dislipemias

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Planes docentes centrales
8 de mayo de 2007
Tratamiento de las diabetes
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Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales

• Profesores y revisores del tema
• Barto Burguera - Servicio de Endocrinología del
  Hospital Son Dureta
• Mercé Codina - Servicio de Endocrinología del
  Hospital Son Dureta
• Mar Crespí - FAP de Mallorca, Servicio de
  Farmacia del Hospital Son Dureta
• Pilar Gancedo Servicio de Medicina Interna del
  Hospital de Manacor
• Alberto Gómez Servicio de Endocrinología del
  Hospital Son Llatzer
• Jordi Guerrero Servicio Medicina interna Hospital
  Monte Toro
• Isabel Socias- Médico Atencion Primaria de
  Mallorca
• Lluis Masmiquel - Servicio de Endocrinología del
  Hospital Son Llatzer
• Marga Nigorra Servicio de Farmacia del Hospital
  de Son Llàtzer
• Vicente Pereg - Servicio de Endocrinologia del
  Hospital Son Dureta
• Manuel Rullan Centro de Salud Pollença
• Mateo Segui Unitat Básica des Castell
• Raquel Utrillas Médico de Atención Primaria de
  Ibiza
• Dirección y coordinación del curso
• Beatriz Calderón Centro de Evaluación e
  Información del Medicamento
• Montse Vilanova Centro de Evaluación e
  Información del Medicamento

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Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales
Objetivo de la sesión
Análisis, valoración y aplicación de las
evidencias derivadas de los ensayos clínicos, con
el fin de realizar una SELECCIÓN de
antidiabéticos orales e insulinas para la Guía
Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares y de
definir el LUGAR EN LA TERAPÉUTICA para cada uno
de ellos
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Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales
CRITERIOS DE CONTROL
European Diabetes Policy Group 1999. American
Diabetes Association 2007
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Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales
Stratton IM et al. BMJ 2000 321 405412.
Diapositiva cedida por Dra. Codina
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Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales
Actitud clínica ante la diabetes
Guía Clínica Nº 1 2004 Diabetes Gerencia de
Atención Primaria de Mallorca
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Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales
Aproximación terapéutica
EDUCACIÓN
MEDICACION
Qué debo comer?
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Tratamiento de las diabetes tipo 1
Planes docentes centrales
Regular la degradación de glucógeno, la
gluconeogénesis, la lipólisis y la cetogénesis.
Tratamiento sustitutivo con insulina
postprandial debe ser adecuado para la ingestión
de carbohidratos y promover un empleo y
almacenamiento normales de la glucosa.
9
Tratamiento de las diabetes tipo 2
Planes docentes centrales
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Tratamiento de las diabetes tipo 2
EASD- ADA DM 2 (2006)
Planes docentes centrales
CAMBIO DE ESTILO DE VIDA METFORMINA
HbA1clt7
OK


HbA1c7

SULFONILUREA
GLITAZONA
INSULINA BASAL FO

HbA1c7
HbA1Cgt7
HbA1Cgt7

SULFONILUREA
GLITAZONA
INSULINA BASAL Y PRANDIAL METFORMINA GLITAZONA??
??
Se pasará al nuevo escalón terapeútico si
HbAgt1c7 durante 6 meses
11
Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales
MONOTERAPIA metformina
UKPDS . Lancet 1998 ( 352 ) p 854 865
12
Tratamiento de las diabetes tipo 2
Planes docentes centrales
Biterapia
METFORMINA Y SULFONILUREA Es la asociación con
mayor experiencia de uso. Consigue una reducción
adicional de la HbA1c de 1-2 puntos. Pacientes
delgados y sin datos clínicos que sugieran
insulinoresistencia.
METFORMINA Y TIAZOLIDINDIONA Experiencia de uso
más limitada. Consigue una reducción adicional
de HbA1c de 1 punto. Indicado en aquellos
pacientes con síndrome metabólico. Obesidad,
sobrepeso o perímetro abdominal gt 102 cm en varón
y 88 cm en mujeres HTA, dislipemia (aumento TGC,
descenso de HDL-Presencia de acantosis nigricans
o poliquistosis ovárica. Esteatosis hepática o
esteatohepatitis
METFORMINA E INSULINA En estudios donde los
regímenes que utilizaron antidiabéticos orales
con insulina NPH a la hora de acostarse
proporcionaron control glucémico equivalente a la
monoterapia con insulina (administrada dos veces
al día, o inyecciones diarias múltiples)
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Tratamiento de las diabetes tipo 2
Planes docentes centrales
Tratamiento farmacológico
Los fármacos se incorporan a la Guía Interniveles
de Baleares tomando como criterios de selección
la eficacia, seguridad, adecuación y coste
comparados, o bien las que aporten mayores
evidencias en dichos criterios
ENSAYOS CLÍNICOS
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Fármacos que estimulan la secreción de insulina
Planes docentes centrales
SULFONILUREAS

• Eficacia No se ha demostrado en ningún ensayo
  clínico que alguna sulfonilurea sea superior a
  otra en cuanto a potencia hipoglucemiante cuando
  se toma a la máxima dosis efectiva
• Reducción en la glucemia basal de 50-60 mg/dl, y
  en 1.5-2 en la HbA1c.
• Seguridad hipoglucemia, que se ha visto más
  frecuentemente asociada al uso de sulfonilureas
  de vida media larga, como la clorpropamida y
  glibenclamida.

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Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales
SELECCIÓN DE SULFONILUREAS

• Los episodios de hipoglucemia tienen mayor
  probabilidad de ocurrir con aquellas
  sulfonilureas de semivida larga, como
  clorpropamida y glibenclamida, por lo que en
  ancianos es más recomendable utilizar gliclazida
  o glipizida
• Si fallo renal leve gliquidona
• Si insuficiencia hepática leve glipizida

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Fármacos que estimulan la secreción de insulina
Planes docentes centrales
Comienzo de acción rápido (30 minutos) y de corta
duración, circunscrito al periodo postprandial (4
horas), por lo que facilita el horario de las
ingesta
Meglitinidas

• EFICACIA
• La repaglinida produce descensos similares a las
  sulfonilureas o metformina en las cifras de
  glucemia y HbA1c (reducción de 0,5 en la HbA1c),
  con un mejor control de las glucemias
  postprandiales.
• No ha demostrado beneficio en las complicaciones
  clínicas de la diabetes, por lo que su uso queda
  relegado para aquellos pacientes con horarios
  irregulares de comidas que no hayan alcanzado un
  buen control glucémico con la terapia convencional

• EN COMBINACIÓN
• Repaglinida/metformina vs nateglinida/metformina
  
• Niveles más bajos y reducciones mayores respecto
  a nivel basal de HbA1c,
• Reducciones significativas en la glucemia basal
  frente a la combinación,
• Nivel similar de efectos secundarios.

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Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales
SELECCIÓN DE MEGLITINIDAS
Repaglinida es la meglitinida seleccionada para
la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de
Baleares
La nateglinida, no debería recomendarse hasta que
la combinación nateglinida y metformina se
comparara en un ensayo clínico frente a la
combinación metformina y sulfonilurea, que es la
más evaluada
(1) 1 mg si se trata de un cambio de otro
antidiabético, recomendándose comenzar a las 24
horas de haber administrado el antidiabético que
se suprime
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Fármacos que disminuyen la resistencia insulínica
Planes docentes centrales
GLITAZONAS
EFICACIA El control glucémico medido como
disminución de HbA1c alcanzado en los ensayos
clínicos aleatorizados en monoterapia y biterapia
con pioglitazona y rosiglitazona es similar al
conseguido con los fármacos comparadores
metformina y sulfonilureas. El tratamiento con
glitazonas consigue una reducción de los valores
de la hemoglobina glicosilada en torno al 1-2.
19
Tratamiento de la DIABETES glitazonas
Planes docentes centrales
SEGURIDAD
RIESGO DE FRACTURAS ÓSEAS en mujeres, procedente
del análisis de los datos del estudio ADOPT y
PROactive, de rosiglitazona y pioglitazona
respectivamente.
20
Tratamiento de las diabetes glitazonas
Planes docentes centrales
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES MACROVASCULARES?
No disminuye las complicaciones macrovasculares
de los pacientes DM 2 en prevención secundaria
Incrementa los casos de insuficiencia cardiaca.
Variable combinada muerte por todas las causas,
infarto de miocardio no fatal, ACV, síndrome
coronario agudo, intervención endovascular o
quirúrgica de arterias coronarias o de
extremidades inferiores y amputación por encima
del tobillo
21
Tratamiento de las diabetes glitazonas
Planes docentes centrales
La rosiglitazona en pacientes con alto riesgo de
desarrollar DM 2 disminuye la incidencia de
diabetes, pero no disminuye la mortalidad total y
además incrementa el riesgo de insuficiencia
cardiaca. En pacientes con riesgo de ser
diabéticos no utilizar la rosiglitazona, al
menos hasta confirmar que hay algún tipo de
beneficio adicional sobre las modificaciones del
estilo de vida, en resultados en salud y
descartar que no se incrementan los episodios de
Insuficiencia cardiaca.
Variable combinada muerte por cualquier causa o
diagnóstico de diabetes.
22
Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales
SELECCIÓN DE GLITAZONAS
No se han comparado ambos fármacos en un solo
ensayo hasta la fecha, lo que facilitaría
determinar cuál de ellos es más eficaz en
alcanzar un adecuado control glucémico o en
conseguir cambios en el colesterol.
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Fármacos que enlentecen la absorción de hidratos
de carbono
Planes docentes centrales
ALFA GLUCOSIDADAS
EFICACIA Efecto sobre la hiperglucemia menor
que con las sulfonilureas y la metformina
reducción de 25-30 mg/dl en la glucemia basal,
40-50 mg/dl en la glucemia postprandial, y de
0,5- 1 puntos en la HbA1c. Posible utilidad
clínica en corrección de hiperglucemias
postprandiales SEGURIDAD Problemas
gastrointestinales son el principal efecto
secundario y ocurren en el 30 de los pacientes
tratados. Se han descrito movilización de
transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima.
Ni el miglitol ni la acarbosa deben ser
seleccionados para la Guía Farmacoterapéutica
Interniveles de Baleares
SELECCIÓN
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Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales
INSULINAS

• Análogos de insulina de acción prolongada
• Análogos de insulina de acción rápida

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Análogos de acción rápida
Planes docentes centrales
Insulina lispro e insulina aspart
Ventajas respecto de la insulina regular -
Efecto hipoglucemiante más precoz. Coincide con
el mayor pico glucémico provocado por la ingesta,
de modo que controla más eficazmente la glucemia
posprandial. - Menor duración de acción, que se
traduce en menor incidencia de hipoglucemias
posprandiales - Flexibilizan los horarios de
administración respecto a la insulina regular se
administran inmediatamente antes de comer, aunque
también se pueden inyectar durante la comida o
inmediatamente después de terminar la ingesta, de
forma que es más cómodo para el paciente. Sin
embargo, en la DM 2 requieren la administración
concomitante de insulinas retardadas al ser su
efecto más corto que la insulina regular y puede
haber hiperglucemias antes de la comida
siguiente. - El perfil de seguridad de estas
insulinas es similar al de la insulina
rápida/regular.
26
FÓRMULAS PREMEZCLADAS
Planes docentes centrales
Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro) Insulina
Aspart Retardada

• Su fabricación ha sido necesaria para realizar
  las mezclas de insulina en un mismo bolígrafo.
• Se trata de insulina lispro o aspart retardadas
  con protamina.
• Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos
  retardados (lispro NPL o aspart aspart
  retardada) parecen tener también menor riesgo de
  hipoglucemias que las clásicas mezclas de
  insulina NPH insulina rápida, ya que apenas se
  solapan la acción de la insulina ultrarrápida con
  la insulina retardada, evitando así un exceso de
  insulina a las 3-4 horas tras la ingesta.
• Las cifras de HbA1c son similares con las mezclas
  
• de análogos que con las mezclas de insulina
  regular.

27
Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales
SELECCIÓN análogos rápidos
?
En Diabetes tipo 1 Podrían ser útiles en
pacientes con hipoglucemias frecuentes o cuando
se considera importante flexibilizar su
administración en relación a las comidas. Se
necesitan estudios que aporten datos sobre el
beneficio y seguridad a largo plazo de estos
análogos, así como más información acerca de su
uso en niños, embarazadas y ancianos.
Diabetes tipo 2 Debido a los discretos
beneficios mostrados en este grupo de pacientes,
ya que la insulina se suele asociar a
antidiabéticos orales, su uso rutinario no está
justificado. Además queda por establecer el
efecto a largo plazo en la incidencia de
complicaciones micro y macrovasculares.
Se considera la insulina lispro de elección en el
tratamiento de la diabetes tipo 1.
28
Análogos de acción prolongada
Planes docentes centrales
Insulina glargina e insulina detemir
Ventajas que aportan los análogos rápidos de
insulina respecto de la insulina NPH

• Reducción de hipoglucemias nocturnas
• Mayor comodidad de administración dosis única
  diaria, en el caso de insulina glargina
• No aumento de peso, en el caso de insulina
  detemir.

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GLARGINA
Planes docentes centrales
EFICACIA En DM1 y DM2 y comparada con insulina
NPH, la eficacia es similar tanto en el control
de la glucemias como de la HbA1c En DM 2 los
estudios randomizados no han observado que la
insulina glargina consiga un control metabólico
significativamente en este tipo de pacientes.
También se produce una menor ganancia ponderal
con insulina glargina
SEGURIDAD Muestra un perfil de seguridad similar
a la NPH. Presenta menos hipoglucemias nocturnas
que insulina NPH administrada una vez al día, y
un porcentaje similar a la NPH administrada dos
veces al día. El NICE recomienda, en pacientes
tratados con NPH que consiguen un buen control
metabólico con hipoglucemias mínimas o ausentes,
no hay razón para cambiar a insulina glargina.
Además su coste es muy superior .
30
DETEMIR
Planes docentes centrales
EFICACIA En DM1 y DM2 cuando se compara con
insulina NPH, consigue un control glucémico
similar (nivel de HBA1c), con menos
hipoglucemias, sobre todo nocturnas y una menor
ganancia ponderal
SEGURIDAD No hay datos de seguridad a largo
plazo de la insulina detemir (gt 6 meses) Los
episodios de hipoglucemia totales fueron
similares entre insulina detemir y NPH, aunque
mostró un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas
en DM 1 Respecto al peso, en general los
pacientes tratados con insulina detemir tendían a
mantener o disminuir su peso, y los tratados con
insulina NPH lo tendían a aumentar. El coste es
claramente superior al de la insulina regular y
la NPH, y queda por definir el valor de las
mejoras teóricas que presenta
31
(No Transcript)
32
Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales
SELECCIÓN ANÁLOGOS LENTOS
En Diabetes tipo 1 Utilizar de manera
sistemática NPH con o sin insulina rápida, con
buen control metabólico y sin hipoglucemias. INSU
LINA GLARGINA, especialmente cuando no se
controlan las hipoglucemias nocturnas con
insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la
mañana impide alcanzar un buen control de la
glucemia durante el día y cuando se utilizan
análogos de acción rápida. INSULINA DETEMIR,
sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias
nocturnas y mal control metabólico y problemas
de peso
Diabetes tipo 2 La evidencia actual sugiere que
los pacientes bien controlados con NPH pueden no
obtener beneficio adicional con insulina glargina
o detemir, debido a la menor frecuencia de
episodios hipoglucémicos.
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Tratamiento de las diabetes
Planes docentes centrales
FÁRMACOS SELECCIONADOS PARA LA GUÍA INTERNIVELES
de ILLES BALEARS (GFIB)
34
Planes docentes centrales