Diapositiva 1

1
Utilización del DAI en indicaciones
controvertidas.
Desfibrilador con o sin tratamiento de
resincronización cardiaca
Dr José Martínez Ferrer Cardiología Hospital de
Txagorritxu
24-25 de Noviembre de 2006
2
EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE LOS D.A.I. ESTUDIOS MÁS
RELEVANTES
DEFINITE
AVID CABG Path
CONTAK CD MIRACLE ICD
MADIT- I
CIDS
SCD HeFT
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
Companion
STAT-CHF
EMIAT CAMIAT
MUSTT
DINAMIT
CASH
MADIT-II
Fármacos DAI DAITRC
3
Prevención de muerte súbita y D.A.I. Ensayos más
relevantes

• Prevención secundaria (Todas las etiologías)
• AVID (FV, TV sincopal, TV Hipotensión, TV FE
  lt40)
• CASH (P.C.R. DAI frente a fármacos)
• CIDS (Similar a AVID)
• Prevención primaria
• Cardiopatía Isquémica
• CABS Patch (FElt35, ECG promediado, Pre PAoC)
• MADIT (FElt35, IAM gt3 sem, TVNS, TV sost ind EEF
  y no Supr)
• MUSTT (FElt40, C Isq, IAM gt 4 dias, TVNS, TV en
  EEF)
• MADIT-II (FElt30, C Isq, IAM gt 1 mes)
• DINAMIT (FElt35, C Isq, IAM entre 6 y 40 días,
  Alt sist. autónomo)
• Evaluación por etiologías
• DEFINITE (FElt36, Mioc Dil no Isq, TVNS ó EV)
• SCD-HeTF IC (NYHA II/III), Mioc Dil Isquémica o
  no, FE ? 35)

4
AVID Supervivencia
1.0
Grupo de DAI
0.8
Grupo de tratamiento antiarrítmico
0.6
Plt0.02
Supervivencia
0.4
0.2
0.0
2
3
0
1
Años tras inclusión
AVID Investigators. N Engl J Med.
19973371576-1583.
5
CASH Supervivencia a largo plazo en brazos de
DAI y TTº médico
Kuck K-H et al. Circulation. 2000102748-754
6
CIDS Seguimiento 11 años
100 80 60 40 20 0
Survivencia ()
P0.021
DAI Amiodarona
20 40 60 80
100 120 140
Meses
Bokhari FA, et al. Circulation. 2002106(19 suppl
II)II-497.
7
Ensayos en prevención secundariaAVID, CASH, CIDS
80
70
60
50
40
31
Reducción de mortalidad con DAI ()
30
28
20
20
10
0
CASH23 Años
CIDS33 Años
AVID13 Años

1. AVID Investigators. N Engl J Med.
   19973371576-1583.
2. Kuck KH, et al. Circulation. 2000102748-754.
3. Connolly SJ, et al. Circulation.
   20001011297-1302.

8
ACC/AHA/NASPE2002 Guias para implantación de DAI

• Clase I
• Parada cardiaca debida a FV o TV no debida a
  causa transitoria o reversible
• TV sostenida espontánea en paciente con
  enfermedad estructural cardiaca.
• TV sostenida espontánea sin enfermedad cardiaca
  en pacientes sin posibilidad de tratamiento médico

Gregoratos G, et al. J Am Coll Cardiol.
2002401702-1719.
9
MADIT Supervivencia por grupos de tratamiento
1.0
DAI
0.8
0.6
Tratamiento convencional
Probabildad de supervivencia
0.4
0.2
P0.009
0.0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
39
42
45
48
51
54
57
60
Meses tras inclusión
Moss AJ, et al. N Engl J Med. 19963351933-1940.
10
MUSTT pacientes randomizadosMortalidad total
1.0
EEF DAI
0.9
0.8
Control
0.7
0.6
EEF no DAI
Frecuencia libre de eventos
0.5
0.4
Plt0.001
0.3
0.2
0.1
0.0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
39
42
45
48
51
54
57
60
Meses tras inclusión
Buxton AE, et al. N Engl J Med.
19993411882-1890.
11
MADIT-II Supervivencia según tratamiento
1.0
0.9
Grupo DAI
0.78
0.8
Probabildad de supervivencia
0.7
Grupo convencional
0.69
0.6
P0.007
0.5
0
1
2
3
4
Años
Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2002346877-882.
12
Ensayos de prevención primaria tras I.A.M.
80
70
55
60
54
50
40
31
Reducción de mortalidad con DAI ()
30
20
10
0
MADIT227 Meses
MADIT-II320 Meses
MUSTT127 Meses

1. Buxton AE, et al. N Engl J Med.
   19993411882-1890.
2. Moss AJ, et al. N Engl J Med. 19963351933-1940.
3. Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2002346877-882.

13
ACC/AHA/NASPE2002 Guias para implantación de DAI

• Clase I
• Pacientes con TVNS con Card. Isquémica, infarto
  previo, disfunción de VI y FV ó TV inducibles en
  EEF no suprimibles con antiarrítmicos clase I
• Clase IIa
• Pacientes con FEVI lt30 al menos 1 mes tras IAM y
  3 meses tras revascularización coronaria
  quirúrgica (criterios MADIT-II)

Gregoratos G, et al. J Am Coll Cardiol.
2002401702-1719.
14
E.S.C. Guías de actuación clínica del
tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica
2005

• El implante de DAI es recomendable para aumentar
  la supervivencia en pacientes supervivientes de
  parada cardiaca o TV sostenida mal tolerada o
  asociada a FE deprimida (Clase I, nivel A)
• El implante de DAI es razonable en pacientes
  sintomáticos seleccionados con FE 30-35, tras 40
  días post IAM, con ttº médico óptimo para reducir
  la incidencia de muerte súbita (Clase I, nivel A)

15
Intención de tratar y mortalidad
16
Incidencia y número total de muerte súbita según
poblaciones específicas
GRUPO
Población general
Alto riesgo de enfermedad coronaria
Con evento coronario previo
F.E. lt 35, I.C.C.
Población SCD-HeFT
P.C.R. previa extrahospitalaria
Indicación Clase I (NASPE)
I.A.M. previo, F.E. baja y Taquicardias
Ventriculares
5
300,000
200,000
100,000
0
15
10
0
30
25
20
Incidencia de muerte súbita ( en el grupo)
No. total de muerte súbita por año
Myerburg RJ in Braunwalds Heart Disease page
742, 1997
17
(No Transcript)
18
EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE LOS ESTUDIOS DE
RESINCRONIZACIÓN CARDIACA
Estudio InSync (EU, Canada)
Cazeau 1ª estimulación con MP estandar y
electrodo transvenoso
MUSTIC
CARE-HF PAVE
Contak CD
Path-CHF I
Miracle
1994
1995
1996
1998
2001
1999
2000
2002
2003
1997
Bakker Estimulación biventricular en fallo con
derivación epicárdica en V.Izdo
Path-CHF II
Companion
PAC-MAN
Registro Italiano InSync
Believe
19
Criterios de inclusión Fecha de inicio de los
estudios aleatorizados controlados
VD QRS estimulado Criterios basados en ECO
para QRS lt 150 mseg
FE de VI ? 35 y dilatación de VI para todos los
estudios
20
Consecuencias del TRC en ensayos iniciales
Ensayo número NYHA PE6m CdV F.E.
PATH-CHF N 41
Insync N 103
Insync ICD N 84
MUSTIC N 67
MIRACLE N 453
MIRACLE ICD N 364
21
El TRC reduce costes hospitalarios
Admis Días Días x I.C.
Karolinska Suecia1 (n16) ? ? -79
Belfast Irlanda2 (n22) ? ? -96
Brescia Italia3 (n30) ? ? -93 (total)
Alava España7 (n26) ? ? -71
MIRACLE4 (n453) ? ? -77
MUSTIC5 (n67) ? -86
PATH-CHF6 (n41) ? ? -77
1. Braunschweig F, et al. Eur J of HF 2(2000)
399-406 2. Dixon LJ, et al. ESC2002 Abstract 79
3. Curnis A, et al. Pharmacoeconomics in Press
4. Abraham WT, et al. NEJM 20023461845-1853
5. Cazeau S. NEJM 2001344873-80 6. Auricchio A,
JACC 2002 391895-1898 7. Martinez J. REC
2003 56 (2) 10.
22
Curva de aceptabilidad coste-efectividad
EL ESTUDIO CARE-HF
Probabilidad (TRC es coste-efectiva)
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
Disponibilidad a pagar coste incremental () por
AVAC
23
TRC disminuye el gasto hospitalario
12.784 por paciente por año
9.663 por paciente por año
Curnis A, et al. PharmacoEconomics 2003 5 11-22
Brescia Italia (n30)
24
CARE-HF Prolongación del estudioEfectos de TRC
en la mortalidad de todas las causas
1.00
Hazard Ratio 0.60 (95 IC 0.47 a 0.77 Plt0.0001)
0.75
TRC
Tratamiento médico
0.50
Supervivencia
Seguimiento medio 36.4 meses (rango 26.1 a
52.6) Grupo TRC, muertes 101 (24.7) Grupo de
tratamiento médico, muertes 154 (38.1)
0.25
0.00
0
400
1600
800
1200
Tiempo (días)
409
383
358
338
209
85
TRC
9
404
372
331
298
178
63
Tratamiento médico
6
25
CARE-HF Prolongación del estudio Mortalidad por
progresión de insuficiencia cardiaca
1.00
TRC
Tratamiento Médico
0.75
Hazard Ratio 0.55 (95 CI 0.37 to 0.82 P0.003)
0.50
Supervivencia
TRC 38 Muertes IC (9.3) Tratamiento médico
64 muertes IC (15.8)
0.25
0.00
0
1600
400
800
1200
Tiempo (días)
26
Indicaciones de TRC. Medicina Basada en la
Evidencia
27
Indicaciones de TRC. Medicina Basada en la
Evidencia
Pg 30 El TRC debe considerarse en pacientes con
FE deprimida y asincronía ventricular (NYHA
III-IV) a pesar de tratamiento médico óptimo para
mejorar síntomas (Clase de recomendación I,nivel
de evidencia A), hospitalizacion (Clase de
recomendación I, nivel de evidencia A) y
mortalidad (Clase de recomendación I, nivel de
evidencia B)
28
Sinus rhythm
29
Papel del soporte con DAI durante el TRC

• Supervivencia media tras el comienzo de la IC
• 1.7 años para varones 3.2 años para mujeres
  (estudio Framingham)
• Anualmente se incrementa el fallo cardiaco y
  aumenta la mortalidad
• La muerte súbita ocurre entre 6 y 9 veces más que
  en la población general.

Uretsky B, Sheahan G. J Am Coll Cardiol 1997
30
Mortalidad
Plt0.04
31
PE de 6 min según CC y FE
Estudio PAVE
Doshi R. J Cardiovasc. Electrophysiol. 2005 16
1160-1165
32
Indicaciones de DAI sin TRC

• Prevención secundaria sin criterios de TRC
• Prevención primaria (FElt 35 y más de 1 mes)
  pero
• Sin ICC (Clase clínica I-II)
• Sin Asincronía (ECG ni ECO)
• Criterios límite pero sin ttº médico previo

33
Indicaciones de DAI con TRC

1. Prevención secundaria Criterios de TRC
2. (Madit I)
3. FElt35
4. IAM gt 4 semanas
5. TVNS y TV inducible
6. Clase clínica III-IV TTº médico óptimo
7. QRS gt 150 mseg ó gt 120 mseg ECO ()
8. DTD gt 30 mm/m2
9. (Madit II)
10. FElt30
11. IAM gt 4 semanas
12. Clase clínica III-IV TTº médico óptimo
13. QRS gt 150 mseg ó gt 120 mseg ECO ()
14. DTD gt 30 mm/m2
15. (SCD- HeTF)
16. FElt35
17. Cualquier etiología
18. Clase clínica III TTº médico óptimo
19. QRS gt 150 mseg ó gt 120 mseg ECO ()

• Pg 30-31
• La implantación de un DAI en combinación con TRC
  debe considerarse en pacientes que permanecen
  sintomáticos con fallo cardiaco severo, NYHA
  III-IV con FElt35 y QRS gt 120 mseg para mejorar
  la morbilidad y la mortalidad (Clase IIa nivel B).

34
Indicaciones de TRC sin DAI

• Indicación de TRC DAI pero mal pronóstico (1
  año).
• Indicación tipo PAVE y FE en torno a 45-35.
• Indicación parcial de TRC e indicación de
  estimulación con marcapasos

Rev Esp Cardiol 2005 5 46B-52B JACC 2006 48
(5) 1064-1108
35
No utilizaría TRC en

• Pacientes con clase clínica I
• Pacientes sin asincronía ( QRS ó ECO)
• Pacientes con tratamiento subóptimo
• Pacientes sin 1 mes de evolución tras IAM
• Pacientes sin FE lt 35 (aproximadamente)

36
Factores de confusión

• qué hacer con los pacientes en FA?
• y con los pacientes con qrs estrecho?
• Es lo mismo qrslt120 con ECO() que gt150 mseg?
• Tenemos que evitar los pacientes en CC II/IV?
• La reducción de muerte súbita del DAI se
  mantiene en pacientes con TRC?

37
Seguimiento a doce meses en el ensayo MUSTIC
NYHA CdeV PE 6min (O2) HOSP.
R.S. (n42) () 2.8?2.1 Plt0.0001 () 45 ? 30 Plt0.0001 () 346?418 Plt0.0001 (--) 14.9?16.6 N.S. (1/7) 0.14?0.02
ACxFA (n33) () 3.0?2.2 Plt0.0001 () 45?31 Plt0.004 () 315?370 Plt0.0001 (--) 12.8?13.9 N.S. (1/4) 0.14 ?0.04
Linde C JACC 2002 40 111-118
38
Evolución de la F.E. y Clase Clínica, comparación
R.S. vs ACxFA
? 4.6410.9
? 5.737.26
? -1.671.27
? -1.211.05
R.S.
R.S.
ACxFA
ACxFA
Pre TRC
Post TRC
39
Comparación evolutiva de la mortalidad entre
pacientes con TRC en Ritmo Sinusal y en ACxFA
supervivencia
Mortalidad/año
Total 9.75
R.S. 4.59
ACxFA 14.66
meses
40
162 pacientes en FA 114 con ablación de nodo AV a
los dos meses de TRC Control frente a 511
pacientes en RS
41
Respondedores a TRC
Meses
Gasparini M. JACC 2006 48 734-743
42
Comportamiento similar en mejoras en pacientes
con ICC refractaria, FElt 35, evidencia ECO de
asincronía Intra e Inter con QRS gt 120 mseg vs
QRS lt120 mseg
546277 dias I.M.cm2 DTD DTS FE
QRSgt120 n 38 Pre 6.9 7710 6410 224.6
QRSgt120 n 38 Post 3.8 7110 5811 335.4
qrslt120 n 14 Pre 7.5 719 618 245
qrslt120 n 14 Post 4.5 658 558 335.9
QRS/qrs N.S. N.S. N.S. N.S.
La mejora a gt 6 meses (546277 días) fué similar
en ambos grupos)
Achilli JACC 42 (12) 2003 2117-2124
43
Prevalencia de asincronía en pacientes con ICC
frente a control
Valor de corte Control qrs QRS
Ts gt100 0 51 73
Ts-SD gt32.6 3 43 64
TE gt100 0 46 69
TE-SD gt30.1 2 43 73
Control con qrs plt0.001 qrs con QRS plt0.03
Los pacientes con ICC y QRS estrecho presentan
criterios de asincronía ventricular en torno a un
45
Yu CM,Lin H, Zhang Q and Sanderson JE. Heart
2003 89 54-60
44
CARE-HF Prolongación de estudio Evaluación de
muerte súbita
1.00
TRC
Tratamiento Médico
0.75
Hazard Ratio 0.54 (95 CI 0.35 to 0.84 P0.006)
0.50
Supervivencia
TRC 32 muertes súbitas (7.8) Tratamiento
médico 54 muertes súbitas (13.4)
0.25
0.00
0
1600
400
800
1200
Tiempo (días)
45
(No Transcript)