Tratamiento Antirretroviral en nios infectados con VIH

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Tratamiento Antirretroviral en niños infectados
con VIH

• Belinda Beauchamp, MD
• Catedrática Asociada
• Departamento de Pediatría
• Escuela de Medicina UPR
• Directora Clínica en PR
• Florida/Caribbean AETC

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Descubrimiento de Relación Financierao Interés
Comercial

• El conferenciante revela ante la audiencia su
  estado
• de no participación en relaciones financieras
• con entidades comerciales

Esta proyección ha sido revisada en detalle para
asegurar que no haya representación de conflictos
de interés en la presentación. .
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Metas de la terapia antirretroviral

• Mejorar la sobrevida y la calidad de vida de
  nuestros pacientes mediante
• Supresión de la replicación viral
• Reconstitución del sistema inmune
• Mejorar síntomas clínicos
• Prevenir desarrollo de otras condiciones médicas

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Factores a considerar al comenzar terapia ARV en
niños

• Edad del paciente
• Carga viral
• CD4
• Severidad de la enfermedad y riesgo de progresión
• Sintomatología- presencia o historial de
  enfermedades comórbidas-Hep B, C, TB
• Adherencia (niño y familia)

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Factores a considerar al comenzar terapia ARV en
niños (cont)

• Interacción potencial con otros medicamentos
• Disponibilidad de medicamentos apropiadamente
  formulados y de buen sabor
• Complejidad del régimen y efectos adversos
• Efecto de la elección inicial con opciones
  terapéuticas futuras

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• Se puede diferir tratamiento en niños
  asintomático con función inmunológica normal con
  un riesgo bajo de enfermedad clínica (Carga viral
  lt100,000 copies/mL) cuando los factores de
  adherencia favorezcan posponerla
• Monitorear estatus virológico, clínico, e
  inmunológico

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CASO 1

• Anita
• Recién nacida, 1 hora de edad
• Mamá infectada con VIH

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Puntos a considerar

• Manejo del recién nacido
• Tratamiento antirretroviral profiláctico
• Aspectos sobre lactancia

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• Historial mamá de 27 años con prueba de VIH
  positiva, sin cuidado prenatal. Bebé nace por
  parto vaginal, estéril, no hay complicaciones
• Examen físico bebe hembra, a término, adecuada
  para edad gestacional, peso 3 kg, largo 20,
  Apgar 8/9. Buen llanto, bien desarrollada, bien
  nutrida. No hay ningún hallazgo significativo en
  el examen físico.

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TRANSMISION PERINATAL DE VIH

• Ruta primaria de infección de VIH en infantes y
  niños
• Tasas de transmisión mundiales varían de
• 14-40 sin uso de antirretrovirales
• 2-10 con uso de antirretrovirales
• Casi una duplicación en las tasas de transmisión
  en lugares donde las mujeres lactan
• Mundialmente- 1600 infantes se infectan cada día
  o aproximadamente 600,000 por año

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TRANSMISION PERINATAL DE VIH

• 21-33 de transmisión en EEUU y PR hasta el 1994
  cuando se recomendó ZDV para reducción de la
  transmisión vertical
• Para el 1995 la transmisión ? a 11
• Hoy, en el 2006, el riesgo de transmisión puede
  ser lt de 2 con
• HAART
• Cesárea electiva según apropiado
• Alimentación del bebé con fórmula

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Factores de riesgo para transmisión de VIH de
madre a niño

• Factores obstétricos
• Ruptura prolongada de membranas
• Parto vaginal vs. cesárea
• Procedimientos invasivos

• Factores maternos
• Carga viral alta
• Conteo bajo de CD4
• Cualquier infección
• Hep C, CMV, vaginosis bacteriana
• Pobre adherencia al tratamiento ARV o no tratar
  con ARV
• Factores del infante
• premadurez

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Cuidado de neonato expuesto al VIH

• Comenzar zidovudina en las primeras 8-12 horas de
  edad
• Dosis de ZDV para el infante prematuro
• ( 30 semanas- 1.5mg/kg q 12 hrs IV ó 2
  mg/kg/dose po q12h por 2 semanas, luego cada 8h,
  hasta completar 6 semanas
• Si lt30 sem se progresa cada 8 hrs después de la
  4ta semana
• Dosis de ZDV para el neonato a término
• 2mg/kg PO q 6 hrs por 6 semanas.
• Si no puede tolerar por boca, 1.5mg/kg IV q 6 hrs
  (infusión en 30 minutos)

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Cuidado del Neonato Expuesto al VIH

• Profilaxis para PCP
• Comenzar TMP/SMX 75mg/m2 BID, tres veces a la
  semana en días consecutivos (a las 6 semanas de
  edad)
• Si esta neutropénico o desarrolla alergia, usar
  Dapsona 2mg/kg/day
• Para pacientes con ()DNA-PCRs comenzar TMP/SMX
  inmediatamente

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Evaluación y seguimiento de infantes

• Enfatizar importancia de la profilaxis de ZDV por
  6 semanas
• Hacer pruebas diagnósticas de VIH para establecer
  o descartar infección por VIH lo más temprano
  posible
• Referir a un especialista en VIH
• Seguimiento a largo plazo para infantes
  infectados e infantes expuestos a ARV
• Ofrecer servicios de apoyo para la familia
• Recomendación de no lactar (las madres que estén
  considerando lactar sus bebés deben conocer su
  estatus serológico para VIH)

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Anita

• A las 6 semanas de edad DNA-PCR repetidamente
  positivo (x2)
• Historial ha estado en buen estado de salud,
  buena adherencia con zidovudina
• Examen Físico hígado 4 cm RCM, bazo 2.5 cm,
  nódulos palpable área inguinal y occipital

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Laboratorios

• Hgb 9 g/dl
• CD4 1,600 (23)
• Carga viral- 50,000 copias/cc
• CMP-dentro de los límites normales

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Manejo clínico

• Determinar clasificación según el CDC
• Terapia ARV HAART?
• Profilaxis con TMP-SMX
• Visitas de seguimiento

19
(No Transcript)
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Infantes lt12 meses de edad

• Iniciar tratamiento en
• Sintomático o CD4 lt 25
• Cualquier valor de carga viral
• Considerar tratamiento
• Asintomático y CD4 gt25
• Cualquier valor de carga viral
• Algunos recomiendan que todos los infantes se
  traten independientemente de su categoría clínica
  o inmunológica

21
Anita

• Edad 6 semanas
• Estatus serológico Infectada
• Clasificación A2
• Terapia antirretroviral recomendada
• PI 2 NRTI vs. NNRTI 2NRTI
• PI- sólo Norvir aprobado por el FDA para esa edad
• NNRTI- sólo la Nevirapina esta aprobada en esa
  edad
• NRTI- Retrovir y Lamivudina se pueden utilizar
• Comenzar profilaxis con TMP-SMX

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Caso 2

• Luis
• 5 años de edad
• Infectado perinatalmente

23

• Historial Presente 5 años de edad,
  diagnosticado recientemente (infección vertical),
  cuando a su mamá embarazada le hicieron pruebas
  de cernimiento y se encontró que estaba
  infectada.
• Historial médico pasado una hospitalización (7
  meses) por diarreas (rotavirus), infecciones
  recurrentes del tracto respiratorio alto y cuatro
  infecciones de oído.

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• Historial social vive con ambos padres, (ambos
  infectados), asiste a un pre-escolar (kinder) al
  cual está bien adaptado, sale de la escuela a las
  300 PM. No tiene hermanos. Sus padres no han
  compartido el diagnóstico con otras personas.

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Examen físico

• Gen Bien desarrollado, bien nutrido, peso y
  estatura en la percentila 25
• Nódulos linfáticos submandibulares y posteriores
  cervicales gt 1cm
• Hígado 3 cm por debajo del reborde costal derecho
• Bazo 2 cm por debajo del reborde costal izquierdo
• Resto del examen físico es negativo
• Labs Hgb 12.9 g/dl, CV 110,000 cop/cc y sus
  CD4 825 (22).

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Puntos a considerar

• Debe Luis recibir tratamiento con
  antirretrovirales?
• Cuales son las alternativas de tratamiento?
• Qué factores deben considerarse al hacer la
  elección de ARV?
• Cuál es el seguimiento adecuado?

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Terapia Antirretroviral en niños

• Para comenzar terapia necesito saber
• Edad del paciente
• Clasificación del CDC
• Categorías clínicas
• Categorías inmunológicas
• Carga viral

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Categorías inmunológicas
29
Determinar su categoría Clínica

• Hallazgos clínicos
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Linfadenopatía generalizada
• Categoría A

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SISTEMA DE CLASIFICACION REVISADO POR EL CDC EN
1994 PARA INFECCION PR VIH EN NIÑOS lt 13 AÑOS
31
(No Transcript)
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Niños gt 12 meses de edad

• Iniciar tratamiento
• SIDA o CD4 lt15
• cualquier valor de carga viral
• Considerar tratamiento
• Síntomas leves o moderados o CD4 15-25 o
• Carga viral gt100,000
• Considerar diferir tratamiento
• Asintomático y CD4 gt25 y
• Carga viral lt100,000
• Riesgo de progresión de enfermedad es
  inversamente proporcional a la edad

33
TERAPIA ARV CUANDO COMENZARGUIAS DHHS Nov, 2005
34
Opciones terapéuticas disponibles

• Para Junio de 2005 habían 25 agentes
  antirretrovirales aprobados en adultos y de estos
  13 tienen aprobación para pacientes menores de
  13 años

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FUERTEMENTE RECOMENDADA

• Régimen con PI como base
• Un inhibidor de proteasa 2 NRTI
• Lopinavir/Ritonavir (Kaletra)
• Nelfinavir (Viracept)
• Ritonavir (Norvir)
• Régimen con NNRTI como base
• Niños gt 3 años
• Efavirenz (Sustiva) 2 NRTIs
• Niños lt 3 años
• 2 NRTI Nevirapina (Viramune) (si no sabe
  tragar cápsulas)

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COMBINACIÓN DE NUCLEÓSIDOS

• FUERTEMENTE RECOMENDADOS
• ZDV ddI (Retrovir Videx)
• ZDV 3TC (Retrovir Epivir)
• d4T 3TC (Zerit Epivir)

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Caso 3

• Diana
• 7 años de edad
• Infectada perinatalmente

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• Historial 7 años de edad, con una
  clasificación del CDC C-2.
• Actualmente está en 3TC(Epivir), (d4t)Zerit y
  Nelfinavir (Viracept) los cuales se le comenzaron
  6 meses atrás.
• Cuando se le comenzó HAART su carga viral era de
  700,000 y bajo a 80,000 en dos medidas separadas.
  
• Al presente su carga viral es de 160,000.

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Qué cosas deben considerarse para determinar si
se debe cambiar su régimen actual?
40
Cuando Cambiar Terapia Antirretroviral

• Fallo basado en parámetros clínicos, virológicos,
  o inmunológicos
• Toxicidad o intolerancia a la terapia actual
• Nueva información que demuestre que un régimen es
  superior al régimen actual.

41
Cambio en Terapia Antirretroviral

• Fallo clínico
• Deterioro progresivo en el desarrollo
• Fallo en crecimiento a pesar de nutrición
  adecuada sin ninguna otra explicación
• Progresión de enfermedad (progresa a otra
  categoría clínica)

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Cambio en Terapia Antirretroviral

• Fallo Inmunológico
• Cambio en la clasificación inmunológica
• Disminución persistente de 5 percentilas o más
  (para niños con lt15 CD4)
• Disminución rápida y extensa en los CD4

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Cambio en Terapia Antirretroviral

• Fallo virológico
• Respuesta menor a la mínima respuesta aceptable
  después de 8-12 semanas de tratamiento
• Carga viral no disminuye a niveles no detectables
  después de 4-6 meses de terapia ARV
• Carga viral se detecta repetidamente en niños que
  antes estaban no detectables
• Un aumento reproducible en la carga viral en
  niños que habían tenido respuesta pero aún
  conservan niveles detectables

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Consideraciones al Cambiar Terapia Antirretroviral

• Si el cambio es por toxicidad/intolerancia
• Escoja medicamentos con un perfil de toxicidad
  diferente
• Cambio de un sólo ARV es permisible si es por
  toxicidad/intolerancia
• Si la dosis se reduce, no debe hacerse por debajo
  de los niveles terapéuticos para esa droga en
  particular

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PRUEBAS DE RESISTENCIA

• CUANDO UTILIZARLAS
• En fallo virológico, antes de cambiar régimen ARV
• Antes de iniciar terapia en infantes menores de
  12 meses, especialmente si se sabe que la madre
  tiene o se sospecha tener una cepa viral
  resistente

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Caso 4

• Verónica
• 16 años de edad
• Infectada perinatalmente

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Verónica

• HISTORIAL
• Adolescente, infectada perinatalmente, conoce su
  diagnóstico desde los 11 años. Al presente en
  HAART con AZT, Epivir y Viracept por
  aproximadamente 2 años. Su carga viral comenzó
  a subir desde hace 2 meses. Nunca había tenido
  problemas de adherencia

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• Historial médico pasado No ha tenido
  hospitalizaciones en los últimos 8 años.
• Historial social está en undécimo grado, buenas
  notas, muchos amigos, ha compartido el
  diagnóstico con sus dos mejores amigas
• Examen Físico adolescente bien desarrollada y
  bien nutrida, con un peso y una estatura en la
  percentila 25. Su examen físico es negativo por
  excepción de una dermatitis leve, estadío de
  Tanner IV.

49

• Después de cuestionarla repetidamente por su
  equipo de salud ella admitió que algunas veces
  ella olvida su dosis de Viracept en las tardes
  porque sus actividades escolares hacen que se le
  olvide.
• Ella dice sentirse bien y odia tener que
  tomarse sus medicinas cuando hay amigos cerca Yo
  me las tomo la mayor parte del tiempo, así que
  cual es el problema con eso?

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• Qué estrategia o cuál es el acercamiento que
  debe tener el equipo con Verónica?
• Aspectos sobre adherencia
• Terapia ARV en adolescentes- alternativas

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Adolescentes gt 13 años

• Iniciar tratamiento
• SIDA o síntomas severos o CD4 lt200
• Considerar tratamiento
• Asintomático y CD4 200-350
• Asintomático y carga viral gt100,000
• Diferir tratamiento
• Asintomático y CD4gt350 y carga viral lt100,000

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Respuesta a la terapia

• HIV-1 RNA mensualmente por 3 meses
• Si disminuye consistentemente, puede hacerse cada
  3 meses
• Si no responde, verificar más frecuente y revisar
  adherencia
• Genotipo si la respuesta no es adecuada

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Consideraciones al escoger un nuevo ARV

• Si el cambio en ARV es por progresión de
  enfermedad
• Repase y revise la adherencia
• Nunca cambie sólo un ARV haga cambios que
  contengan por lo menos 2 agentes ARV nuevos
• Considere resistencia cruzada en interacciones de
  drogas
• Repase todos los medicamentos del paciente para
  posibles interacciones de drogas
• Discuta aspectos relacionados a calidad de vidas
  para pacientes con enfermedad avanzada

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Iniciando terapia en adolescentes

• Adolescentes detectados por cernimiento
• Primero, manejo de la crisis del diagnóstico
• Decidir si el tratamiento esta indicado
• Tome tiempo para discutir tratamiento para
  mejorar adherencia
• Meta es supresión viral duradera para prevenir
  inmunodeficiencia y síntomas clínicos
• Diferentes posibles combinaciones para terapia
  combinada

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Consideraciones especialesAspectos de
Adherencia en Adolescentes

• Aspectos del Desarrollo
• Pensamiento concretista
• Inabilidad de enlazar acciones presentes con
  consecuencias futuras
• Díficil tomar medicinas si estan asintomáticos
• Deseo de ser como sus pares

• Aspectos sociales
• Estilos de vida no estructurados
• Muchos están sin hogar estable
• Falta de sostén familiar y social
• Falta de seguro médico

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TERAPIA ARV CUANDO COMENZARGUIAS NOV, 2005
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Conclusiones

• Metas de la terapia ARV son similares para todas
  las edades
• Opciones terapéuticas limitadas en niños
• Adherencia es el factor clave para el éxito

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PREGUNTAS