATROFIA GI
• Factores
• Ausencia de nutrientes en TGI
• Ausencia de estímulo mecánico.
• Factores hormonales anormales.
• Suministro insuficiente de combustible al
  enterocito.(glutamina, AG, cadena corta).

Inicio A 48 H. De Ayuno Se Pierde Barrera
Mucosa Que Impide Translocacion Bacteriana (F.
Inmune). Prevencion - N.E. Temprana - Aporte
Glutamina Ev
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GASTRITIS POR ESTRES

• Infusión Aa EV aumenta la producción de ácido
  gástrico.
• ?espesor de mucosa gástrica

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Infecciones relacionadas al catéter.
INFECCIONES Infección del sitio
inserción Infección del túnel Colonización
del catéter ( ?15 UFC) Infección del catéter (
15 UFC en cultivo) Sepsis por catéter (cultivo
x catéter y hemocultivo () al mismo
germen) La bacteremia sistémica originada en el
catéter es la complicación infecciosa más grave
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Infecciones relacionadas al catéter.

• DERMICO
• Falta de asepsia al colocar el catéter (1 sem)
• Manipulación equipos
• Curación ineficiente
• HEMATOGENA Por foco infeccioso distante
• NUTRIENTE
• Bolsa contaminada
• - Preparación
• - Distribución

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Infecciones relacionadas al catéter.
Manejo - Buscar foco infeccioso diferente -
Cultivo de la bolsa nutriente - Hemocultivo
periférico (2) y a través del catéter -
Heparinizar catéter, administrar Dx 10 x otra
vía - Observar curva febril, no retirar el
catéter salvo (shock séptico, secreción
purulenta, trombosis) - Si ? T y hemocultivo ()
periférico y central se retira catéter - Si
persiste fiebre, sin signos de infección por
catéter, foco séptico distante, se reinicia NPT
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Infecciones relacionadas al catéter.
RECOMENDACIONES - Cateterizar al primer
intento - Mantener flujo constante (evitar
reflujo) - Curación según protocolo - Usar
catéteres de menor longitud, menor diámetro y
material adecuado - Retirar el catéter en cuanto
sea posible - Cambio periódico de catéter en
pacientes sépticos - Aplicación de vendaje
impermeable sobre zona de inserción -
Tunelizado de ser posible
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Infecciones relacionadas al catéter.
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Muchas gracias....