Manejo del paciente con OP Puntos controvertidos

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Manejo del paciente con OPPuntos controvertidos

• Cribaje poblacional
• Quien debe recibir tratamiento?
• Cuanto tiempo de tratamiento?
• Elección del tratamiento
• Evidencias antifracturas son diferentes ?
• Repercusión en la calidad de vida
• Magnitud del efecto
• Costo-efectividad
• como manejar los pacientes de bajo riesgo?

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Cribaje universal

• Hay pruebas de que la determinación de la DMO
  universal en mujeres de 60 años o mas se asocia a
  una reducción de la tasa de fractura
• LaCroix AZ et al. Evaluation of three
  population-based strategies for fracture
  prevention results of the OPRA trial. Med Care
  200543293-302
• Kern LM et al. Association between screening for
  osteoporosis and the incidende of hip fractura.
  Ann Inter Med 2005142173-81
• Schousboe JT et al. Cost-effectinevess of
  universal bone densitometry followed by treatment
  of those with osteoporosis (FN T-score lt -2,5)
  compared to no densitometry or treatment in
  elderly caucasian men. Osteoporos Int 200617

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LaCroix AZ et al. Evaluation of three
population-based strategies for fracture
prevention results of the OPRA trial. Med Care
200543293-302

• 9000 mujeres de 60-80 años sin tratamiento para
  la OP
• Se aleatorizaron a tres grupos
• lt 2000 universal
• lt 2000 según SCORE
• gt 5000 según cuestionario de 17 F de R de Fx
  de cadera
• Seguimiento de 33 meses (media)
• Tasa de Fx osteoporoticas
• 74/1000 mujeres-año
• 99/1000 mujeres-año
• 92/1000 mujeres-año

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(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
Nuevas opciones de tratamiento
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Evidencias antifractura de la PTH 1-34

• FxV Pbo PTH 20 PTH 40
• 1 o (64)14 (22)5
  (65) (19) 4 (69)
• de 1 5 1 (77) lt 1 (86)
• 1 o Fx 9 lt1 (90) 2 (78) Mod o
  sev
• Fx no V 10/6 6/3
• Nº Pac. 50/30 34/14 (35/53)
  32/14 (40/54)
• FxC (Nº Pac) 4/4 2/1 3/3
• Total/fragilidad
• Neer RM et al. N Eng J Med 2001.

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NICE National Institute of Clinical
ExcellenceGuidelines for teriparatide use in the
secondary prevention of postmenopausal
osteoporosisNICE Technology Appraisal No. 87 /
2005Guidelines for selecting patient with PO
suitable for treatment

• Mujeres gt 65 años con RIT o intolerancia a BF
• Con DMO extremadamente baja ( T lt - 4)
• Con DMO muy baja ( T lt - 3) con múltiples FR ( gt
  de 2) y con uno o mas de los FR independientes de
  la edad
• IMC bajo ( lt 19)
• Historia familiar de FxC materna antes de los 75
  años
• Menopausia precoz no tratada
• Patología médica asociada con DMO baja ( EIIC,
  AR, hipertiroidismo y enfermedad celiaca)
• Condiciones asociadas con inmovilidad prolongada

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Evidencias antifractura de PTH 1-84

• Pbo 1-84
• FxV 3,4 1,4
• Con FxV previa (19) 8,9 4,2
• Sin FxV previa (81) 2,1 0,7
• Fx no V 5,8 5,6

Greenspan S et al. Ann Inter Med 2007146 326-339
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Pregunta clínica cuál es la combinación más
acertada para el uso de PTH y antirresortivos?

• 3 posibilidades diferentes

Antirresortivos
PTH (1-84)
Antirresortivos PTH (1-84)
PTH (1-84)
Antirresortivos

• Focus on recent RCTs, primarily with
  bisphosphonates

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PTH. Aspectos clínicos. Terapia combinada o
secuencial?

• TSH
• Lindsay et al . Lancet 1997.
• Roe et al. J Bone Mineral Res 1999
• Lane et al. J Bone Mineral Res 2000 (GIO)
• RLX
• Ettinger J Bone Miner Res 2005
• ALN
• Rittmaster RS. J Clin Endocrinol Metab 2000
• Black DM. N Engl J Med 2003
• Finkelstein JS. N Engl J Med 2003 (men)
• Vegni FE. N Engl J Med 2004
• Kurland ES. Osteoporos Int 2004 (men)
• Black DM N Engl J Med 2005
• Cosman F N Engl J Med 2005

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Aspectos clínicos

• Es distinta la respuesta a la PTH en
  pacientes tratados previamente/junto con
  antirresortivos ?
• The effects of PTH and alendronate alone or in
  combination in postmenopausal osteoporosis
• Black DM et al N Engl J Med 2003349 1207-15
• One yer of alendronate after one year of
  parathyroid hormone (1-84) for osteoprosis
• Black DM et al. N Engl J Med 2005353 555-65
• Differential effects of teriparatide on BMD
  after treatment with raloxifene or alendronate
• Ettinger B et al. J Bone Miner Res 2004 19
  745-51
• Daily and cyclic parathyroid hormone in women
  reciving alendronate
• Cosman F et al. N Eng J Med 2005 353 566-75

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Differential effects of teriparatide on BMD after
treatment with raloxifene or alendronateEttinger
B et al. J Bone Miner Res 2004 19 745-51

• Objetivo primario cambios en la DMO CL a los 12
  meses
• Extensión 6 meses mas.
• 59 mujeres con OP ( Tlt -2) previamente tratadas
  con RLX o ALN entre 18-36 meses.
• DMO 3m 6m 12m 18m
• Grupo RLX CL 2,1 5,1 7,4 10,1
• CT 0,5 1,6 1,8
• Grupo ALN CL 0,5 4,1
• CT -1,8 0,3
• Conclusión el tratamiento previo con ALN
  retrasa y disminuye la respuesta habitual de la
  PTH sobre la DMO

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One year of alendronate after one year of
parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis Dennis
M. Black, John P. Bilezikian, Kristine E.
Ensrud, Susan L. Greenspan....for the PaTH Study
Investigators N Engl J Med 2005 353555-65
Question Antiresorptive therapy is
required to maintain gains in BMD after one year
of therapy with PTH 1-84 ?
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Estudio PaTH Parathyroid hormone and
alendronate
Parámetros eficacia
ALN
Población pacientes
PTH (1-84) n 119

• BMD en columna lumbar, cadera prox./ total y
  radio
• Cambios en calidad de hueso por QCT
• Marcadores remodelado

• Mujeres OP postmenopaúsicas
• 55-85 años
• BMD columna lumbar o cadera
• T-score -2,5 SD o
• T-score -2 1 fractura
• (edad gt65 años, fractura vertebral o Historia
  familiar de OP)

Pbo
PTH (1-84) ALN n 59
ALN
ALN n 60
ALN
n238 pacientes Doble ciego, doble
enmascaramiento, aleatorizado Centros EEUU
Periodo I
Periodo II
12 meses
12 meses
ALN Alendronato 10 mg PTH 100 ?g
N Engl J Med 20033491207-15 y N Engl J Med
2005353555-65
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Methodology
Estudio PaTH Metodología

• Aleatorizado, doble ciego, multicéntrico
• Fase pre-screening durante dos semanas
• Todos los pacientes recibieron calcio (500mg/día)
  y vitamina D (400 IU/día)
• Todos los pacientes se administraron diariamente
• PTH (1-84) o placebo s.c.
• Alendronato (ALN) o placebo tabletas vía oral

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Resultados estudio PaTHCambios DMO columna
lumbar a los 24 meses
Cambios medios de DMO (por DEXA) de columna
lumbar en los distintos grupos de tratamiento
plt0.05 en la comparación con grupo PTH -
alendronado a los 24 meses plt0.05 en la
comparación con el grupo terapia combinada -
alendronato
Black DM et al. N Engl J Med 200535355565
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Resultados estudio PaTH DMO volumétrica (QCT)
del hueso trabecular en la cadera
Medición por QCT
Black DM et al. N Engl J Med 200535355565
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Conclusiones Estudio PaTHTratamiento de
asociación y secuencial de PTH (1-84) y
bifosfonatos

• El tratamiento durante un año con PTH (1-84)
  seguido de un año con alendronato es
  significativamente más efectivo en el aumento de
  la DMO de la columna lumbar que
• Dos años de alendronato en monoterapia
• Un año de tratamiento de asociación seguido de un
  año de alendronato en monoterapia
• Un año de PTH (1-84) en monoterapia

Tras finalizar el tratamiento con PTH (184),
las mejorías densitométricas se mantienen o
aumentan al administrar un antirresortivo. Estos
resultados tienen implicaciones clínicas en la
elección de la terapia una vez finalizado el
tratamiento con PTH (1-84)
Black et al. N Engl J Med 2005353555-65
20
Daily and Cyclic Parathyroid Hormone in Women
Receiving Alendronate Felicia
Cosman, M.D., Jeri Nieves, Ph.D., Marsha Zion,
M.S., Lillian Woelfert, R.N.,
Marjorie Luckey, M.D., and Robert Lindsay, M.D.
2005353566-75
Objetivos determinar si el tto con
PTH mejora la DMO en mujeres que han recibido y
siguen recibiendo ALN, y si ciclos cortos se
comportan igual que la administración diaria
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Daily and Cyclic Parathyroid Hormone in Women
Receiving Alendronate Felicia
Cosman, M.D., Jeri Nieves, Ph.D., Marsha Zion,
M.S., Lillian Woelfert, R.N.,
Marjorie Luckey, M.D., and Robert Lindsay, M.D.
2005353566-75

• Sponsor NIAMS (National Institute of Arthritis,
  Musculoskeletal, and Skin Diseases)
• 126 mujeres con OP en tto con ALN al menos 1 año
• 3 grupos durante 15 meses
• ALN 1-34 diaria (43)
• ALN 1-34 cíclico (40) (3 meses de tto, 3 meses
  de descanso)
• ALN solo (43)
• DMO , marcadores, FxV y noV

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Resultados. Conclusión

• DMO col. lumbar
• PTH diaria incremento del 6
• PTH cíclica incremento del 5,4
• Plt0,001 en ambos grupos en relación con ALN
• Remodelado
• Formación grupo cíclico sube y baja
• Resorción aumenta progresivamente mas en el
  grupo diario
• FxV / noV
• 1/4 pacientes grupo diario
• 2/2 pacientes grupo cíclico
• 4/2 pacientes grupo ALN
• Conclusión podría ser útil aprovechar la fase
  temprana de la acción de la PTH ( estimulación
  solo de la formación ósea) evitando la fase
  tardía (activación del remodelado óseo) (Ventana
  anabólica), en tto cíclico, con menos costo y
  menos esfuerzo por parte del paciente

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La ventana anabólica

• Periodo de tiempo en el que predomina el efecto
  anabólico-osteoformador de la PTH

Formación
Ventana anabólica
Resorción
meses
24
(No Transcript)
25
PEAK clinical trial (Preotact after a
brEAK) Felsenberg D, Delmas P, Hosking D et al.
ECTS 2007. Copenhagen
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PTH 1-84 PTH 1-84 RIS RIS Año
1 Año 2 Año 3
Primary endpoint determine whether
postmenopausal women with osteoporosis benefit
(in BMD LS) from a second round of PTH 1-84
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Lecturas recomendadasRevisiones

• Combination/secuencial therapies for anabolic and
  anterresortive skeletal agents for osteoporosis
• Bilezikian and Rubin. Current Osteoporosis
  Reports 2006, 4 5-13
• Skeletal actions of intermittent parathyroid
  hormone Effects on bone remodelling and
  structure
• Juliet E. Compston. Bone 2007, 401447-1452

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FIN Muchas gracias por su atención
y recuerden que la Medicina es una ciencia y un
arte y donde acaban las evidencias, empieza el
arte