Adolescentes y Sexualidad Dilemas ticos en Clnica

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Adolescentes y SexualidadDilemas Éticos en
Clínica

• Dra. Eldreth Peralta V.
• Dra. Verónica Gaete
• SERJOVEN

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Centro de salud del adolescente SERJOVEN Modelo
de atención amigable en salud
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CARACTERÍSTICAS

• ? Centro amigable modelo
• -específico para adolescentes
• -accesible (cercano, atención gratuita/bajo
  costo y sin burocracia)
• -integral (biopsicosocial, preventivo, familiar)
  
• -referencia fácil (a Hospital Luis Calvo
  Mackena)
• ? Equipo multidisciplinario de especialistas en
  adolescencia
• Pediatras Especialistas en Adolescencia (3)
• Ginecóloga I-J (1)
• Psiquiatras I-J (1)
• Psicólogos I-J (3)
• Asistente. Social (1)
• Enfermera Matrona Consejera (1)
• Psicopedagogo

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Modelo Atención

Atención Psicológica
Atención Psiquiátrica
I N G R E S O
Adol
Atención Ginecológica
Atención Pediátrica
Adol Padre
Adol Otro
Atención Enf.Matrona
Atención A. Social
10 años
20 años
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Trabajo Interdisciplinario
Psiquiatra Diagnóstico psiquiátrico Psicofármacote
rapia Intervenciones individuales Intervenciones
familiares Talleres

Psicólogo/a Evaluación Psicoterapia Intervenciones
individuales Intervenciones familiares Psicodiagn
óstico Talleres
Reuniones casos
Supervisión
Ginecóloga Atención ginecológica Anticoncepción Co
nsejería Talleres
Pediatra Evaluación integral ingreso Seguimiento
integral Consejería Consejería padres Derivación
instituciones salud Talleres
Transdisciplinario Crecimiento y desarrollo
adol Problemas salud frecuentes
(riesgos) Habilidades clínicas básicas
(entrevista, entrevista motivacional,
consejería, manejo aspectos éticos/legales) Roles
/límites
Enf. Matrona Consejería conductas
riesgo (sexualidad, sustancias) Anticoncepción Con
sejería dudas orientación sexual Talleres
A.Social Atención social Consejería familiar
(VIF,MI) Visitas domiciliarias Derivación
instituciones protección Relación
tribunales Talleres
Reuniones clínicas
Reuniones informales
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• Pamela, 14 años, portadora de asma bronquial
  moderado
• En tratamiento por Broncopulmonar en
  hospital público.
• En el último control su médico pesquisa
  actividad sexual con su pololo y deriva a
  SERJOVEN.
• Ingresa un mes después con su madre. Madre
  sospecha de la situación y exige al médico
  adolescentólogo contarle lo qué está
  sucediendo.

Cuál es el deber del
médico? Si Pamela tuviese 16 años
modificaría el enfoque?
7
Adolescente
Familia (Padres)
Marco Ético
Marco Legal
?
8

• Los dilemas éticos son muy
• prevalentes en atención de
• Salud adolescente
• ? Sexualidad
• ? Consumo de sustancias
• ? TCA
• ? Conductas violentas
• ? Psicopatología
• ? Flujo de información con otras instituciones

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Dilemas éticos se centran principalmente en
derecho a confidencialidad y consentimiento
qué es confidencial? tienen los padres
derecho a saber que su hijo está consumiendo
drogas? , o teniendo relaciones sexuales?
Quién debe dar el consentimiento para exámenes
y tratamiento de un adolescente? él, sus
padres o ambos? y si se trata de anticoncepción?
CONFIDENCIALIDAD
CONSENTIMIENTO
VISIONES EN CONFLICTO ADOLESCENTES - PADRES
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1)Investigación/Conocimiento ?
Actitudes y conducta adolescente ?
Desarrollo adolescente
El profesional de salud tiene obligaciones
primariamente con el adolescente, pero también
con sus padres CÓMO CONCILIARLAS?
2) Relación médico-adolescente
3) Principios Bioéticos
4) Cultura y Legislación
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1) Actitudes y Conducta adolescente
Muchos adolescentes no entregarán
información sensible, ni accederán a
servicios en temas relacionados si no se les
garantiza confidencialidad
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Actitudes y Conducta adolescente
Los adolescentes que poseen barreras a
consultar por temor al no respeto a la
confidencialidad son los de más riesgo ? mayor
prevalencia de distress psicológico
? conductas de riesgo ? comunicación
insatisfactoria
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2) Desarrollo adolescente

• Desde la total Al
  logro de la
• dependencia autonomía

• Para la autonomía psicológica y social
  son relevantes
• ? el desarrollo cognitivo (Piaget, J.), y
• ? el moral (Kohlberg,L.).

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3) Relación Médico- Adolescente

• ? Medicina del adolescente
• reconoce al adolescente
• como paciente, y
• una obligación específica
• para con él

? Evolución de la relación - Colaborativo
adolescente padre - Adolescente protagonista
padre secundario - Adolescente solo padre
opcional
15
Relación Médico- Adolescente
CUIDADO con dejar decisiones en manos de
adolescentes no competentes e impedirlas en
maduros, autónomos.
Permitir al adolescente tomar sus decisiones
potenciará su desarrollo y facilitará su
acceso y adherencia a servicios
Permitir a padres participar favorecerá
relaciones familiares y facilitará guía y apoyo
desde su marco valórico. Pero PUEDE SER
PERJUDICIAL
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4) Bioética

• Ayuda a aplicar una secuencia lógica de
  razonamiento frente a dilemas éticos
• Guía para buscar las respuestas, cómo visualizar
  los factores relevantes
• La mayoría de las respuestas se sustentan en dos
  principios básicos
• AUTONOMÍA capacidad y derecho progresivo del
  adolescente a
• tomar decisiones con respecto a su salud
• BENEFICENCIA mejor interés del adolescente
  como valor y
• meta
  fundamental en toda prestación de salud

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4) Bioética

• PATERNALISMO JUSTIFICADO
• Política de tratar a personas
• de manera paternal, a través
• de proveerles sus
• necesidades sin darles
• responsabilidades.

? Restringe las libertades del adolescente y
viola sus derechos ? Se justifica sólo cuando el
daño prevenido es mayor que el mal causado,
y si es atingente universalmente en
circunstancias similares ? Revelar la situación
a otros busca el beneficio del adolescente,
busca apoyo familiar para superarla ?
Apertura debe ser siempre respetuosa y
negociada
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1)Investigación/Conocimiento ?
Actitudes y conducta adolescente ?
Desarrollo adolescente
El profesional de salud tiene obligaciones
primariamente con el adolescente, pero también
con sus padres CÓMO CONCILIARLAS?
2) Evolución de la relación médico
adolescente
3) Principios Bioéticos
4) Cultura y Legislación
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4) Cultura yLegislación

• La actitud de la sociedad hacia los adolescentes
  ha cambiado en el tiempo
• Existe consenso en favorecer la primacía
  del principio de autonomía en la atención del
  adolescente

? derecho del joven a confidencialidad y a
otorgar consentimiento para su tratamiento (AAP,
SAM, OMS-OPS, etc). ES ELLO APLICABLE A
NUESTRO PAÍS, A NUESTRA CULTURA?
20
4) Cultura yLegislación

• Los cambios sociales y avances en conocimiento
  del desarrollo infanto-juvenil se han ido
  reflejando en la legislación internacional y
  nacional.
• En Chile, las últimas décadas
• ha ido cambiando la concepción
• legal de que los menores son
• incapaces en general

? Capacidad aptitud legal de las personas
para adquirir derechos y obligaciones, y para
poder obrar por si mismos ? Capacidad
sanitaria aptitud de los pacientes para tomar
decisiones en salud TODA PERSONA ES LEGALMENTE
CAPAZ, EXCEPTO AQUELLAS QUE LA LEY DECLARA
INCAPACES
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4) Cultura yLegislación

• Todos los menores (lt18 años) se consideran en
  general incapaces, pero existen
• excepciones

? Los menores se rigen por la Ley de Menores y
la Carta de Derechos del Niño ? La Carta de
Derechos del Niño apoya la autonomía progresiva
de adolescentes según su madurez LA
LEGISLACIÓN MUESTRA VARIAS INCONGRUENCIAS EN
RELACIÓN A LOS DERECHOS DE MENORES, PERO PERMITE
A ALGUNOS ADOLESCENTES TOMAR DECISIONES EN EL
ÁMBITO DE LA SALUD EN ALGUNOS CASOS, SIEMPRE Y
CUANDO VAYAN EN SU BENEFICIO
22
4) Cultura yLegislación

• CHILE 2007

? DERECHO CIVIL Menores de 12(Mujeres) y
14 años (Hombres) son absolutamente incapaces
(requieren representante legal) ? DERECHO
PENAL Edad Mínima Consentimiento Relaciones
Sexuales 14 años Edad Responsabilidad Penal 14
años
? 12-14 a 17 años relativamente incapaces, pero
pueden tomar decisiones en salud
dependiendo de su madurez y siempre y cuando
vaya en su beneficio (se proteja el interés
superior del menor) ? gt 18 años
capaces por ley salvo demencia o sordomudos que
no pueden manifestar en forma clara su
voluntad
23
4) Cultura yLegislación

• CHILE 2007 Anticoncepción para Adolescentes

? No existe norma legal que diga que los hijos
deben solicitar autorización de los padres para
iniciar relaciones sexuales (o que la patria
potestad incluye el control de sexualidad de
hijos).
? No existe impedimento legal para prestación de
servicios de regulación de fertilidad a
adolescentes, ni para condicionar esta atención a
la aprobación de los padres
? Los adolescentes tienen derecho a la salud
tanto en normas constitucionales como en tratados
de derechos humanos obligatorios para Chile.
24
4) Cultura yLegislación

• CHILE 2007 Anticoncepción para Adolescentes

? La Ley 19.927 (Código Penal),Título VII,
Crímenes y Delitos Contra el Orden de las
Familias, Contra la Moralidad Pública y Contra la
Integridad Sexual,Art. 362, Sanciona a quien
tiene actividad sexual con un/a menor de 14 años,
aunque no exista uso de fuerza, intimidación,
privación de sentido, incapacidad para oponer
resistencia, ni enajenación o trastorno mental de
la víctima.
? Excepción (Ley Resp.Penal Juvenil) No
constituye delito cuando quien tiene actividad
sexual con un/a menor de 14 años es menor de 18
años y tiene hasta dos años de diferencia con
él/ella
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4) Cultura yLegislación

• CHILE 2007 Anticoncepción para Adolescentes

? Código Procesal Penal obliga a profesionales
de salud a denunciar a la fiscalía
correspondiente del Ministerio Público cuando
existan señales de delito en el cuerpo de la
presunta víctima (embarazo en menor de 14 años)
? No hay señales de delito por actividad sexual
en una menor de 14 años que solicita MAC para
prevenir un embarazo, a menos que esta evidencia
se busque intencionadamente. La solicitud de
anticonceptivos sólo hace explícita la
posibilidad o intención de tener actividad
sexual, lo cual no es constitutivo de delito por
lo que la necesidad de denunciar no se aplica.
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4) Cultura yLegislación

• Riesgos de DENUNCIAR
• Para proteger a su pareja y/o evitar que su
  familia sepa de su actividad sexual, las menores
  de 14 años podrían decidir no usar MAC, controlar
  tardíamente su embarazo, interrumpirlo o alejarse
  de los servicios

Los directivos, asesores legales y los equipos
de salud deberían realizar un manejo delicado
de estas situaciones, estableciendo una
comunicación fluida con las fiscalías para
coordinar la denuncia de los abusos sexuales
confirmados o sospechados y encontrar la manera
de no victimizar a adolescentes que han iniciado
voluntariamente su actividad sexual.
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4) Cultura yLegislación

• CHILE 2007 CONFIDENCIALIDAD

? El Código Penal sanciona la revelación del
secreto. ? El Código Procesal Penal, art.
303, excusa a las personas de deponer sobre
hechos que conocieron en ocasión del ejercicio de
su profesión u oficio y sólo en lo que respecta
al secreto.
? La Convención Internacional de los Derechos
del Niño, (Obs. Gral Nº 4, párrafo 11) precisa
que los trabajadores de salud tienen obligación
de asegurar la confidencialidad de la información
médica. Esa información sólo puede divulgarse
con consentimiento del o de la adolescente o
sujeta a los mismos requisitos que se aplican en
el caso de la confidencialidad de adultos.
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CAPACIDAD SANITARIA

• Competencia para la toma de decisiones en salud
• Adolescente competente
• Aquel capaz de comprender información sobre su
  enfermedad, de razonar y deliberar,
• habiendo incorporado valores en forma madura
  ,
• y siendo capaz de aplicarlos

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EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD SANITARIA
Depende de Edad Inteligencia /
Funcionamiento cognitivo Funcionamiento
emocional/ Nivel de reflexión / Impulsividad
Habilidad para analizar futuras consecuencias
Experiencias previas en la toma de
decisiones Considerar congruencia con sus valores
y sentido de realidad (incluye congruencia con
otras características individuales emociones,
capacidades, etc.)
Permanentemente re-evaluable tiempo, situación,
tipo de decisión..

• ? Grado de Comprensión de la información y la
  situación
• ? Capacidad de Razonamiento
• ? Voluntariedad
• ? Naturaleza de la Decisión

Magnitud y consecuencias para el desarrollo y la
calidad de vida futura
30
Competencia gradualSegún edad

• ? 13 años o menos no competente
• ? 14-15 a 17 años parcialmente competente
• ? 18 años plenamente competente,
• salvo excepciones

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En General

• CONFIDENCIALIDAD
• ? Principio General
• La información otorgada por el adolescente debe
  mantenerse en secreto para proteger la privacidad
  y estimular una comunicación abierta. Es
  determinante del acceso a servicios
• ? Límites (paternalismo justificado)
• Por tipo de problema - existencia de riesgo
  significativo para la salud o
  vida del adolescente o terceros
• Considerar con cautela previo a apertura
  las variables
• - competencia para tomar
  decisiones,
• - funcionalidad familiar y
• - cultura

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En General

• CONSENTIMIENTO
• ? Principio General
• Involucrar a la familia
• Generalmente es beneficioso
• ? Excepción
• Tipo de problema ITS, anticoncepción, etc.
• Competencia en toma decisiones parcial o
  plena
• Funcionalidad familiar disfunción
  severa

33
GRACIAS
34
Caso Clínico Aspectos éticos y trabajo
interdisciplinario

• CAROLINA
• Ingresa a SERJOVEN 12 años 3 meses
• ? Evaluación Integral (Pediatra Especialista en
  Adolescencia)
• - Motivo de Consulta
• La trae madre, derivada desde colegio por
  problemas conductuales.
• -Anamnesis
• Problemas de conducta desde inicio de
  escolaridad.
• En aumento en último año, luego de cambio
  obligado de curso para
• equiparar Nº alumnos por curso.
• Violencia frecuente con compañeros
• (los insulta, golpea y arroja objetos si
  la molestan)
• y profesores (los confronta y
  descalifica, se opone
• a normas).
• También en hogar, en especial en períodos
• de crisis familiares.

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Caso Clínico Aspectos éticos y trabajo
interdisciplinario

• - Familia padre (Carlos, 38a), madre (Marta,
  36a),
• hermana (Viviana, 19a) y Carolina.
• Padre autoritario, violento, consume OH y MH.
• Habituales peleas de Carlos con Marta al
  embriagarse. En ocasiones con maltrato físico.
• Conflictos aumentaron en el último año por
  relación Viviana tío paterno (casado).
• Viviana con cuadro depresivo,
• intentos suicidas, e ida del hogar por ello.
• Carolina se involucra en defensa
• de madre y hermana.
• Carlos resistente a T. familiar,
• y madre a acciones legales en su contra.

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Caso Clínico Aspectos éticos y trabajo
interdisciplinario

• - En su relato destaca
• Actitud oposicionista, de chora y no dejarse
  dominar por nadie.
• Capacidad de reflexión disminuida, gran
  impulsividad.
•  
• - Escolaridad
• 6º Básico, X5.5 , déficit hábitos y técnicas
  de estudio.
•  
• - Grupo pares alto riesgo
• Conductas violentas y consumo OH/MH. Carolina
  con nula percepción de
• riesgo.
•  
• - Conductas
• Consumo de sustancias (-)
• Sexualidad n/epostergadora
• - Examen Físico
• IMC gt p95, P/T 150
• Verrugas planas faciales, vulgares en manos

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Caso Clínico Aspectos éticos y trabajo
interdisciplinario

• Agenda
• Madre solución problemas conducta
• Carolina tratamiento de verrugas
• Ambas resistentes al uso de psicofármacos
• Diagnóstico Integral
• 1) T. adaptativo con trastorno de comportamiento
• 2) Obs. T. de conducta
• 3) Disfunción familiar, VIF. Padre OH
• 4) Verrugas planas faciales y vulgares manos
• 5) Obesidad Mórbida

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Caso Clínico Aspectos éticos y trabajo
interdisciplinario

• -Indicaciones
• 1) Consejería nutricional y ejercicio/actividad
  física (Pediatra Esp. Adol)
• 2) Psicoterapia individual intervenciones
  familiares (Psicólogo)
• 3) IC a A. Social
• 4) IC Dermatología
• 5) Control
•   
• ? Evolución (meses)
• - Favorable, disminución problemas
  conductuales y familiares, pero persistencia de
  grupo pares de riesgo.
• - Consumo ocasional cigarrillo y OH, y
  experimental de MH (1 vez).
• - Se brindó Consejería en Drogas
  (Enfermera-Matrona) .
• - Recibió tratamiento dermatológico,
• pero no adhirió al de obesidad.
• - Madre demostró apoyo consistente

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Caso Clínico Aspectos éticos y trabajo
interdisciplinario

• ? Reevaluación Integral (Pediatra Especialista
  Adolescencia)
• 13 años 4 meses
•  
• Aumentan problemas conductuales, en especial
  en hogar.
• Más rebelde, altanera, se cree grande.
  
• Persiste en grupo de pares de riesgo, con riñas
  callejeras.
• Adherencia escasa a psicoterapia por no percibir
  necesidad actual .
•  
• Pololeando hace 2 meses con Jaime,
• 16 a, 2º M, sin conductas de riesgo
• (más sano que un yogurt).
• Se declara postergadora.
•  
• Familia con conflictos crónicos
• de exacerbación intermitente

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Caso Clínico Aspectos éticos y trabajo
interdisciplinario

• ? Control Pediatra Esp. Adol
• 14 años 1 mes
• Se pesquisa inicio actividad sexual con pololo
  hace 4 meses. Coito 4 - 5 veces/mes.
• Sin conciencia de sus motivaciones a ello.
• Sin deseo de embarazo.
• MAC coito interrumpido.
• Carolina desea mantener la información en
  confidencialidad.
•  

41
Caso Clínico Aspectos éticos y trabajo
interdisciplinario

• ?  Reunión Caso
• Pediatra Esp. Adol Psicólogo
• Se evalúa no competente para la toma de
  decisiones en este ámbito.
• ? Control Pediatra Esp. Adol
• Se representa necesidad de abrir tema a madre e
  involucrarla en manejo.
• Sin mucho esfuerzo se logra disposición a ello,
• negociándose que lo haría
• médico tratante.

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Caso Clínico Aspectos éticos y trabajo
interdisciplinario

• ?   Control Pediatra Esp. Adol
• Se informa a Marta.
• Refiere inicialmente sentirse traicionada,
  faltada en el respeto, desilusionada y con
  mucha rabia
• Ambivalente en relación a qué apoyo solicitar
  para Carolina
• desea abstinencia, pero visualiza que puede no
  ser realista. Altas resistencias a que inicie
  anticoncepción por chipe libre.
• Dudosa de informar al padre, anticipa reacción
  negativa
• Se derivan a Consejería en
• Sexualidad

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Caso Clínico Aspectos éticos y trabajo
interdisciplinario

• ?   Consejería Sexualidad (Enfermera-Matrona)
• - individual,
• - con madre,
• - de pareja
• Deciden abstinencia.
• Madre opta no informar a padre

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Caso Clínico Aspectos éticos y trabajo
interdisciplinario

• ?  Carolina mantiene pololeo y abstinencia 2 años
  (Petting III),
• con decisión -progresivamente más sólida- de
  reiniciar RS sólo por elección conciente y
  voluntaria de ambos.
• Asiste regularmente a Consejería Sexualidad y
  por períodos a apoyo psicológico, por problemas
  de pareja (estilo agresivo-defensivo) y
  familiares.
• Mantiene también
• controles por
• Pediatra Esp. Adol periódicos.

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Caso Clínico Aspectos éticos y trabajo
interdisciplinario

• ? En intertanto conducta suicida impulsiva (8
  imipraminas luego que Jaime la patea), OH
  excesivo en fiestas y MH ocasional.
• Nueva Consejería Drogas (Enfermera-Matrona).
• Evidencia, sin embargo, progresiva mejoría de
  conducta y recursos para resolver conflictos y
  prevenir y/o controlar riesgos (disminución
  impulsividad, aumento capacidad reflexiva y de
  anticipar consecuencias negativas conductas de
  riesgo, etc.).
•  .

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Caso Clínico Aspectos éticos y trabajo
interdisciplinario

• ? A los 16 a 1 m, plantea reiniciar coito con
  Jaime.
• Solicita NO abrir tema a madre por deseo de
  hacerse cargo de decisión en
• forma autónoma.
• Desea derivación a ginecología para iniciar ACO
  en próxima regla. Jaime dispuesto a costearlos.
• Impresiona competente esta vez y equipo tratante
  no considera necesario involucrar a madre.
• Se deriva a Atención Ginecológica.
• Reinicia coito con ACO,
• con buena adherencia a MAC
• y a controles a la fecha.

47
GRACIAS!