Stroke I'

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Stroke I.

• Dr. Alex Espinoza Giacomozzi.
• Neurología Hospital DIPRECA.

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Definiciones

• Enfermedad Cerebro Vascular
• Corresponde a un conjunto de entidades clínicas
  del nivel encefálico a causa de un compromiso
  vascular patológico.

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Definiciones

• Ataque Cerebro Vascular
• Corresponde a un síndrome clínico de rápida o
  brusca aparición de un déficit neurológico focal
  no convulsivo, de más de 24 horas de evolución.

Stroke Accidente Vascular Encefálico (AVE)
Ictus Aploplejía
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Importancia.

• 6 de hospitalizaciones del adulto en Chile.
• 50 de los ingresos neurológicos.
• 2do lugar en hospitalizaciones en mayores de 65
  años.
• Junto a IAM son la 1ra causa de muerte en Chile
  en la población general.
• A los 60 90 días de seguimiento el 19 de
  hemorragias y 40 de isquémicos se encuentran
  autovalentes.
• Letalidad a 60 90 días es del 21,1.

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Chile PISCIS

• Iquique 214.526 hab. 2002.
• Incidencia 140 x 100.000 pobl. General
• 490 x 100.000. 55 años
• Infartos 634
• Hemorragia intracerebral 236
• Hemorragia subaracnoidea 51
• indeterminado 79.

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El mundo

• 3ª causa de mortalidad mundial
• Cardiovascular
• Cancer
• 1º productor de discapacidad
• ?Tendencia a aumentar

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(No Transcript)
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Curva sobrevida a 10 años v/s control
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Mortalidad por causa especifica
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Definiciones.

• ACV
• Déficit neurológico que, con la excepción de la
  HSA, es focal, de inicio en pocas horas o días,
  no convulsivo, de más de 24 horas de duración
  cuya causa es patología vascular.
• Sinónimos AVE, ECVA, ICV
• CIT
• Sd clínico de pérdida aguda de la función
  cerebral o visión monocular que dura menos de 24
  hrs sin evidencia de isquemia aguda.

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Transient ischemic attack - proposal for a new
definition

• Episodio breve de disfunción neurológica causado
  por isquemia focal cerebral o retiniana, con
  síntomas clínicos típicos de duración menor a una
  hora, y sin evidencia de infarto agudo.

• Nejm 20023471713

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Factores de Riesgo

• Edad (gt 55 años)
• HTA tiene una relación más estrecha con ACV que
  con cardiopatía isquémica.
• A diferencia de la cardiopatía no hay una
  relación cabal con los niveles plasmáticos de
  colesterol.
• Influyen factores de riesgo vasculares (cigarro,
  diabetes, obesidad) y fuentes cardioembólicas
  (FA, valvulopatías, FOP).

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Clasificación

• Desde un punto de vista fisiopatológico

Aterotrombótico (4,4)
ISQUÉMICO (68,8)
Lacunar (12,5)
Cardioembólico (33,5)
ACV
Intraparenquimatosa (28)
HEMORRÁGICO (31,1)
Subaracnoídea (3,3)
14 no se especifica etiología
Estudio prospectivo multidisciplinario Nacional
del AVE, 1992. Jorge Tapia et al.
14
Extraído de Stroke, The Lancet, Vol 362, 2003
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ACV isquémico.
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• Un ACV Isquémico resulta de un bloqueo de un
  vaso sanguíneo que interrumpe el suministro de
  oxígeno a las células provocando su muerte.
• La gravedad y la magnitud de las consecuencias,
  dependen del lugar en que ha ocurrido el bloqueo
  en el cerebro y de cuan grande ha sido el daño.
        

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OCLUSIÓN VASCULAR

• LACUNAR
• ATEROTROMBÓTICO
• EMBÓLICO
• INDETERMINADO

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FISIOPATOLOGIA DEL FSC

• El Cerebro recibe aprox. un 20 del Volumen
  Sanguíneo Circulante.
• FSC Normal varia entre 50 55 ml/100 g de
  tejido/min.
• Este mecanismo de autorregulación es efectivo
  entre 60 y 130 mm de Hg de PAM.
• El Flujo Circulatorio Normal provee 3.6 3.8 ml
  de O2/100 g de tejido/min y de 60 mg de glucosa.

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• Aporte lt20 ml/100 g de tejido/min
  Neuronas
• Bioeléctricamente silenciosa
• ? síntesis y liberación de NT
• Zona de Penumbra Funcional
• ? Flujo Sanguíneo ? ? de LIC
• Tumefacción de Astrositos
• Edema Citotóxico

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• FSC lt10 ml/100 g de tejido/min Despolarización
  brusca de Mb. Celular
• Salida rápida de Potasio.
• Apertura de canales de Calcio dependientes de
  Voltaje.
• Entrada de Calcio.
• Deterioro de la función Mitocondrial.
• Remoción del bloqueo del Mg en receptores
  glutamatérgicos NMDA.
• Acción prolongada del Glutamato ? entrada anormal
  de Na y Ca.
• El Ca activa proteasas, lipasas, nucleasas, etc.
• ? formación de Radicales Libres.

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Perfusión Cerebral rango autoregulado 5060
mL/100 g/min
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ETIOPATOGENIA

• Principalmente tromboembólicas y
  aterotrombóticas.
• ATEROTROMBOSIS
• Placas de Ateroma en la íntima de arterias de
  tamaño mediano a grande.
• En bifurcaciones de
• Carótidas
• Vertebrales
• Tronco Basilar
• Arterias Cerebral Media

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Formación de la Placa de Ateroma

• Primera Etapa
• Lesión precoz.
• Estría Grasa.
• Macrófagos cargados de colesterol LDL.
• Elevación difusa de la íntima.
• Segunda Etapa
• Aparece placa fibrosa.
• Crecimiento de fibras musculares y conectivas.

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• Tercera Etapa
• Complicación de placa por calcificaciones,
  hemorragias intraplaca, rotura de endotelio con
  ulceración y trombos añadidos.
• Infartos por Embolia o Trombos.

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• OCLUSIÓN ARTERIAS PERFORANTES
• Base de los infartos lacunares y lesiones
  isquémicas subcorticales.
• Oclusión de las arterias perforantes por
• Arterioesclerosis Hipertensiva.
• Lipohialinosis (microateromas)
• Microembolias de origen arterial y cardiaco

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• Tromboembólicas
• Oclusión de vaso por embolo de origen variable.
• Trombo rojo Activaciço de la cascada de la
  coagulación.
• Trombo blanco Agregación plaquetaria.
• La principal fuente de embolias es el corazón.
• La Fibrilación Auricular Crónica causa muy
  prevalerte de embolias de origen cardiaco.
• Riesgo 7 veces mayor de embolia cerebral.
• El Foramen Oval Permeable (FOP) se asocia a mayor
  riesgo embólico.
• Cuanto mayor sea el FOP, mayor es el riesgo de
  embolia paradójica

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CAUSAS DE EMBOLIA DE ORIGEN CARDIACO

• IAM.
• Lesiones Valvulares.
• Estenosis Mitral Reumática.
• Endocarditis Infecciosa.
• Estenosis aórtica calcificada.
• Calcificación del anillo de la mitral.
• Prolapso de la válvula mitral.
• 3. Alteraciones del Ritmo.
• Fibrilación Auricular Crónica o Paroxistica.
• Enfermedad del Seno.
• 4. Cardiomiopatía (dilatada y con IC).
• 5. Mixoma (y otros Tu) de auricula.
• 6. Prótesis Valvulares.
• 7. Defectos septales.
• Aneurisma del Septo interauricular.
• FOP.

Modificado de J. ZARRANZ, Neurología, 1ª Ed.,
1998.
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• INFARTO LACUNAR
• Infarto pequeño de localización profunda.
• A la TAC, menor a 15 mm
• La laguna es una cavidad en el cerebro, producto
  de un pequeño infarto.
• La HTA, es el principal factor de riesgo.
• Existía la hipótesis de que la asociación de HTA
  y enf. De pequeños vasos provoca infartos
  isquémicos profundos.
• Sin embargo, un 35 de los pctes. con lagunas no
  padecen HTA.

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Lacunar
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OCLUSIVO ATEROTROMBÓTICO
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Imágenes
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(No Transcript)
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Guglielmi Detachable Coils (GDC)
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Territorios de Infartos

• Carótida
• Cuadro clinico de arteria cerebral media y
  anterior.
• Hemiplejia directa y hemihipoestesias
  contralaterales.
• Afasia (hemisferio dominante).
• A veces hemianopsia.
• Arteria oftálmica
• Ceguera monocular.

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• Arteria Cerebral Anterior
• Paresia contralateral (pierna gt brazo, cara).
• Déficit sensitivo contralateral.
• Desviación ocular hacia el lado de la lesión.
• Incontinencia.
• Bradikinesia.
• Mutismo akinético, abulia.

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ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR
Imagen obtenida en www.le.ac.uk
56

• Arteria Cerebral Media
• Irriga
• Áreas motoras 4 y 6.
• Centros para la mirada conjugada lateral.
• Área de Brocca.
• Corteza y sust. bca. del parietal.
• Parte lateral y superior del lóbulo temporal y la
  ínsula.
• Área sensitiva de Wernike.
• Ramas perforantes putamen, cabeza y cuerpo del
  núcleo caudado, parte externa del globus
  pallidum.
• Brazo posterior cápsula interna y corona radiada.

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• Hemiplejia contralateral (cara, brazo gt pierna).
• Déficit sensitivo contralateral.
• Afasia (hemisferio izquierdo).
• Hemianopsia.
• Desviación oculocefálica hacia el lado de la
  lesión.
• Apraxia
• (hemisferio
• izquierdo).

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ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Imagen obtenida en www.le.ac.uk
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(No Transcript)
60
Infarto arteria cerebral media
61

• Arteria Cerebral Posterior
• Irriga
• Áreas visuales 17, 18 y 19.
• Tálamo (inferior, medial y anterior)
• Oclusión de ramas superficiales
• Hemianopsias homonimas contralaterales
• Cuadrantopsias
• Hemisferio dominante. Alexia, anomia, agnosias
  visuales

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• Territorios profundos
• Alt. extrapiramidales. Balismo,
  hemicoreoatetosis, hemiataxia, alt. sensitivas o
  temblores.
• Sector más medial
• Alt. de conciencia.
• Parálisis de miradas verticales.
• Oftalmoplejias.
• Hemiplejia alterna mesencefálica.

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ISQUEMIA EN LA CIRCULACION CEREBRAL POSTERIOR

• Síntomas
• Vértigo.
• Ataxia de la marcha.
• Paraparesia.
• Diplopia.
• Parestesias.
• Alteraciones visuales.
• Disfagia.

Signos Nistagmus. Parálisis mirada
vertical. Oftalmoplejía internuclear. Síndromes
alternos. Paraparesia. Hemianopsia. Disartría.
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(No Transcript)