HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO

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HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO
Dr. Edmundo Hofmann F. Universidad de La
Frontera Clínica Alemana de Temuco
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Foie Gras (Wikipedia)
El foie gras del francés hígado graso, es
el hígado hipertrofiado de una oca, pato o ganso
que ha sido sobrealimentado. Junto con las
trufas, el foie gras se considera uno de los
platos mas exquisitos de la gastronomía francesa.
Tiene un sabor delicado, muy diferente del de un
hígado normal de pato o ganso.
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DEFINICION

• Esteatosis Hepática no OH (NAFLD)
• Síndrome clínico patológico caracterizado por
  depósitos lipídicos en los hepatocitos
• Esteatohepatitis no OH (EHNA) (NASH)
• Esteatosis Inflamación Fibrosis

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EPIDEMIOLOGIA

• Se estima 25 a 37 de la población USA, 35
  hispanos, 33 caucásicos, 24 negros.
• Esteatohepatitis 2 a 5 (autopsia, donantes de
  transplantes) 15 a 20 en obeso mórbido
• Cualquier edad, sexo. En USA 24 hombres blancos
  y 42 mujeres. En Chile 22 y 39 respectivamente

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EPIDEMIOLOGIA. FACTORES ASOCIADOS

• Síndrome Metabólico sobre 60
• Obesidad
• 30 de esteatosis con IMCgt30
• gt80 con IMC gt35
• Diabetes mellitus tipo 2 (28 a 55)
• Dislipidemia (20 a 90)
• generalmente TG alto con HDL bajo
• TG gt 200 3v/ hígado graso Eco
• Nutrición parenteral total

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EPIDEMIOLOGIA. FACTORES ASOCIADOS

• Nutricional
• Bypass yeyuno ileal, pérdida rápida de peso,
  desnutrición, alimentación parenteral
• Fármacos
• Amiodarona Bloqueadores canales calcio
  Tamoxifeno esteroides
• Tóxicos
• Hongos, venenos, productos químicos
• Infecciosos
• SIDA, Hepatitis C, sobreproliferación bacteriana

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MANIFESTACIONES CLINICAS

• Síntomas
• Asintomático 20-47
• Fatigabilidad 50-73
• Disconfor HD 25-48

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MANIFESTACIONES CLINICAS

• Signos
• Examen normal 40-80
• Hepatomegalia 25-53
• Estigmas de DHCr 5-15
• Edema, ictericia, ascitis lt 5

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MANIFESTACIONES CLINICAS

• Laboratorio
• Habitualmente normal. (88)
• Leve aumento de transaminasas (ALT)
• AST/ALT (GOT/GPT) lt1 (diferente OH)
• F. Alcalina hasta 2 veces (lt1/3 de los casos)
• 25 a 50 ferritina elevada
• Alteración bilirrubina, albúmina, PT en fases
  tardías

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DIAGNOSTICO

• Hallazgo clínico de hígado graso
• NO consumo alcohol (lt20 gr./día)
• Imágenes
• Biopsia Hepática
• Ausencia de otras enfermedades hepáticas

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DIAGNOSTICO. IMAGENES

• Puede ser la primera manifestación de esteatosis
• Ecotomografía Abdominales el método más usado en
  el diagnóstico
• Eco medianamente sensible, pero poco específica

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ECOTOMOGRAFIA

• Aumento de la ecogenicidad
• Pérdida de nitidez de los márgenes de los vasos
• Ecogenicidad mayor que la renal

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Tomografía Axial Computarizada

• Imagen más contrastada, comparada con el bazo
• Mide densidad grasa
• Mayor sensibilidad y especificidad (93)

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Diagnóstico. Imágenes

• Resonancia Magnética
• Superior a los anteriores, mejor en lesiones
  focales
• IMÁGENES NO MUESTRAN NINGUNA DIFERENCIA EN EL
  DIAGNOSTICO ESTEATOSIS Y ESTEATOHEPATITIS

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DIAGNOSTICO. IMAGENES
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DIAGNOSTICO. BIOPSIA

• No necesaria en el Diagnóstico del Hígado Graso
  sin hepatitis
• Diagnóstico de Esteatohepatitis
• Evaluar fibrosis (pronóstico) y protocolos de
  investigación.
• Tiene riesgos, terapias no diferentes según la
  biopsia, NO RUTINA
• 26 de casos con transaminasas elevadas sin
  inflamación

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DIAGNOSTICO. BIOPSIA

• Infiltración grasa

• Fibrosis (zona3)

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• Alta sospecha clínica, imágenes sugerentes y
  criterios histológicos
• Consumo mínimo o nulo de alcohol (lt20gr por
  día).
• Frente a macrocitosis, GOT/GPTgt1, gama GT sugiere
  OH
• No hay evidencia de otras enfermedades hepáticas
  (virus C)

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HG Sospecha de hepatitis y fibrosis

• Dixson Hair score (2 o 3 predice EHNA)
• Hipertensión
• ALT-GPT elevada
• Resistencia Insulina (HOMAgt5)

• Ratziu BAAT score (2 o predice EHNA)
• IMC gt28 Kg/m2
• Edad gt 50 años
• ALT-GPT gt2 veces
• TG gt150 mg/dL

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PATOGENIA

• Enfermedad metabólica adquirida por el depósito
  de los triglicéridos dentro de los hepatocitos.
• Causales
• Hiperglicemia e Insulinoresistencia
• Citoquinas inflamatorias
• Peroxidación de las grasas
• Receptores canabinoides
• TNF alpha

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PATOGENIA

• RESISTENCIA INSULINICA
• Aumenta lipólisis periférica
• Aumenta ingreso Ac. grasos al hígado
• Aumenta síntesis de triglicéridos
• Hígado Graso e Insulinoresistencia
• Efecto beneficioso de fármacos usados en la RI,
  sobre el HG
• Obesos y DM2 presentan RI e HG

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HISTORIA NATURAL

• Estadios histológicos
• Hígado graso o esteatosis
• Esteatohepatitis EHNA
• EHNA con fibrosis
• Cirrosis
• Hepatocarcinoma
• Al momento del diagnóstico Esteatohepatitis
• 30-40 de pacientes tiene fibrosis avanzada
• 10-15 tienen cirrosis

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HISTORIA NATURAL

• Hígado graso, esteatosis, buen pronóstico, no
  haría inflamación o fibrosis.
• Excepcional evolución de esteatosis a
  esteatohepatitis
• Esteatohepatitis presenta aumento progresivo de
  fibrosis. Eventualmente desarrollar cirrosis

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PRONOSTICO ESTEATOHEPATITIS
Younossi ZM, Singer ME Hepatology. 2006
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TRATAMIENTO

• Evitar o corregir los factores de riesgo
• Baja de peso 10
• Normalización enzimas elevadas
• Disminución hepatomegalia
• Mejoría histológica

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TRATAMIENTO

• Dieta
• 40 a 45 de HC, preferentemente complejos (con
  fibra), 35 a 40 de grasas mono o
  poliinsaturadas, 15 a 20 de proteínas.
• Mejoría en 90 índices de HG, aún sin baja de peso

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Actividad Física

• Ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina,
  obesidad, dislipidemia, diabetes
• Dieta y ejercicio no existen estudios
  prospectivos

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TRATAMIENTO Evitar o corregir los factores de
riesgo

• Diabetes Mellitus
• Compensar y manejo obesidad
• Manejo insulinoresistencia
• Tratamiento de la Dislipidemia
• No hay cambios bioquímicos e histológicos con
  hipolipemiantes
• Evitar Tóxicos y Fármacos asociados

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TRATAMIENTO. INSULINORESISTENCIA

• Metformina
• Disminuye la hepatomegalia
• Caída de las transaminasas
• Regresión histológica dudosa
• Pioglitazona
• Mejoría histológica y bioquímica
• GRUPOS PEQUEÑOS Y ESCASOS

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Fármacos que mejoran la resistencia insulínica
para el hígado graso no alcohólico y la
esteatohepatitisAngelico F. Cochrane, 2007

• Sólo tres ensayos clínicos aleatorios. En ninguno
  ciego de la evaluación de los resultados.
• Metformina
• Normalización ALT-GPT
• OR 2,83 IC del 95 (1,27 a 6,31) versus régimen
  dietético
• OR 7,75 IC del 95 2,37 a 25,35 versus vitamina
  E

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Fármacos que mejoran la resistencia insulínica
para el hígado graso no alcohólico y la
esteatohepatitisAngélico F. Cochrane, 2007

• Mejoría de la respuesta ecográfica del hígado
• OR 5,25 (IC del 95 1,09 a 25,21).
• Se observó una mejoría de la infiltración grasa
  en un número limitado de pacientes a los que se
  les realizó biopsia hepática.
• Pioglitazona (1 estudio) se demostró una mejoría
  estadísticamente significativa de la histología
  en la EHNA

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Fármacos que mejoran la resistencia insulínica
para el hígado graso no alcohólico y la
esteatohepatitisAngelico F. Cochrane, 2007

• Conclusiones de los autores
• No hay datos suficientes para apoyar o refutar el
  uso de los fármacos que mejoran la resistencia a
  la insulina en los pacientes con HG no OH, aunque
  la limitada información actual indica que los
  fármacos que mejoran la resistencia a la insulina
  tienen un efecto favorable.
• Es aconsejable realizar grandes ensayos
  aleatorios en este tema, que incluyan la
  evaluación cegada de los resultados.

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TRATAMIENTO.

• Orlistat
• Mejoría histológica en un pequeño estudio
• Baja de peso, sin estudios en HG
• Vitamina E
• Mejoría clínica en grupo pediátrico

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Suplementos antioxidantes para el hígado graso de
causa no alcohólica y/o la esteatohepatitisLiruss
i F Cochrane, 2007

• Comparado con placebo u otras intervenciones el
  tratamiento con suplementos antioxidantes mostró
  una mejoría significativa en los niveles de
  AST/GOT que no fue clínicamente relevante, pero
  no sucedió así con los niveles de ALT/GPT.
• Conclusiones de los autores
• No hubo datos suficientes para apoyar o refutar
  el uso de suplementos antioxidantes en los
  pacientes con HG.
• Puede ser aconsejable realizar ensayos clínicos
  aleatorios prospectivos grandes en este tema.

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OTRAS RECOMENDACIONES COCHRANE 2007

• Ursodeoxicólico
• no hay datos suficientes para apoyar o refutar el
  uso del ácido para los pacientes con hígado graso
  o EHNO
• Probióticos
• no se identificaron ensayos clínicos. Los datos
  preliminares de dos estudios piloto no aleatorios
  indican que son bien tolerados, pueden mejorar
  las pruebas convencionales de la función hepática
  y reducir los marcadores de peroxidación de los
  lípidos.

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Hipolipemiantes

• Estudios preliminares
• Probucol
• Efectivo en disminución de las transaminasas
• Atorvastatina
• 20 de pacientes normalizó transaminasas

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Cirugía Bariátrica.Metaanalisis (Mummadi,
Hepatology. 2007)

• Histología de HG, en 762 pacientes (con cirugía).
  
• 80 de los pacientes, la esteatosis o
  esteatohepatitis mejoraron significativamente o
  resueltos
• 52 resolución completa.
• Histología con de fibrosis, en 268 paciente (con
  cirugía).
• 42 de los casos mostraron mejoría
• 25 seguía siendo el mismo
• 16 empeoró.

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Conclusiones

• Patología muy prevalente
• Asociada Resistencia a la Insulina
• Excepcionalmente grave (EHNA)
• Terapias en estudio, con éxito en los cambios de
  estilo de vida.

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Hallazgo casual ALT O Enfermedad
hepática sintomática
Investigar a aquellos con Factores de riesgo
Descartar enfermedad hepática Alternativa o
coexistente
ALT Alta
Normal Observación (TTO Fact. Riesgo)
Abuso de alcohol (gt20-30 g/día) Si
no Abstinencia
Estudio del hígado por
imágenes

Esteatosis en ECO o TAC Evaluar
la necesidad de biopsia hepática
Biopsia Observación
/tratamiento necesidad de
confirmación histológica
grado/estadio