Clasificacin TNM Implicaciones

1
Clasificación TNM Implicaciones
Gerardo Hernández Muñoz
2
Estadificación
El principal objetivo es clasificar a los
pacientes por la extensión de la enfermedad en
grupos que tienen resultados similares y definir
el manejo terapéutico adecuado según
clasificación clínica.
3
Propósito de la Estadificación

• Estimar el Ciclo de Vida del tumor.
• Evaluar la localización y extensión de la
  enfermedad.
• Estimar pronóstico
• Riesgo de recidiva.
• Riesgo de muerte.
• Planear tratamiento
• Terapia local.
• Terapia sistémica.

Theriault, R. Comentarios sobre el TNM. Asco 2003
4
Propósito de la Estadificación

• Correlacionar anatomía y patología con
  evolución.
• Enfermedad.
• Tratamiento
• Lograr uniformidad en la información de los
  trabajos.
• Aumentar el conocimiento de la biología del
  cáncer.

Theriault, R. Comentarios sobre el TNM. Asco 2003
5
La estadificación tumoral debe cambiar en el
tiempo para adaptarse a los nuevos conocimientos
de los factores que afectan los resultados y
eficacia en el tratamiento.
6
Clasificación de Steinthal
Steinthal CF. Beitr Z Klin Chir. 1905 47226-239.
7
Indice de la Proporción de Crecimiento Tumoral
Este método fue el primero que intentó y evaluó,
la biología de los tumores y su crecimiento
potencial y progresión.
Lee BJ. Stubenboard JG. Surg Gynecol Obstet
192847812-814
8
Clasificación de Manchester. 1940
Est. I Est II Est. III Est IV
Tumor localizado en la mama. Fijación de piel
sobre el tumor reducido. Igual a Est I, con
ganglios palpables en axila. El tumor se
extiende más alla del cuerpo mamario, ulcerado o
fijo a pared toráxica. Igual a Est. III.
Ganglios fijos a pared toráxica,
supraclaviculares. Metástasis a distancia.
Patterson R. The Treatment of Malignant Disease
by Radium and X-rays, London 1948.
9
Clasificación de Portman
Portman UV. Clevelan Clinical Q. 19431041-47
10
Criterios de Inoperabilidad para Cáncer de Mama
Haagensen CD,Stout AP. Ann Surg 1943118859-870
11
Criterios de Inoperabilidad para Cáncer de Mama
Haagensen CD,Stout AP. Ann Surg 1943118859-870
12
La Triple Biopsia
Haagensen CD, Stout AP. Ann Surg 1943118859-870
13
Clasificación Clínica de Columbia
Haagensen CD, Diseases of the Breast, 1956
14
Clasificación TNM de UICC
La UICC adopta las definiciones generales de
extensión de los tumores de la OMS. Comité de
Nomenclatura y estadistica de la UICC y Comité
Internacional de Radiología. Se le dio forma en
el VI Congreso Internacional de Cáncer en San
Pablo (Brasil) Primera publicación.
1950 1953 1954 1958
15
Basamento de la UICC al crear TNM
International Union Against Cancer Paris. 1958.
16
Clasificación TNM de la UICC
T Tumor N (node) se refiere a los
ganglios M Metástasis El 0 implica ausencia y
los números 1, 2, etc, son características
crecientes de intensidad de la lesión. Se
establecen cuatro estadios numerados de I a IV.
International Union Against Cancer Paris. 1958.
17
American College of Surgeons
1959 - 1962
Clasificación con simbolos TNM, que no coincide
con la TNM de la UICC
Crea Gran Confusión
18
Clasificación TNM
T T1s Tx T0 T1 T2

• Tumor primario
• Carcinoma In situ
• No tiene evaluación
• El tumor existe pero no se palpa.
• 2 cm
• T1a Sin fijación a la fascia pectoral
• T1b Con fijación a la fascia pectoral
• gt 2 cm lt 5 cm T2a y T2b

International Union Against Cancer THM.
Classification of malignant tumor. Genova 1972
19
Clasificación TNM
T3
gt 5cm, T3a y T3b
T4
Cualquier tamaño, con extensión directa a la
pared toráxica - extensión directa a la
piel. T4a Fijación pared toráxica T4b Edema,
infiltración o ulceración T4c Ambos a y b.
Carcinoma Inflamatorio
International Union Against Cancer THM.
Classification of malignant tumor. Genova 1972
20
Clasificación TNM
N Ganglios Regionales Nx Cuando los ganglios
linfáticos no pueden ser determinados. N0 No
hay ganglios palpables N1 Ganglios axilares
homolaterales palpables. N1a No
metastásico N1b Metastasis N2 Ganglios
fijos entre sí o a estructuras vecinas N3
Ganglios supraclaviculares. Edema del brazo
International Union Against Cancer THM.
Classification of malignant tumor. Genova 1972
21
Clasificación TNM
Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
T1 N0 M0 T1 N1 - T2 N0 N1 M0 T3 - T4 Cualquier
combinación con M1
International Union Against Cancer, 1972
22
Clasificación TNM
El estadio clínico se determina al momento del
examen y no está sujeto a modificación
post-operatoria Luego de operado el paciente y
realizado el estadio patológico se establece a
continuación la clasificación histopatológica
postquirúrgica (p TNM).
International Union Against Cancer TNM.. Genova
1972
23
Clasificación TNM
T1 T2 N2 T3 NO-N1-N2 T1 T2 N3 T3 N3 T4
cualquier N
Estadio IIIa Estadio IIIb
International Union Against Cancer TNM.. Genova
1972
24
Crítica de las Clasificaciones Clínicas

• Son estáticas y no dinámicas
• Son generales y no particulares
• Son clínicas y no patológicas.

J.V. Uribum, LA MAMA, 1983
25
Para corregir la falla que representa el ser
estáticas y no dinámicas
PEV - IGR Mide la velocidad de crecimiento del
cáncer PEV0 Ningún crecimiento PEV1 Aumento
rápido de volumen tumoral PEV2 Signos asociados
al tumor (edema peritumoral,
comportamiento adenopático). PEV3 Signos
inflamatorios evidentes extendidos a la mama.
Denoix P. Tratment of Malignant Breast tumors,
London, 1970
26
Clasificación TNM
IIA IIB IIIA IIIB
T0 N1 T1 N1 T2 N0 T2 N1 T3 N0 T3 N0 N1 N2 T1 T2
N2 T1 T2 T3 N3 T4 cualquier N.
International Union Against Cancer. 1983
27
El sistema TNM fue aprobado por AJCC y la UICC en
Londres en 1987 y para la evaluación del tamaño
tumoral se usa la mamografía.
28
Clasificación TNM
T Tumor Tx No evaluable T0 No hay evidencia
tumor Tis Carcinoma In situ T1Tumor 2
cm T1a 0.5 cm T1b gt 0.5 1 cm T1c gt 1
cm 2 cm T2 Tumor gt 2 - 5.0 cm T3 Tumor gt 5.0
cm T4 CualquierT con extensión a la pared costal
o la piel. T4a Pared costal T4b Edema o
ulceración piel T4c T4a T4b T4d Carcinoma
Inflamatorio
TNM Classification of Malignant Tumors,
UICC-AJCC,1987
29
TNM 1987
N3 Ganglio homolateral mamario interno N3
anterior M1 pN1a Micrometastasis ( 0.2 cm)
TNM Classification of Malignant Tumors,
UICC-AJCC,1987
30
Clasificación TNM
T Tumor Tx No evaluable T0 Sin evidencia
tumor T1Tumor 2 cm T1mic microinvasión T1a
0.5 cm T1b gt 0.5 1 cm T1c gt 1 cm 2
cm T2 Tumor gt 2 - 5.0 cm T3 Tumor gt 5.0 cm T4
Cualquier T con extensión a la pared costal o la
piel.
TNM Classification of Malignant Tumors,
UICC-AJCC,1997
31
Clasificación Patológica (pN)
pNx Ganglios no evaluables pN0 No hay
metastasis linfática pN1 Metastasis mobiles
homolaterales pN1a Micrometastasis ( 0.2
cm) pN1bi 1-3 ganglios gt 0.2 cm 2 cm pN1aii
4 o más ganglios gt 0.2 cm 2 cm pN1biii Tumor
más alla de la capsula 2 cm. pN1biv
Metastasis a ganglios gt 2 cm. PN2 Ganglios fijos
entre sí o a otras estructuras. PN3 Mamaria
interna homolateral.
TNM Classification of Malignant Tumors UICC -
AJCC, 1997
32
Clasificación TNM

• Se ha basado en la extensión anatómica del tumor
• Desarrollo de los ganglios linfáticos
• Presencia de metástasis a distancia

33
Marcadores tumorales, séricos y otros factores
biológicos, que puedan completar o implementar la
estadificación anatómica se estan analizando
pero estos factores no encajan dentro del esquema
TNM
34
Aunque el entusiasmo existe por la incorporación
de factores biológicos en el sistema TNM, este
debe ser moderado, hasta que exista una evidencia
firme comprobada.
35
Se esta realizando un trabajo de revisión de la
estadificación del cáncer de mama, con una
evaluación de los factores pronósticos,
marcadores de proliferación, grado tumoral,
biopsia del ganglio centinela y las
micrometastasis.
Yarbro JW. Page DL, Fielding LP et al. Cancer
1999 86 2436-46
36
La clasificación de la enfermedad en ganglios de
la mamaria interna y ganglios supraclaviculares
se está examinando por AJCC Breast Cancer Disease.
Oncology (Huntingt). 19991341-66
37
MD Anderson Cancer Center
(n 70)
Metastasis supraclavicular homolateral, sin otra
metastasis. Quimioterapia agresiva, mastectomía
y radioterapia. Ninguna diferencia los IIIB
tratados en forma idéntica.
5 años 10 años SG 41 31
Brito RA, Valero V, Buzdar AV et al. J. Clin
Oncol 200119628-633
38
Clasificación TNM2003
El factor T sigue igual, se debe especificar
en pTis si si es un CDIS, CLIS o Paget Los
cambios más importantes aparecen en el N debido a
los los nuevos hallazgos histopatológicos
desde que se emplea la técnica del Ganglio
Centinela.
TNM Classification of Malignant Tumors,
UICC-AJCC,2002
39
El diagnóstico precoz mamográfico ha permitido
detectar lesiones mas pequeñas y heterogéneas,
de evolución variable, existiendo la necesidad de
determinar nuevos factores pronósticos
histológicos, moleculares y/o séricos.
MAMOGRAFIA DE BASE
40
La técnica del ganglio centinela, su estudio
histológico exhaustivo, el uso de la IHQ y el
diagnóstico molecular, detectan microMt. y
células aisladas sobre la base de las cuales hay
que tomar decisiones terapéuticas.
41
Ganglio Centinela
Es el primer ganglio axilar de drenaje del tumor
primario Es el que tiene más probabilidades de
tener metástasis. Su histopatología se
correlaciona con el examen completo de la
axila. Test diagnóstico usado para determinar el
estado de los ganglios linfáticos regionales El
ML es el procedimiento de identificación del GC.
Es el primer ganglio axilar de drenaje del tumor
primario Es el que tiene más probabilidades de
tener metástasis. Su histopatología se
correlaciona con el examen completo de la
axila. Test diagnóstico usado para determinar el
estado de los ganglios linfáticos regionales El
ML es el procedimiento de identificación del GC.
42

Se consideran ganglio/s centinela/s
Ganglios azules. Ganglios no teñidos con un
canalículo linfático aferente azul. Ganglios con
una radioactividad aumentada 2 a 3 veces la basal
in vivo y 10 veces la de un GnoC ex
vivo. Ganglios que presenten mas del 10 de la
radioactividad del ganglio mas caliente.
Ganglios azules. Ganglios no teñidos con un
canalículo linfático aferente azul. Ganglios con
una radioactividad aumentada 2 a 3 veces la basal
in vivo y 10 veces la de un GnoC ex
vivo. Ganglios que presenten mas del 10 de la
radioactividad del ganglio mas caliente.
43
Micrometastasis
Inmunohistoquímica
Deben ser diferenciadas de células aisladas en
base a tamaño (0.2 mm 2.0 mm) y evidencia
histológica de actividad maligna.
TNM Classification of Malignant Tumors,
UICC-AJCC,2002
44
Micrometastasis
La aparición en el ganglio linfático de
macrófagos que contienen pigmentos marrones,
interpretados en forma errónea como Metastásis.
Wiedswang G. et al Breast 2001 10 237 - 242
45
Ganglio Centinela, Cáncer de Mama y
Pseudometastásis
Subraya el hecho que muchos ejemplos de epitelio
en los ganglios linfáticos pueden no representar
la existencia de células cancerosas o
metastásicas. Pueden ser artificios o células
epiteliales no cancerosas.
Page DL, Carter B M. Breast Diseases 2002 12
362 - 363
46
Ganglio Centinela, Cáncer de Mama y
Pseudometastásis
Muchos patólogos conocen que varios artificios
pueden ser interpretados en forma errónea como
células cancerosas.
Anticuerpos Cetoqueratínicos
Page DL, Carter B M. Breast Diseases 2002 12
362 - 363
47
Transporte de Epitelio de la Mama después de
Biopsia
Presencia de pequeños racimos de células
cetoqueratina positivas que son artificios, por
migración de células debido a procedimientos de
la biopsia.
Carter B A et al Am J Clin Pathol 2000 113 259
- 65 Liberman L et al A J R Am J Roentgenol 1999
172 677 - 81
48
Ganglios Linfáticos
Clasificación más exhaustiva de los G.
axilares. Ganglios Infraclaviculares
(N3) Diferencia GMI Micro (N1) Macro
(N2) Ganglios Supraclaviculares (N3)
TNM Classification of Malignant Tumors,
UICC-AJCC,2002
49

Estadificación Clínica de los Ganglios
TNM 1997 N2 Clínico Ganglio axilar homolateral
fijo entre sí o a otras estructuras N3 Ganglio
mamaria interna homolateral.
TNM 2003 N2a G. axila homolateral fijo entre sí
o a otras estructuras. N2b GMI clínico axila
negativa N3a Ganglio infraclavicular N3b GMI
y G. axila positiva N3c G. supravicular
homolateral
TNM Classification of Malignant Tumors,
UICC-AJCC,2002
50
Estadificación Ganglionar Regional(pN) en cáncer
de mama
51
Estadificación Ganglionar Regional (pN) en cáncer
de mama
PCR Reacción en cadena de la polimerasa. RT
Transcriptasa Inv. CTA/ITC Células tumorales
aisladas. mi micrometástasis. Si sólo ganglio
centinela añadir (g.c.). Ej. pNO
(i)(g.c.).(i) inmunohistoquimica. mol métodos
moleculares. CMI Cadena mamaria.
TNM Classification of Malignant Tumors,
UICC-AJCC,2002
52
Clasificación TNM
53

Modificaciones para la Estadificación
TNM Classification of Malignant Tumors,
UICC-AJCC,2002
54
Implicaciones del cambio

• Pacientes con 4-9 G son ahora St IIIa y IIIb.
• Pacientes con gt de 10 G ahora son St IIIc.
• Previamente eran St II.
• El cambio de estadio parece alterar el
  pronóstico.
• Necesaria una reconciliación con estadificación
  previa.

Theriault, R. Comentarios sobre el TNM. Asco 2003
55
1988/1997
T1N1 estadio IIa
1.5 cm Tumor 1/10 GL
1.7 cm Tumor 15/17 GL
Woodward et al Proc Am Soc Clin Oncol Abst 17,
2003 ASCO
56
1988/1997 2003
T1N1 estadio IIa
1.5 cm Tumor 1/10 GL
T1N1 estadio IIa
1.7 cm Tumor 15/17 GL
T1N3 estadio IIIc
Woodward et al Proc Am Soc Clin Oncol Abst 17,
2003 ASCO
57
Impacto del cambio de Estadio
1988 N1 - móvil
2003 N1 1 3 ganglios N2 4 9
ganglios N3 10 ganglios
Woodward et al Proc Am Soc Clin Oncol Abst 17,
2003 ASCO
58
Cambios en enfermedad St IIa
1988 454 con estadio IIa
2003 315 con estadio IIa 95 con estadio
IIIa 44 con estadio IIIc
31
Woodward et al Proc Am Soc Clin Oncol Abst 17,
2003 ASCO
59
Estadio IIa (1988) estratificado por
clasificación 2003
10 8 6 4 2 0
IIB
Sobrevida Global
IIIA
IIIC
p lt 0.0001
0 100
200 300
Seguimiento (meses)
ASCO
Woodward et al Proc Am Soc Clin Oncol Abst 17,
2003 ASCO
60
Cambios en enfermedad St IIb
1988 633 con estadio IIb
2003 288 con estadio IIb 219 con estadio
IIIa 126 con estadio IIIc
54
Woodward et al Proc Am Soc Clin Oncol Abst 17,
2003 ASCO
61
Estadio IIb (1988) estratificado por
clasificación 2003
10 8 6 4 2 0
Sobrevida Global
IIB
IIIA
p lt 0.0001
IIIC
0 100
200 300
Seguimiento (meses)
Woodward et al Proc Am Soc Clin Oncol Abst 17,
2003 ASCO
62
Sobrevida Específica por Estadio
10 8 6 4 2 0
2003
Sobrevida Global
1998
p 0.0026
0 100
200 300
Seguimiento (meses)
Estadio IIb
Woodward et al Proc Am Soc Clin Oncol Abst 17,
2003 ASCO
63
Principales Cambios en el TNM

• Las micoMt. se distinguen de las células aisladas
  por su tamaño.
• Se agregan identificadores para indicar ganglio
  centinela, IHQ y/o PCR.
• Diferentes estatus dependiendo del número de
  ganglios comprometidos.
• Las Mt. supraclaviculares e infraclaviculares
  (nivel III) se convierten en N3.
• Se reclasifican las Mt. en CMI dependiendo del
  método de detección y la presencia o no de axila
  positiva.

Estadificación Cáncer de Mama. TNM Master en
Patología mamaria. Barcelona 2003
64
En la nueva clasificación TNM......

• Están los cambios basados en datos válidos?
• Que significan de las células tumorales
  aisladas vistas por IHQ?
• Es la IHQ una técnica idónea para definir enf.
  ganglionar?
• El tamaño es importante para definir microMt?
• Es la RT-PCR superior a la IHQ?
• Una RT-PCR positiva es significativa?
• La localización anatómica del ganglio tiene
  importancia?
• Hay que modificar los métodos de evaluación
  clínica?
• Cuáles son las implicaciones de los cambios en
  la practica?

Theriault, R. Comentarios sobre el TNM. Asco 2003
65
Ventajas

Acepta la estadificación mediante la técnica del
G.C. Define la microMt. con un límite mínimo de
0,2 mm, dejando lesiones menores como células
aisladas. Valora las Mt. en CMI con mas
fidelidad.
Estadificación Cáncer de Mama. TNM Master en
Patología mamaria. Barcelona 2003
66

Ventajas
Otorga mas trascendencia a las Mt. en el nivel
III. Reclasifica a las Mt. supraclaviculares. Ob
liga a definir tipos de estudios a los que es
sometido el ganglio, lo que permitirá saber en el
futuro, si las lesiones minúsculas tienen o no
significado.
Estadificación Cáncer de Mama. TNM Master en
Patología mamaria. Barcelona 2003
67

Desventajas
No hay equivalencia histológica con el N2
clínico. Obliga a la disección de los 3
niveles. Introduce términos de valoración
clínica en el pTNM. 9
Estadificación Cáncer de Mama. TNM Master en
Patología mamaria. Barcelona 2003
68
En nuestra opinión, creemos que deben incluirse
los factores pronósticos histopatológicos del
tumor para una exacta estadificación y valoración
de T
69
Gracias por su Atención