Diarrea relacionada al SIDA

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Diarrea relacionada al SIDA

• 50 a 60 de los pacientes infectados con VIH
  desarrollan diarrea en algún momento
• 50 a 85 de la diarrea es causada por un agente
  infeccioso
• 50 son tratables

La diarrea es un problema significativo en
pacientes con SIDA. No solamente la diarrea es
una causa significativa de morbilidad y
mortalidad sino que estudios han mostrado que los
pacientes con SIDA con diarrea utilizan una
significativa mayor cantidad de recursos en salud
que los pacientes con SIDA sin diarrea. Se
estima que el 50-60 de todos los pacientes con
SIDA tendrán diarrea en algún momento durante su
enfermedad y que el 50-85 es causado por un
agente infeccioso. De estos pacientes con
diarrea el 50 pueden ser tratados con un agente
específico.
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Causas de diarrea en SIDA

• Patógenos entéricos
• Medicaciones
• Idiopáticos

Las causas de diarrea pueden ser agrupadas dentro
de tres categorías patógenos entéricos, inducido
por medicación e idiopático. Algunos agentes
antiretrovirales tales como el ddI causan diarrea
hasta en un 10 a 20 de pacientes. Los
antibióticos son otra causa importante de diarrea
inducida por medicación y debería siempre ser
considerado en el diferencial, ya que ellos son
comúnmente usados en este grupo de pacientes.
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DIARREA EN SIDAEtiologías infecciosas

• Bacterias. Shigela, salmonela,
  campilobacter, C. Difficile
• Protozoarios.. Criptosporidia,
  microsporidia, ciclospora, E. histolítica,
  giardia, strongyloides
• Micobacterias M. avium complex, M.
  tuberculosis
• Virus.. CMV, herpes, adenovirus,
  rotavirus, astrovirus, calicivirus, SRV,
  picornavirus, HIV(?)

Las etiologías infecciosas de diarrea son
listadas arriba. Algunas de estas son
específicas para pacientes inmunosuprimidos (i.e.
MAC, CMV, microsporidia, etc.)
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DIARREA CRONICA ASOCIADA AL SIDAEstimado de
etiologías

• Criptosporidia 20-25
• Micobacterium avium complex 15-20
• Microsporidia 15-20
• Cytomegalovirus 10-15
• Otras infecciones 5-10
• Diarrea idiopática 20

Las frecuencias de algunas de las causas de
diarrea en pacientes con SIDA son mostradas sobre
esta filmina.
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Diarrea del intestino delgado vs intestino grueso

• Intestino delgado
• Malabsorción
• Dolor periumbilical
• Gran volumen
• Frecuencia irregular
• Deshidratación
• No tenesmus
• No sangre/no leucocitos en heces

• Intestino grueso
• No malabsorción
• Dolor abdominal bajo
• Volumen pequeño
• Frecuencia regular
• No deshidratación
• Tenesmus
• Sangre/leucocitos en heces

Algunas de las diferencias clínicas entre diarrea
en el intestino delgado y el grueso son mostradas
arriba. En casos donde hallazgos clínicos no
pudieran ser diferenciados entre los dos , una
prueba de D-xilosa podría ser útil. Una prueba
de D-xilosa anormal es altamente sugestiva de una
etiología del intestino delgado para la diarrea.
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Tratamiento de la colitis por CMV
Empeoro
Mejoro
Reevaluación
Cambio de medicación
Sin cambios
Terapia de mantenimiento oral (ganciclovir)
Mejoro
No respuesta
Continua terapia y reevaluación en 2-3 sem.
Combinar Ganciclovir y foscarnet
El tratamiento de la colitis por CMV es con
ganciclovir o foscarnet. La droga de elección
para terapia de inducción inicial depende del
hemograma del paciente, estatus de los
electrolitos, consideraciones de costo y si la
terapia antiretroviral es o no necesaria.
Foscarnet tiene actividad anti-VIH. Después de
pocas semanas los síntomas del paciente son
usados para determinar si ellos están
cicatrizados, empeoran, mejoran o no cambian.
Algunas veces la endoscopía repetida podría ser
útil para esta valoración. Cuando la colitis del
pacientes se cree que esta cicatrizada, entonces
la terapia de mantenimiento oral podría ser
indicada para prevenir recaída.
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Cryptosporidia terapia

• No hay terapia probada
• Mejorar la función inmune
• Agentes experimentales
• Letrazuril
• Azitromicina
• Paramomicina
• Terapia no específica
• Agentes antidiarreicos
• Soporte nutricional
• Prevención/educación
• Modo de transmisión, higiene, desinfección

No hay una terapia probada para criptosporidia.
Si la función inmune puede ser mejorada con
agentes antiretrovirales esto debería ser
intentado, ya que los estudios han demostrado que
si el conteo de CD4 puede ser incrementado encima
de 150-200/mm3, los protozoos pueden ser
erradicados. De los agentes experimentales
listados, la paramomicina y el letrazuril han
mostrado ser efectivo en algunos pacientes. La
educación de los pacientes sobre el higiene y el
modo de transmisión es critico en prevenir casos
secundarios. Esto es especialmente importante si
otros miembros de la familia son VIH positivos.
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Microsporidiasis intestinal

• Enterocytozoon
  Enterocytoon
• intestinalis
  bieneus
• Prevalencia x
• Localización
• Enterocitos x
• Macrófagos x
• Diseminados x
• Esporas en orina x
• Respuesta a x
• albendazol

Hay dos especies de microsporidia en el intestino
delgado de pacientes con SIDA. El E. bieneusi
representa el 95 de las microsporidiasis
intestinales, esta solamente ubicado en los
enterocitos del intestino delgado y no hay
terapia probada. El E. intestinales esta
diseminado a través del cuerpo y tiene una
predilección por los riñones donde este excreta
sus esporas en la orina. Esta infección por
microsporidia no responde a terapia con
albendazol.
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Pruebas diagnósticas para microsporidia

• Identificación de esporas en heces
• Endoscopía
• Biopsia de intestino delgado
• Aspirado de intestino delgado
• Cepillado de la mucosa
• Microscopio de luz con tinción H.E., Giemsa,
  Brown-Bren
• Sedimento urinario

Microsporidia puede ser diagnosticada por
identificación de esporas en las heces, biopsias
de intestino delgado obtenidas en el momento de
la endoscopía o por el examen del sedimento
urinario para esporas de E. intestinales.
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Tratamiento de infección por MAC

• Regímenes de tratamiento multidroga que incluyen
• Azitromicina
• Claritromicina
• Etambutol
• Amikacina
• Ciprofloxacina
• Clofaximina
• Isoniazida
• ?? Eficacia con compromiso gastrointestinal

El tratamiento del MAC involucra el uso de una
combinación de agentes antibacterianos que se
muestran sobre esta filmina. Estos regimenes
disminuyen la carga bacteriana y algunos de los
síntomas sistémicos tales como fiebre, pero si
eficacia en resolver síntomas del tracto
gastrointestinal es desconocida.
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Causas propuesta de diarrea idiopática en SIDA

• Infecciones entéricas ocultas
• Motilidad gastrointestinal anormal
• Disfunción autonómica
• Sobrecrecimiento bacteriano
• VIH

La diarrea idiopática acontece por el 10-20 de
diarreas en pacientes con SIDA. Las causas
propuestas son listadas arriba. La disfunción
autonómica similar a la diarrea diabética ha sido
propuesta ya que algunos estudios muestran una
disminución en la densidad de fibras nerviosas
autonómicas en biopsias intestinales. El VIH es
comúnmente encontrado en biopsias intestinales de
pacientes con SIDA, pero hay debate si esto esta
asociado con diarrea. Las infecciones entéricas
ya sea ocultad o difíciles de diagnosticas
acontecen por la mayoría de diarrea idiopática.
El diagnóstico de algunos virus listados sobre la
filmina 2 requiere sofisticados métodos de
laboratorio. Las bacterias enteroadherentes han
sido propuestas como una causa de diarrea
idiopática pero se requiere más estudios para
confirmar esto.
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Tratamiento de la diarrea por SIDA
No agente específico
Agente específico
Agentes de Acción luminal
Agentes antimotilidad
Terapia hormonal/ Agente experimental
No respuesta patógeno
Observar por un específico
Hiperalimentación
La estrategia global para tratamiento de la
diarrea relacionada al SIDA es resumida sobre
esta filmina. El trabajo del gastroenterólogo
como consultor es ayudar a identificar que puede
ser tratado con una agente específico. Si no
puede ser identificado una infección o una
infección oportunista es identificada para la
cual no hay agente específico disponible,
entonces se pueden utilizar agentes antimotilidad
o agentes activos luminares solos o en
combinación. Los agentes antimotilidad incluyen
loperamida, difenoxilato y opiáceos. Los agentes
luminares incluyen colestiramina y kaolin. Si
estos no son efectivos en controlar la diarrea,
entonces repetir algo de la evaluación inicial
para estar seguros que un patógeno tratable no
esta siendo erróneamente mal diagnosticado. La
próxima terapia a considerar incluye el uso de
antimicrobiales experimentales y agentes
antidiarreicos (si están disponibles) o terapia
hormonal. La terapia hormonal incluye el
octreotide analogo de la somatostatina. El
octreotide es caro y su eficacia es cuestionable,
pero esto podría ser un valor tratando si
hiperalimentación(TPN) esta siendo considerada.