VIH y Embarazo 2

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VIH y Embarazo - 2

• Dr. Leslie Marcial Soto Arquíñigo
• Enfermedades Infecciosas y Tropicales
• Universidad Peruana Cayetano Heredia.

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Caso 1

• Gestante de 37 semanas con diagnóstico de VIH
  hace 1 año
• Tratamiento ARV TARGA hace 4 meses
• Carga viral indetectable
• Qué vía de parto le brindaría?

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Caso 2

• Gestante de 38 semanas con diagnóstico de VIH
  hace 5 año
• Tratamiento ARV Ninguno
• Llega a Emergencia con RPM
• Se le brinda profilaxis intraparto
• Qué vía de parto le brindaría?

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Caso 3

• Gestante de 39 semanas con diagnóstico de VIH
  hace 4 año
• Tratamiento ARV TARGA hace 2 meses
• Carga viral 5438 copias/mm
• Qué vía de parto le brindaría?

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Introducción

• En Países en desarrollo la transmisión de VIH
  madre niño lt 2 (TARGA ? carga indetectable
  antes el parto)
• Cesárea ? transmisión madre-niño en la era de
  monoterapia , actualmente cuestionada por TARGA.
• Beneficio de cesárea en mujeres que reciben TARGA
  con baja o indetectable carga viral ? beneficio?

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• TARGA esta asociado con prematuridad, pero los
  prematuros presentan mayor riesgo?
• A pesar de las intervenciones actuales ? algunos
  niños se infectan en útero o durante el parto.

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Objetivos

• Examinar y conocer los factores de riego de
  transmisión madre niño de HIV en el European
  Collaborative Study en la era TARGA.
• Evaluar la decisión de la cesárea electiva,
  cesárea de emergencia duración de la ruptura de
  membranas, y prematuridad.

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Estudio

• El European Collaborative Study es una cohorte en
  estudio que incluye mujeres embarazadas
  infectadas por VIH incluyendo sus hijos de
  acuerdo a protocolos clínicos y laboratoriales
  estándar.
• Creado en 1985 e incluye 29 centros en 10 países
  europeos.
• La información recolectada tiempo de inicio y
  tipo de ARV, CD4 materno, carga viral, uso de
  drogas EV, y otras características
  sociodemográficas.

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• 1992 ? CD4
• 1998 ? 1998
• Parto y características neonatales Tipo de
  parto, sexo, peso la nacer, edad gestacional,
  duración de ruptura de membrana
• En TARGA 1 de Enero 1997 en adelante.
• Pruebas de laboratorio Carga viral, Recuento de
  CD4

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(No Transcript)
11
(No Transcript)
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De 1147 mujeres que recibieron TARGA durante la
gestación
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TARGA antes de la gestación
X2, 436.8 Plt 0.001
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Niveles indetectables de carga viral
X2, 24.6 Plt 0.01
15
TARGA antenatal Niveles indetectables de carga
viral
X2, 72.7 Plt 0.001
16
Niveles indetectables de carga viral
X2, 4.51 Plt 0.03
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Tipo de parto y carga viral indetectable
X2, 7.55 Plt 0.006
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Tasa y riesgo de transmisión madre - niño

• Tasa 2.87 (46 / 1602)

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Transmisión
(X2, 53.8 Plt0.001)
Plt0.02
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Tipo de parto asociado con transmisión vertical
P lt 0.001
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Parto vaginal, no se asoció con ..
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Partos prematuros
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Cesárea electiva

• 560 madres presentaron niveles indetectables de
  carga viral 44 lt 50 copias
• Análisis de regresión logística univariable
• ? Disminución de 93 de tasa de transmisión
• (OR, 0.07. 95 CI, 0.02-0.31 P0.0004)

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Niños infectados a pesar de la exposición de
madre a TARGA

• 11 niños infectados
• Duración de TARGA 38 días ( 4 152 días)
• 10 recibieron TARGA en gestación
• 1 recibió TARGHA gt 1 año
• CD4 promedio 209 (64-468)
• 5 fueron cesáreas electivas
• 4 fueron cesáreas de EMG
• 1 parto fue vaginal
• Profilaxis
• (1) AZT, 3TC, NVP por 6 meses
• (1) AZT, 3TC por 6 meses
• (9) AZT 2,4,6 meses

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De este estudio se puede concluir

• En esta serie hay disminución de tasa de
  transmisión madre niño de 1 en años
  recientes.
• Cerca de la mitad de las mujeres enroladas
  recibían TARGA, con cargas indetectables,
  mayormente cuando lo recibieron antes de gestar
• Alta carga viral fue el factor de riesgo para la
  transmisión madre-niño, siendo la otra variable
  ES la cesárea electiva.

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• Por el pequeño número de infecciones por el uso
  de prevenciones profilácticas, no es posible
  confirmar lo Estadísticamente Significativo (ES)
  como la prematuridad.
• Tasa de prematuridad fue de 25, reflejando la
  asociación antes vista.
• Aunque hubo mayor número de transmisiones entre
  niños en partos con episiotomías, fórceps,
  vacuum, no hubo ES, quizás por el tamaño de
  muestra, no se puede excluir estas posibilidades.

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• Lo encontrado en RPM en niños infectados es
  comprable con lo ya reportado.
• Mujeres en parto vaginal tienen cargas
  indetectables, por lo que el beneficio de cesárea
  electiva, aun no presenta consenso en mujeres que
  reciben TARGA.
• La cesárea electiva está asociada con
  complicaciones post parto entre mujeres
  infectadas con HIV comparadas con el parto
  vaginal, sin embargo la mujer con HIV presenta
  siempre mayor complicación sin tener en cuneta el
  tipo de parto.
• La complicación mas común anemia, asociada a
  TARGA.

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• Se muestra una reducción de 2/3 de riesgo en
  transmisión de HIV asociado a la cesárea electiva
  , independiente de la carga viral y terapia ARV
  de la madre.
• En un meta análisis mujeres con carga viral lt
  1000 copias/mL la cesárea fue protectora de la
  transmisión madre-niño, con una reducción de 70,
  después del ajuste con CD4 y TARV.
• En la cohorte mujeres con carga indetectable,
  cesárea electiva, redujo el riego en 93, aunque
  número pequeño.
• Se requieren poblaciones mayores.

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Transmisión y Tipo de parto

• El manejo óptimo durante el embarazo debe incluir
  ART para llegar a niveles indetectables de CV.
• El tipo de parto debe ser orientado a minimizar
  el riesgo de transmisión perinatal y evitar
  complicaciones maternas y neonatales.

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• Varios estudios previos a tener ART y CV como
  rutina Cesárea previa al parto o la ruptura de
  membrana (electiva o programada) se asociaron con
  la disminución del a transmisión de VIH
• Reducían la tasa de 55 a 80

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• De 25 cohortes que incluyen mas de 7,800 pares
  de madre niño se obtuvo
• LA tasa de transmisión vía cesárea electiva fue
  menor que por cesárea de emergencia o parto
  vaginal sin tomar en cuenta el uso de AZT
• En un estudio randomizado la tasa fue de 1.8 con
  cesárea electiva y el uso de AZT

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• The American College of Obstetricians and
  Gynecologists'Committee on Obstetric Practice
• Recomienda
• ?Cesárea electiva para gestantes con HIV si
  presenta una carga viral gt 1,000 copias/mL cerca
  al parto.

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Recomendaciones

• Debe maximizarse la salud de la gestante, debe
  incluirse TARGA para disminuir la carga viral y
  la transmisión perinatal
• Se recomienda el uso de AZT dentro de la terapia
  ARV de la gestante
• Debe monitorizarse la carga viral, y usarse la
  mas reciente para determinar el tipo de parto

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• La Cesárea electiva reduce la transmisión
  perinatal en aquellas mujeres que desconocen su
  CV y no reciben ARV o reciben solo AZT como
  profilaxis
• Gestantes con CV gt 1,000 copias/mL deben ser
  sometidas a cesárea electiva, el beneficio para
  gestantes en TARGA no ha sido probado.

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• Pacientes programadas para cesárea electiva con
  RPM o en labor de parto debe ser individualizada
  basados en la duración de RPM, progreso de la
  labor de parto, CV, terapia antirretroviral, y
  otros factores clínicos.
• La gestante debe de saber los riesgos que
  presenta la cesárea balanceándolos con los
  beneficios para el neonato.

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• La decisión del tipo de parto por parte de la
  madre debe ser respetado.