TRANSPORTE SANITARIO

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TRANSPORTE SANITARIO

• Traslado interhospitalario
• Dres. Ignacio Batista y Norberto Liñares
• Departamento de Emergencia del Hospital de
  Clínicas
• Facultad de Medicina
• Universidad de la República

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Introducción

• Nuevas patologías descubiertas a raíz de los
  traslados interhospitalarios.
• Número aumentado de traslados por la necesidad y
  posibilidad de nuevas técnicas diagnósticas y
  terapéuticas.
• Se ha ido desarrollando nuevo aspecto
  asistencial, con necesidad de nuevos recursos y
  se generan nuevos enfoques de la Responsabilidad
  Médica.

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Generalidades

• Representa alto costo humano y de materiales
• Necesidad de coordinación y homogeneización de
  criterios de traslado, con adecuada coordinación
  entre centro emisor y receptor.
• Sistema regional adecuado para concretar las
  premisas dichas y brindar una buena asistencia.

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El traslado efectivo interhospitalario, debe
realizarse tomando en cuenta 4 elementos básicos
a contemplar
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• Equipo multidisciplinario donde tengan cabida,
  médicos, médicos con experiencia en el manejo de
  la vía aérea o aparato respiratorio, nurses,
  administradores de hospital, y servicios de
  emergencias médicos. Debe existir una debida
  coordinación entre todos estos elementos.

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• Equipos que cubran las necesidades según la
  gravedad, el número de personas afectadas, en
  áreas correctamente determinadas según su carga
  demográfica, recursos disponibles (personal,
  equipamiento, servicio de emergencia médica,
  comunicación).

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• Debe existir un plan de estandarización y
  desarrollo de plan de transferencia
  implementable.

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• Los planes de traslado deben ser reevaluados
  regularmente en procesos de control de calidad
  con la finalidad del mejoramiento de los mismos.

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Motivos de traslado de un paciente grave

• Carencia de recursos, técnicas diagnósticas o
  terapéuticas.
• Carencia de especialidad.
• Vuelta del paciente al centro emisor.
• Pacientes en situación clínica basal precaria, y
  que no requieren tratamiento o estudios
  especiales y son enviados a centros especiales
  concertados.
• Razones sociales o familiares.

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Clasificación de los traslados

• Primario, desde la escena de consulta a un centro
  de asistencia (Prehospitalario).
• Secundario, traslado entre centros, con la
  finalidad de realizar estudios o complementar
  tratamientos.

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Traslados secundarios

• Un traslado, solo se justifica si el nivel
  asistencial que se brindará, es gráficamente
  ascendente. No se justifica un traslado si la
  calidad de asistencia a brindar y por lo tanto el
  pronóstico, es igual o menor al del centro emisor.

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Según el tipo de paciente

• Crítico, grave actualmente o potencialmente grave
  por compromiso respiratorio, cardiocirculatorio
  y/o neurológico.
• Grave no crítico, sin riesgo vital inmediato,
  pero con compromiso de sistema que puede
  determinar secuelas importantes.
• No grave, paciente sin riesgo vital ni compromiso
  orgánico importante.

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Según la oportunidad del traslado, se clasifican
en

• Emergentes, se pone en marcha inmediatamente se
  detecta el problema que toma prioridad ante el
  compromiso vital inminente.
• Urgentes, son aquellos que se deciden por la
  necesidad de estudios o tratamiento dado su
  riesgo vital, pero que los tiempos permiten la
  estabilización del paciente y la coordinación con
  el centro receptor con más tiempo que en el caso
  anterior.
• Demorables, son aquellos que no revisten gravedad
  pero que deben ser trasladados para realización
  de un estudio programado, o continuación de
  tratamiento en su centro de atención o razones
  sociales o familiares como son las razones
  geográficas.

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Según vía de traslado

• Terrestre, ambulancia.
• Aéreo, helicóptero o avión sanitario.
• Marítimo, embarcación rápida o barco hospital.

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Según el tipo de Ambulancia

• No asistenciales, pacientes que pueden ser
  trasladados en camilla que no revisten gravedad y
  que está integrado por conductor y ayudante con
  equipamiento de soporte básico (oxigeno,
  aspirador, equipo de suero)
• Ambulancias asistenciales no medicalizadas, en
  las cuales aparte del conductor concurre un
  enfermero con conocimiento en soporte vital
  básico (tubo de Mayo o Guedel, aspiración de
  secreciones, sueroterapia, medicación, control de
  conciencia y constantes vitales,
  inmovilizaciones, drenajes, sondas).
• Ambulancia asistencial medicalizada, con médico y
  enfermero capacitado en el traslado de pacientes
  críticos, y conductor con experiencia en el
  transporte de estos enfermos.

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Responsabilidad del traslado

• La decisión de trasladar debe ser tomada por el
  médico tratante o encargado del área dónde se
  encuentra el paciente (médico de urgencia,
  policlínica, CTI, sala, etc.) aplicando
  protocolos y consultas previas (inclusive al
  colega del centro receptor).

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Pasos en la coordinación de un traslado

• Evaluación del enfermo.
• Estabilización en el área más apropiada.
• Consentimiento informado del paciente o
  familiares.
• Contacto previo o simultáneo con centro receptor
  (coordinación).
• Elección del medio de transporte.
• Activación del transporte.
• Informe clínico y propuesta de traslado.
• Información al personal sanitario de transporte.

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Obligaciones

• El médico evaluador, debe ser el responsable de
  la estabilización, y debe adoptar las medidas que
  considere necesario, incluyendo la indicación
  quirúrgica.
• Debe prever las posibles complicaciones que
  pueden surgir durante el traslado y actuar en
  consecuencia.
• Informar la necesidad de trasladar, sus riesgos y
  beneficios, dejar consignado dicho
  consentimiento o dejar constancia por que no se
  logró el mismo.
• Contactar al centro receptor entablar
  comunicación con el colega, y poner en actividad
  los mecanismos administrativos.

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Elección de medio de traslado dependerá de

• Distancia
• Caminos y climas
• Recursos
• Disponibilidad de cama
• Preferencias del paciente

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FISIOPATOLOGIA DEL TRANSPORTE SANITARIO
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• Todo tipo de transporte genera una serie de
  incidencias mecánicas, que pueden incidir
  desfavorablemente sobre el paciente.

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• Aceleración longitudinal o transversal
• Desaceleración
• colocar al paciente en sentido de la marcha
• Vibraciones
• Ruidos
• Temperatura

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OPORTUNIDAD DEL TRASLADO INTERHOSPITALARIO
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En que medio realizaremos el traslado

• AMBULANCIA
• HELICOPTERO
• AVION

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Tener personal y medios idóneos

• Ambulancia en buenas condiciones.
• Equipamiento y medicación.
• Equipo entrenado.

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Equipamiento de traslado

• SET DE MONITOREO Tensiómetro. Oxímetro de pulso.
  Pico Flujo. Electrocardiógrafo.
  Cardiodesfibrilador.
• SET DE RESPIRATORIO Bolsa-máscara-reservorio.
  Tubo de oxígeno.
• Laringoscopio. Guías de intubación. Tubos
  endotraqueales de varias medidas. Set para
  cricotirotomía por punción. Ventilador portátil.
  Aspirador portátil. Gasas. Sondas de aspiración.

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• FARMACOS Adrenalina, Atropina, Lidocaína,
  Dopamina, Dobutamina, Noradrenalina, Amiodarona,
  Adenosina, Betabloqueantes, Nitroglicerina,
  Nitroprusiato de sodio, Furosemide, Analgésicos
  opioides y antipiréticos. Relajantes musculares,
  Benzodiazepinas. Barbitúricos. Neurolépticos,
  Antihistamínicos, Corticoides, Cristaloides,
  Coloides, Manitol, Suero Bicarbonatado Molar,
  Difenilhidantoína, etc.

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• MATERIAL PARA LINEAS VENOSAS Llaves de triple
  vía. Catéteres centrales y periféricos. Jeringa
  y agujas de diferentes calibres. Set de guías
  para bomba de infusión. Macro y microgoteros,
  sueros.
• MATERIALES PARA INMOVILIZACION collarines
  rígidos tipo Thomas o tipo Filadelfia, corcés de
  extricación Kendrick, férulas neumáticas para
  inmovilización de miembros.
• MATERIALES DE TRANSPORTE camilla de ruedas,
  silla de transporte, tabla, lona.
• OTROS sábanas, mantas, bombas de infusión,
  guantes, antisépticos, etc.

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(No Transcript)
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Condiciones del traslado

• PA media gt 70 mm de Hg. (aún bajo drogas).
• Corrección de la volemia.
• Sin sangrado externo.
• Sin trastornos del ritmo graves o inestables.
• Correcto funcionamiento del marcapaso
  transcutáneo.
• Ventilación adecuada (en caso de necesidad
  intubar).

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• PAO2 gt 60 mm de Hg.
• Sin broncoespasmo grave.
• Fijación de tubos de drenaje.
• En pacientes con PIC estabilizar su valor 2 horas
  antes (con complicación herniaria el traslado
  puede ser inevitable).
• Sin convulsiones.

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• Sin disionías y dializado previamente.
• Infusiones controladas (ideal con bombas de
  infusión).
• Temperatura corporal adecuada.
• Inmovilización de fracturas.

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Manejo durante el traslado

• Manejo de la vía aérea.
• Soporte cardiorrespiratorio.
• Reanimación con fluidos.
• Monitorización con signos vitales.
• Administración adecuada de medicamentos.
• Asegurar la comunicación y recepción del
  paciente.
• Documentación del estado del paciente antes,
  durante el traslado y procedimientos realizados.
• Sedación y analgesia adecuada durante traslado
  con monitoreo cardiorrespiratorio.

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Complicaciones durante el traslado (clínicos)

• Respiratorias obstrucción de vía aérea por
  secreciones, extubación, neumotórax, intubación
  del bronquio fuente derecho.
• Hemodinámicas PCR (por hipoxia o alteraciones
  metabólicas no corregidas), Hipotensión
  (sobredosis de sedación u opiáceos),
  Hipertensión, arritmias (goteo de inotrópicos
  disparados)
• Neurológicas síndrome de enclavamiento

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Complicaciones durante el traslado (mecánicos)

• Hipoxemia por disfunción de reservorio,
  desconexión del tubo de oxígeno, disfunción del
  manómetro, fijación insuficiente del tubo
  orotraqueal.
• Mal funcionamiento de la bomba de infusión.
• Desplazamientos de los tubos de tórax.
• Pérdida de SNG.
• Pérdida de Sonda vesical
• Pérdida de vías venosas.

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Comunicación y coordinación pretransporte

• El médico responsable del traslado debe de tener
  a un médico y personal administrativo de
  referencia en el centro receptor del paciente.
• Se debe de informar al paciente y familiares de
  los riesgos y beneficios del mismo.

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Recepción del paciente en el centro de destino

• Hospital receptor preparado.
• Previamente alertado.
• Información verbal y escrita.
• Responsabilidad sobre el paciente.

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(No Transcript)
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Aspectos particulares del traslado en
neuroinjuriados
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• Volvemos a remarcar acá, la importancia para que
  un traslado sea correctamente realizado,
  planificar el mismo, por un equipo
  multidisciplinario y además esto debe ser
  reevaluado permanentemente y obviamente
  documentado para poder mejorar y aprender de los
  mismos errores. La organización y comunicación,
  mejoran la situación clínica y el pronóstico del
  paciente (subrayando que el traslado marque un
  predominio de los beneficios versus riesgos).
  Además el médico receptor, debe hacerse
  responsable de que los recursos adecuados para
  recibirlo son los suficientes y en general con un
  nivel de complejidad, mayor que del lugar dónde
  se originó el traslado.

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Indicaciones principales de traslado de
neuroinjuriados

• Consulta con Neurocirujano.
• Realización de estudios imagenológicos.
• Repatriación de accidentados.
• Traslado a centros de tratamientos especiales.

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Condiciones mínimas para traslado

• Médico con experiencia en este tipo de pacientes.
• Monitorización electrocardiográfica, de Presión
  arterial y saturometría de Oxígeno.
• Ventilador portátil, sólo si se suma daño
  pulmonar.
• Collarín semirrígido.

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Material necesario

• Set de drenaje de tórax.
• Hipnóticos Midazolam, relajantes musculares
  como Atracurio y Succinilcolina
  anticonvulsivantes como diacepam,
  Difenilhidantoína y Tiopental sódico.
• Sueros osmóticos como Manitol y Suero Salino
  hipertónico.
• Drogas vasoactivas y de reanimación, Dobutamina,
  Noradrenalina, Atropina, Adrenalina, Lidocaína y
  Amiodarona.

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Guía de manejo del paciente neuroinjuriado
pretraslado e intratraslado
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A-Vía aérea artificial (IOT) (I)

• Compromiso de conciencia.
• Convulsiones.
• Disfunción laringo-faríngea.
• Pérdida de reflejo faríngeo.

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A-Vía aérea artificial (IOT) (II)

• Si no estaba intubado, intubación de secuencia
  rápida, previa premedicación (Midazolam y
  Succinilcolina).

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B-Ventilación

• Normoventilación.
• No hiperventilación profiláctica.

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C-Hemodinamia

• Suero Fisiológico para infusión.
• Con shock, Suero Salino Hipertónico al 7 o 7,5
  , 4 a 5 ml/Kg.
• Coloides sólo si se quiere evitar
  sobrehidratación con cristaloides.

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• El Flujo sanguíneo cerebral depende de una
  Presión de Perfusión adecuada.
• El objetivo, es mantener una Presión arterial
  media gt90 mm de Hg.
• La hipotensión se debe tratar con volumen y en
  segunda instancia, Noradrenalina a 0,05 a 0,1
  mg/Kg/minuto.
• No debe usarse Dopamina, aumenta la diuresis y
  natriuresis.

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• Cuando el paciente presenta hipertensión
  arterial, en un paciente con injuria encefálica
  aguda, no debe realizase como primera medida el
  descenso de la misma, deben corregirse primero
  todos los factores inductores, como ser el dolor,
  la excitación, la inquietud, el disconfort, la
  hipertermia.
• HTA con bradicardia, pensar en Hipertensión
  intracraneana.

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D-Evaluación neurológica

• Escala de Glasgow (Debe estar impresa en la hoja
  de traslado).
• Pupilas (tamaño, RFM, simetricidad). Sensible
  para detectar complicaciones herniarias.
• Asimetrías motoras (poco sensible para detectar
  compromiso encefálico).

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• Recordar la necesidad de sospecha de lesión
  medular, con la disociación entre la respuesta
  cefálica y la respuesta espinal a los estímulos
  nociceptivos, el priapismo, y la hipertensión
  arterial.
• A esto agregar nivel sensitivo.

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Intratraslado

• Intubados, van con sonda vesical y nasogástrica.
• Revisar constantemente el A B C D.
• Deterioro de conciencia, revisar en orden lo
  antedicho.
• Midriasis bilateral, o descenso de Escala de
  Glasgow 2 puntos sin causa sistémica que lo
  explique, pensar en Hipertensión Intracraneana
  descompensada.

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Hipertensión Intracraneana descompensada.

• Hiperventilar, Manitol (1 g/kg) o SF hipertónico
  (ideal).

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Traslado finaliza

• Entrega al colega del paciente (verbal y
  escrita).
• Historia Clínica del centro emisor y del
  traslado.
• Entrega de documentación y estudios.