Otitis Media Aguda OMA

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Otitis Media Aguda (OMA)

• Jesús Ruiz Contreras
• Hospital Universitario 12 de Octubre
• Madrid
• mayo de 2002

2
Importancia de la OMA

• Frecuencia (60-75 de los niños un episodio en el
  primer año)
• Sordera y trastornos del aprendizaje
• Resistencias bacterianas (neumococo)
• Causa más frecuente de tratamiento antibiótico
  ambulatorio
• Selección de cepas resistentes en 3-4 días
• Importancia de la dosis y duración del
  tratamiento
• Costo económico y social

3
Preguntas sobre el tratamiento de la OMA

• Mejora la evolución de la OMA con tratamiento
  antibiótico?
• Previenen los antibióticos las complicaciones?
• Qué niños tienen más riesgo de complicaciones?

4
Preguntas sobre el tratamiento de la OMA

• Qué antibióticos son los más adecuados?
• Cuál debe ser la duración del tratamiento?
• La disminución del uso de antimicrobianos tendrá
  efecto en las resistencias?

5
Tratamiento de la OMA dificultades de valoración

• Alrededor del 80 curación clínica espontánea
  (fenómeno Poliana)
• Curación bacteriológica espontánea
• 50 de H. influenzae
• 20 neumococos
• Eficacia bacteriológica de los antibióticos
• Mayor eficacia clínica al inicio (dilución
  temporal)

6
Tratamiento de la OMA (todas las edades)
AMX
Penicilina
p
Evaluación
522 epis.
527 epis.
Fallo inicial
3,9
7,7
0,009
Derrame 2 sem
47
62
0,001
Derrame 6 sem
46
51
NS
Recurrencia 2-6 sem
28
28
NS
Pediatrics 1991 87 466-74
7
Tratamiento antibiótico (amoxicilina) en la OMA
estudio aleatorizado doble ciego (232 niños)

• Fallo terapeútico más frecuente en el grupo de
  placebo (14,4 vs 1,7)
• Fiebre más frecuente a las 24 h. (20 vs 8)
• Más duración del llanto (1,44 vs 0,50 días)
• Mayores pérdidas escolares (1,96 vs 0,52 días)

BMJ 1991 303 558-62
8
Eficacia de los en la OMA antibióticos (5400
niños)

• Eficacia modesta de los antibióticos
  (significativa)
• Curación espontánea 80
• Seis de cada 7 niños no necesitan antibióticos
• No se puede predecir los que fracasarán
• No aumento de las complicaciones en los no
  tratados

J Pediatr 1994 124355-7
9
Antibióticos en la OMA un meta-análisis de 8
estudios (BMJ 1997 314 1526-9)

• Los antibióticos no influyen en el dolor en las
  primeras 24 horas
• El efecto es modesto 17 niños tienen que ser
  tratados para evitar el dolor a uno, entre los 2
  y los 7 días
• Poca influencia en episodios siguientes de OMA
• El doble de efectos secundarios (vómitos,
  diarreas y exantemas) en los tratados

10
Riesgo de colonización por neumococos Resistentes
a Penicilina
Variable
Niños
Neumo RP
0R
p
Dosis
84
6
6 (2-17)
lt 0,001
Dosis baja
54
0
NA
Dosis alta
Duración
gt5 días
138
6
3,5 (1,3-10)
0,01
23
0
NA
lt 5 días
JAMA 1998 279 365-70
11
Preguntas acerca de la OMA

• Es necesario siempre el tratamiento antibiótico?
• Eficacia clínica modesta
• Eficacia bacteriológica moderada
• Beneficio para un gran número de niños

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Recomendaciones del Colegio de Médicos de Holanda

• Niños de 2 o más años
• Tratamiento sintomático (analgésicos)
• Reevaluación a los 3 días. Si persisten los
  síntomas, observación o tratamiento
• Niños entre 6 meses y 2 años
• Tratamiento sintomático
• Control obligatorio a las 24 horas

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Utilización de antibióticos en la OMA (CDC y AAP
1998)

• Clasificar el cuadro como OMA u OMCD
• Antibióticos indicados en la OMA
• Antibióticos no indicados en la OMCD
• Diagnóstico de OMA
• Líquido en el oído medio
• Signos de enfermedad aguda local o sistémica

() OMCD Otitis Media con Derrame
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Etiología de la OMA
Europa-Israel (n636)
España (F. Del Castillo)
M. catarrhalis 2
Estreptococo A 5
H. Influenzae 11
No crecimiento/otros 35
Estreptococo A 9
H. Influenzae 27

• Neumococo 33
• 40 Resistencia Intermedia
• 17 Resistencia alta

Neumococo 34
No crecimiento/otros 44
15
Actividad de ß-lactámicos frente a neumococos
resistentes en la OMA
Agente
Intermedia
Alta
Pico en LOM
µg/ml
µg/ml
µg/ml
Amoxicilina
0,1-1
2-4
1-6
Cefuroxima
1-4
4-16
1-2
Cefpodoxima
1-4
4-16
0,2-1
Cefprozil
4-8
32
2
Cefaclor
64
128
2-4
Cefixima
16-32
64
1-2
Pediatr Infect Dis J 1999 18 1-9
16
Farmacocinética y fámacodinamia en la OMA

• Penetración en el líquido del OM 20-50
• Mecanismo de acción de ß-lactámicos
• Tiempo por encima de la CIM
• No dependiente de la concentración
• Mecanismo similar en macrólidos
• El tiempo por encima de la CIM depende de la
  concentración en el OM y de la Concentración
  Inhibitoria Mínima (CIM)

Pediatr Infect Dis J 1996 15944-8
17
Neumococo sensible a penicilina
Antimicrob Agents Chemother 2001 45 3334-40
18
Neumococo con resistencia intermedia a penicilina
Antimicrob Agents Chemother 2001 45 3334-40
19
Neumococo resistente a penicilina
Antimicrob Agents Chemother 2001 45 3334-40
20
S. pneumoniae, distribución de CMIs
100
Eritromicina
90
R
S
80
35,0
65,0
0
70
?
60
Porcentaje ( )
50
40
30
?
20
10
?
?
?
?
?
?
?
0
CMI (mg/L)
21
S. pneumoniae, distribución de CMIs
100
90
R
S
80
Amoxicilina-ác. clavulánico
70
60
5,2
90,4
4,4
Porcentaje ( )
50
40
30
?
20
?
?
?
10
?
?
?
?
?
?
?
0
CMI (mg/L)
22
Producción de ß-lactamasas en Hib
Garcia Rodriguez et al Infection 1999 27
265-267
23
Factores de riesgo de colonización por NRPDosis
bajas vs altas. Tratamientos largos vs cortos
Guillemot D, et al. JAMA 1998 279 365-370
24
Evolución clínica y erradicación bacteriológica
en la OMA
P lt 0,001
2 (3)
21 (37)
Fallo
64 (97)
Curación
36 (63)
Pediatr Infect Dis J 1998 17. 776-82
25
OMA y tratamiento antibiótico

• Los fracasos clínicos se asocian con fracaso
  bacteriológico
• Un 63 de los pacientes se curan clínicamente a
  pesar de ausencia de erradicación
• El 91 de los fallos clínicos ocurren cuando hay
  fracaso bacteriológico

26
Farmacodinamia

• La eficacia de ?-lactámicos y macrólidos se
  relaciona con

Tiempo que la concentración del antibiótico está
por encima de la CMI del microorganismo
40 penicilinas T gt CMI 50
cefalosporinas 50 macrólidos
27
Tiempo por encima de la CIM
Fármaco
Pen-S
Pen-I
Pen-R
Amoxicilina
100
59
46
Cefaclor
44
0
0
Cefuroxima
73
33
0
Cefixima
48
0
0
Cefpodoxima
62
0
0
Cefprozil
78
28
0
Pediatr Infect Dis J 1998 17 947-52
28
Amoxicilina/Ác. Clavulánico, farmacodinamia
CMI90 de S. pneumoniae (aislados pediátricos) 4
?g/ml
29
Claritromicina, farmacodinamia
64
CMI90 S. pneumoniae ? 64 µg/ml
Conc. (µg/ml)
10
T gt CMI 0
Cmax 2.5 µg/ml
2
1
12 hr
0
24
30
Amoxicilina, farmacodinamia
Amoxicilina 80 mg/Kg/día T gt CMI ? 40
Cmax 13,3
Conc. (µg/ml)
Amoxicilina 40 mg/Kg/día T gt CMI 25
10
4
0
8 hr
31
AMX-CL (90 mg/kg/día) y erradicación
bacteriológica en la OMA
Pediatr Infect Dis J 2001 20 829-37
32
Bases del tratamiento corto

• Mejoría en los primeros días
• Mejor cumplimiento
• Menor coste
• Menos resistencias

33
Tratamiento corto de la OMA

• Tratamiento 5 días vs 8-10 días
• El tratamiento largo discretamente superior (OR
  1,52, CI 1,17-1,98) al final del tto.
• A los 20-30 días ambos tratamientos similares
  (habría que tratar 44 niños con tratamiento largo
  para que uno se beneficiase)

JAMA 1998 279 1736-1742
34
Tratamiento corto en la OMAContraindicaciones

• Menores de dos años
• Enfermedad grave
• Enfermedad subyacente
• Otitis media recurrente
• Perforación timpánica

35
Principios sobre el tratamiento de la OMA

• Antibiótico de elección amoxicilina
• Dosis altas
• Tratamientos lo más cortos posibles

36
OMA
Antibióticos en el mes previo
NO
SI
AMX dosis altas
AMX dosis altas AMX-CL dosis altas
Fracaso 72 h
AMX-CL dosis altas ceftriaxona IM
Ceftriaxona IM