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TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA
Jorge E. Tacconi
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CRITERIO
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(No Transcript)
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TRATAMIENTO

• BETA BLOQUEANTES
• (Propranolol, atenolol, metoprolol, nadolol,
  timolol)
• ANTIDEPRESIVOS
• Tricíclicos (amitriptilina, imipramina,
  nortriptilina,trazodone)
• IRSS (fluoxetina, sertralina, paroxetina,
  escitalopram, citalopram, venlafaxina)
• ANTIEPILÉPTICOS
• VPA
• Topiramato
• Lamotrigina
• Gabapentin
• BLOQUEANTES CÁLCICOS
• En nuestro medio Flunarizina
• En EEUU Verapamilo, amlodipina, diltiazem

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TRATAMIENTO (Cont.)
ANTAGONISTAS 5HT 2 Ciproheptadina AINES MAGNESIO
RIBOFLAVINA ANTAGONISTAS de los
LEUCOTRIENOS Montelukast Zafirlukast ANTIPSICOTICO
S ATIPICOS Quetiapina, Olanzapina,
Risperidona TOXINA BOTULÍNICA MEMANTINE
solas o en asociación
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PREVENCION

• Propanolol
• Primera línea en EEUU y Europa. Poco utilizado
  en nuestro medio. Dosis lentamente progresiva, 40
  a 120mgrs día en 2 ó 3 tomas.
• Contraindicación en asma o antec. de
  broncoespasmo. CI en Raynaud.
• Relativa en depresión.

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PREVENCION

• Flunarizina
• Bloqueante cálcico pero también dopaminérgico.
  Ampliamente difundida en nuestro medio, Nº 1 en
  uso. Aumento de peso y depresión. Ciclos cortos
  dosis de 5 a 10 mgrs día, toma única.
  Contraindicado en depresión.

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PREVENCION

• Amitriptilina
• Inhibidor de recaptación NO selectiva de
  serotonina. Util en cefaleas mixtas. Dosis entre
  12,5 y 75 mgrs día. Aumento de peso, sequedad de
  boca, constipación, sedación.
• Comorbilidad en depresión.

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PREVENCION

• Pizotifeno
• Mediana efectividad. Antagonista de
  serotonina.
• Uso difundido en pediatría.
• Somnolencia, aumento de peso.
• En otros paises metisergida como más potente.

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DROGAS NEUROMODULADORAS

• MECANISMOS DE ACCION
• Bloqueo de canales de sodio
• Alteración de la síntesis y liberación de GABA
  en las terminales nerviosas.
• Afectan excitabilidad mediada x glutamato

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AC VALPROICO

• Utilizado desde fin de los 80, con buena
  efectividad, comorbilidad con cuadros de
  epilepsia y psiquiatría. Dosis habituales entre
  500 y 1000 mgrs dia. Aumento de peso, caída de
  cabello.

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TOPIRAMATO
Efectividad alta. Buena tolerancia. Util en casos
de comorbilidad con epilepsia y ciertos
trastornos psiquiátricos. Requiere titulación
lenta Dosis usual 25 a 100 mg No provoca
ganancia de peso (de hecho, puede provocar
reducción)
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TOXINA BOTULÍNICA

• TRATAMIENTO PROFILÁCTICO EN?
• CEFALEA TIPO-TENSIÓN
• MIGRAÑA
• CEFALEA CERVICOGÉNICA
• CEFALEA EN RACIMOS

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POSIBLES MECANISMOS DE ACCIÓN

• ACCIÓN MIOTÓNICO LÍTICA?
• ACCIÓN ANTINOCICEPTIVA CENTRAL?

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USO de NEUROLÉPTICOS en CEFALEAS

• PROCLORPERAZINA
• DROPERIDOL
• METOCLOPRAMIDA
• CLORPROMAZINA
• OLANZAPINA
• QUETIAPINA
• ZIPRASIDONA
• RISPERIDONA
• ARIPRIPAZOL

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PREVENCIÓN DE MIGRAÑA OPCIONES DE TRATAMIENTO

North America
EUROPE(France, Germany, Italy, Spain, and UK)
Propranolol
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Amitriptyline
10
Valproic
acid
1
Total others
Pizotifen
(33)
17
15
Other
Flunarizine
ß-blockers
15
9
Source IMS MIDAS 2002 RXs N2C Migraine
Products top products used for G43 diagnosis
code (which includes off-label products).
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TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MIGRAÑA
BASADO en la EVIDENCIA
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EVIDENCIA (según dicc. de RAE)

• Certeza clara y manifiesta de la que no se puede
  dudar
• Prueba determinante de un proceso

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MEDICINA BASADA en las EVIDENCIAS
...aplicación conciente y juiciosa de las
mejores evidencias vigentes para adoptar
decisiones sobre el cuidado de pacientes
individuales Sackett et al. (1996)
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RANKING DE DROGAS P/TRATAMIENTO AGUDO Y
PREVENTIVO DE MIGRAÑA(3 CATEGORÍAS)

• A) Múltiples ensayos controlados, randomizados,
  bien diseñados y relevantes para la recomendación
  dieron como resultado un patrón sólido de
  hallazgos.
• B) Cierta evidencia de ensayos clínicos
  randomizados apoyan la recomendación pero el
  soporte científico no fue óptimo.
• C) Consenso en la recomendación en ausencia de
  ensayos clínicos controlados y randomizados
  relevantes.

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DROGAS PREVENTIVAS ACORDE A EFECTIVIDAD Y EFECTOS
ADVERSOS

• 1) Probada alta eficacia con leves a moderados
  efectos adversos
• 2) Menor eficacia con leves a moderados efectos
  adversos
• 3) Drogas de uso basado en opiniones, sin ensayos
  randomizados, con a) EA leves a moderados y b)
  EA severos y difícil manejo
• 4) Probada eficacia pero EA severos y frecuentes,
  y difícil manejo
• 5) Medicación con escasa o nula eficacia.

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RANKING de DROGAS PREVENTIVAS
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RANKING PREVENTIVOS (cont)
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RANKING PREVENTIVOS (cont)
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RANKING PREVENTIVOS (cont)
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Elección según Comorbilidad
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TRAT. NO FARMACOLÓGICO

• TÉCNICAS PSICOLÓGICAS Y COMPORTAMENTALES.
• TÉCNICAS DE RELAJACIÓN.
• BIOFEEDBACK
• FISIO Y KINESIOTERAPIA
• T.E.N.S.
• ACUPUNTURA
• OTRAS TERAPIAS ALTERNATIVAS

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• OTRAS TERAPIAS ALTERNATIVAS
• Musicoterapia
• Baño alterno de pies
• Reposo (ante la crisis) y ejercicios (como
  prevención)
• Terapia nutricional
• Fitoterapia
• Aromaterapia
• Homeopatía
• Terapias florales

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Por qué fracasan los tratamientos?
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CEFALEAS CRÓNICAS Por qué fracasan los
tratamientos?

• PRESENCIA DE FACTORES AGRAVANTES QUE NO HAN SIDO
  CONSIDERADOS.
• DIAGNÓSTICO INCOMPLETO O INCORRECTO.
• TERAPIA FARMACOLÓGICA INADECUADA.
• OTROS FACTORES.

Modificado de RB Lipton, SD Silberstein, y PS
Goadsby.
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FACTORES AGRAVANTES NO CONSIDERADOS.

• ABUSO DE MEDICACIÓN.
• EXCESO DE CAFEÍNA.
• DIETA Y ESTILO DE VIDA.
• DESENCADENANTES HORMONALES.
• FACTORES PSICO-SOCIALES.
• OTROS MEDICAMENTOS QUE PUEDEN PROVOCAR CEFALEAS.

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DROGAS QUE INDUCEN CEFALEAS

• Drogas vasodilatadoras
• Nitratos y nitritos,
• histamina, dipiridamol, sildenafil
• Drogas vasoconstrictoras que producen cefalea por
  supresión cafeína, ergot.
• Drogas que provocan hipertensión
• IMAOS AntiHTA que
• provocan HTA al ser
• suspendidos (clonidina y
• propranolol)
• Simpaticomiméticos
• (anfetamina, metanfetamina)

• Drogas que provocan hemorragia intracraneal
• Anticoagulantes, drogas que
• elevan en forma aguda la
• TA.
• Drogas que provocan HIC benigna ATB (fund
• tetraciclinas), ác. nalidíxico,
• vit.A,CTC,tiroxina,litio,DFH.
• Drogas que empeoran una cefalea preexistente
• Estrógenos,progesterona,
• danazol, analgésicos,
• ergotamina.

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DIAGNÓSTICO INCOMPLETO O INCORRECTO.

• CEFALEA SECUNDARIA A UNA CONDICIÓN MÉDICA NO
  DIAGNOSTICADA.
• ERROR DE DIAGNÓSTICO DE UNA CEFALEA PRIMARIA.
• PRESENCIA DE MÁS DE UN TIPO DE CEFALEA.

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TERAPIA FARMACOLÓGICA INADECUADA

• DROGA NO EFECTIVA
• DOSIS INICIAL EXCESIVA.
• DOSIS FINAL INADECUADA.
• DURACIÓN INADECUADA DEL TRATAMIENTO.

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OTROS FACTORES

• EXPECTATIVAS NO REALISTAS.
• SITUACIONES DE COMORBILIDAD QUE COMPLICAN EL
  TRATAMIENTO.
• NECESIDAD DE TRATAMIENTO EN INTERNACIÓN.

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GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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