Dr Vila R1CG

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Cancer Colorectal

• Dr Vila R1CG
• Asesor Dr Perez Aguirre Coloproctologo
• Hospital Civil Culiacan
• 2 de Noviembre del 2005

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Epidemiologia

• Europa República Checa (52.7x100000 habs).
• Oceanía Elevadas tasas en Australia y Nueva
  Zelanda.
• AméricaEUA (35x100000habs). Elevadas frecuencias
  en Uruguay y Chile.
• Poco frecuente en países subdesarrollados.

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Epidemiologia

• 1993 EUA 109.000 casos nuevos
• 50.000 morian por esta enfermedad
• Afecta a ambos sexos por igual
• Tasa de supervivencia a los 5 anos para
  estadounidenses negros (48 ) y blancos (59)

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Frecuencia

• Mujeres 2do lugar despues de Ca mama
• Causa de muerte po Cancer
• Hombres 3er causa muerte
• Edad de diagnostico mayores de 50 a
• 6 a 8 en menores de 40 a

5
Etiologia

• Dieta
• Alto contenido de fibra
• Acidos biliares fecales
• Alcohol

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Grasas

• En promedio las grasas, constituyen 40-45
  ingesta calorica en paises occidentales con altas
  tasas de cancer.
• Niveles sericos de colesterol y betalipoproteinas
  se correlacionan en forma positiva con el
  desarrollo de adenomas y cancer colorectal.

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Fibra

• Mezcla heterogenea de hidratos y no hidratos de
  carbono.
• Papel protector no es claro.

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Carcinogenos y mutagenos fecales, vitaminas y
micronutrientes

• Carcinogenos
• Vitamina A y C
• Calcio

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Calcio

• Actividad proliferativa de la mucosa colonica
• Formacion de fosfato de Ca en la luz intestinal

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Distribucion de los Ca colorectales
15
5
25
25
10
20
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Quimioprevencion

• Piedra angular de la prevencion 1ria
• Estudios promisorios en el uso de AINES y aspirina

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(No Transcript)
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Biologia del cancer colorectal

• Proliferacion celular anormal
• Genetica molecular
• Cambios bioquimicos

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Genetica molecular

• Categorizan
• Alteracion de protooncogen
• Perdida de la actividad de genes supresores
• Anromalidades en genes de reparacion de errores
• de apareamiento.

• Categorizan
• Alteracion de protooncogen
• Perdida de la actividad de genes supresores
• Anromalidades en genes de reparacion de errores
  de apareamiento.

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• Factores genéticos
• Mutaciones puntales (k-ras), N-ras y H-ras que
  regulan vias de transmision intracelulares y
  delecciones de otros cromosomas,especialmente del
  gen p53 (cromosoma 17p y 18q), el cual es
  importante predictor de las metástasis hepáticas
  y de la invasión linfática, por lo que la base
  genética del cáncer colónico no tiene duda.

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• Una deleccion en el cromosoma 5 en pacientes con
  PAF, llevo a la identificacion del gen APC en el
  brazo largo de este cromosoma (5q21).
• Mutaciones somaticas se producen en 2/3 de los
  carcinomas y adenomas colonicos esporadicos.

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Genetica molecular

• Factores genéticos
• Los genes hMSH2, hMLH1, hPMS1 y hPMS2.
  Desempenan un papel en la reparacion de errores
  de apareamiento de pares de bases durante la
  replicacion de DNA.
• Estos juegan un papel importante en los CCRHSP.

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Cambios bioquimicos

• Interacciones homotipicas o heterotipicas.
• Contribuyen la invasion tumoral y la ocurrencia
  de metastasis.

19
(No Transcript)
20
Epitelio hiperproliferativo
Colon normal
Adenoma
Carcinoma
Anormalidades del APC, hMSH2 y el hMLH1
Acumulacion De anormaliades geneticas
Inactivacion del APC, hMSH2 y el hMLH1
Mutacion del K-ras
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Genetica

• Cancer Colorectal hereditario (familiar)
• Cancer no hereditario o esporadico.
• Es una enfermedad de herencia autosomica
  dominante.
• Definida por

• 3 miembros con ca colorrectal
• 1 de ellos de 1er grado
• Involucre a 2 generaciones
• lt 50 a

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Genetica

• Sx de Lyncho tipo I
• Hay un cáncer sincrónico o metacrónico a la edad
  alrededor de 45 años y generalmente distal al
  ángulo esplénico.

• Sx de Lynch tipo II
• Similar al anterior pero se asocia a otros
  tumores (genitales y aparato digestivo).

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Genetica

• El cáncer de colon se relaciona de manera muy
  evidente con alteraciones genéticas, v.gr.
  poliposis familiar (herencia dominante), Sx de
  Gardner y Turcot (poliposis adenomatosa
  hereditaria y tumores cerebrales malignos).
• Muir-Torre (multiples lesiones cutaneas, que
  incluyen adenomas y carcinomas sebaceos, de
  celulas basales, escamosas y queratoacantomas).

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Predisposicion al Ca colorectal

• Edad
• Adenoma
• Carcinoma
• Antecedentes familiares
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Otras enfermedades

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Factores de riesgo

• Dieta rica en grasas y con poco volumen
• Edad gt 40 a
• Antecedentes personales de adenomas colorectales
• Sindrome de poliposis

• Cancer de colon no poliposis hereditario
• Familiar de primer grado con Ca colorectal
• Enfermedades inflamatorias intestinales
• (CUCI, EC)

26
Signos y sintomas

• Esta determinado por la localizacion y tamano de
  las lesiones

27

• Colon derecho anemia crónica con hemorragia
  oculta. Masa palpable en fosa ilíaca derecha o
  flanco ipsilateral.

28

• Colon izquierdo Cambio en los hábitos
  intestinales, dolor abdominal tipo cólico, con
  peristalsis audible, heces acintadas,
  hematoquezia franca u oculta.

29

• Tumores rectales
• rectorragia.
• dificultad para evacuar recto.
• sensación de evacuación incompleta,
• del calibre de las heces
• tenesmo y dolor rectal.

30

• Sigmoides y ángulos colónicos pueden iniciar su
  sintomatología de manera brusca, como un cuadro
  de obstrucción intestinal.

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Anatomia patologica

• Macroscopico
• Los carcinomas de colon proximal, en particular
  del ciego y colon tienden a ser grandes y
  voluminosos.
• En colon distal y recto , los tumores con
  frecuencia involucran una circunferencia mayor
  del intestino.
• El estroma fibroso es responsible de la
  constriccion y estrechamiento de la luz.

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Histologia

• Son predominantemente adenocarcinomas.
• La mucina, es el principal producto secretado por
  las glandulas tanto normales como neoplasicas de
  colon.
• Las celulas en anillo de sello, en las cuales una
  gran vacuola de mucina desplaza el nucleo hacia
  un lado, constituye una caracteristica de algunos
  tumores.

33
Histologia

• Otros constituyen lt 5
• Los de origen en la union anorrectal constituyen
  carcinomas de celulas escamosas, de celulas de
  transicion o cloacogenos y melanocarcinomas.

• Linfomas primarios y tumores carcinoides
• lt 0.1

34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39

• Tumores sincrónicos crecen en dos o mas sitios
  del colon de manera simultánea.
• Tumores metacrónicos nuevos tumores que se
  desarrollan en otros lugares del colon, meses o
  años después de haber sido extirpado un tumor
  colónico.

40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
ENCUESTAS
CASOS Y CONTROLES
Pruebas Diagnósticas
COHORTE
COHORTES
ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO
44
Pruebas Diagnósticas
1.- Determinar la eficacia de la prueba. 2.-
Valorar si la prueba es útil en estudio de tamiz
o escrutinio. 3.- Definir los límites de
normalidad y los valores útiles para el
diagnóstico de enfermedad. 4.- Comparar los
resultados de varias pruebas. 5.- Conocer las
alteraciones cualitativas en las pruebas en
diversas entidades. 6.- Definir el orden en que
deben practicarse los estudios. 7.- Establecer la
técnica más apropiada para aumentar la eficacia
de la prueba.
45
SENSIBILIDAD

• Refleja la proporción de personas con
  neoplasias colorrectales que son identificadas
  correctamente por la prueba

46
ESPECIFICIDAD

• Entraña la proporción de individuos sin
  neoplasias colorrectales cuyo resultado de la
  prueba es negativo

47
Diagnostico

• Interrogatorio.
• Examen físico (con tacto rectal).
• Laboratorio (BH,QS,ES,PFHs).
• Sangre oculta en heces.
• Rectosigmoidoscopía (flexible o rígida).
• Colon por enema.
• Colonoscopía

48
Pruebas de escrutinio

• Sangre oculta en heces
• Examen rectal
• Rectosigmoidoscopia
• Colon por enema
• Colonoscopia
• Colonoscopia virtual

49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
(No Transcript)
52
SOH

• Sensibilidad del 88
• Concepto de sangrado
• Actividad peroxidasa

53
DETERMINACION DE SANGRE OCULTA EN HECES

• Sensibilidad del 88
• Indice de cumplimiento y colaboración del 86
• Cifra de diagnóstico de cáncer de 0.002
• 61 de los cánceres identificados por dicho
  método correspondió a lesiones incipientes
• Se encontraron dos casos de cáncer en 1000
  individuos, sin demostrar mejoría en la cifra de
  mortalidad global
• Mandel JS, Bond JH, Bradley M et al.
  Sensitivity, specificity and positive
  predictivity of the Hemoccult test in screening
  for colorectal cancers The University of
  Minnesotas Colon Cancer Control Study.
  Gastroenterology, 198997597-600

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ENEMA BARITADO

• Tradicionalmente, ha sido el estudio más
  utilizado y por lo tanto el que más número de
  cánceres ha permitido diagnosticar.
• Su diferencia de costo con la colonoscopia, le
  permite ser más accesible para los pacientes.
• Sin embargo, si muestra alguna lesión sugestiva
  de neoplasia, deberá corroborarse con
  colonoscopia y toma de biopsia
• Wolff WI, Shinya H. Geffen A, et al.
  Comparison of colonoscopy and the contrast enema
  in five hundred patients with colorectal disease.
  Am J Sug 1975129181

55
SIGMOIDOSCOPIA

• El examen sigmoidoscópico es una herramienta
  indispensable en la detección temprana y
  valoración del cáncer rectal
• Nos permite determinar la distancia de la lesión
  del margen anal, para decidir si se puede
  restaurar la continuidad intestinal

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COLONOSCOPIA

• Es sumamente útil como estudio de escrutinio en
  pacientes asintomáticos con riesgo alto de cáncer
  colorrectal
• Usualmente requiere de sedación
• El porcentaje de complicaciones es de 0.4 en
  colonoscopia diagnóstica y 1.8 en
  colonoscopia-polipectomía
• Guillen JG, Neugut AI, Forde KA, et. Al.
  Colonoscopic screening for neoplasms in
  asymptomatic first-degree relatives of colon
  cancer patients a controlled, prospective study.
  Dis Colon Rectum 199235523

57
(No Transcript)
58
COLONOSCOPIA VIRTUAL

• Tiene una alta sensibilidad y especificidad para
  la detección de pólipos de 5 a 9 mm
• Es bien tolerada por los pacientes
• Su costo es elevado
• Si se observa alguna alteración, el paciente
  deberá ser sometido a colonoscopia

59
COLONOSCOPIA VIRTUAL
60
DNA FECAL

• Especificidad de 97 para cáncer
• Sensibilidad del 70 para cáncer
• Sensibilidad para adenomas avanzados del 30
• Ness, R
  GIE 2003 57AB 94

61
(No Transcript)
62
Estadificación

• Con los estudios de extensión, pero sobre todo
  con la revisión transoperatoria y de la pieza
  operatoria, el cáncer de colon se puede
  estadificar.
• Lass clasificaciones mas utilizados son las de
  Dukes y sus modificaciones y la clasificación TNM.

63
Tratamiento del cáncer colorrectalEstadificación
(TNM)
Tumor primario (T)
64
Nódulos linfáticos (N)
65
Metástasis a distancia (M)
66
CLASIFICACION MODIFICADA ASTLER-COLLER
67
(No Transcript)
68
Cáncer colónicoManejo de recurrencias y
metástasis

• A los pacientes con elevaciones del ACE
  post-resección deberá realizarse un cuidadoso
  examen físico, colonoscopía, tele de tórax, así
  como TC toráxica, abdominal y pélvica.
• Si se identifica recurrencia en un sitio de
  anastomosis intestinal, es posible la cirugía
  curativa (deberán resecarse también lesiones
  pulmonares o hepáticas).

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Manejo de recurrencias y metástasis

• Si la enfermedad metastásica progresa durante la
  terapia con 5-FU o el paciente desarrolla
  metástasis dentro de los primeros 6 meses
  posterior a completar una terapia con 5-FU deberá
  considerarse iniciar quimioterapia con irinotecan
  (camptosar).

70
SEGUIMIENTO POST-QUIRURGICO
71
(No Transcript)
72
Seguimiento posquirurgico

• Antecedentes y el examen fisico, combinados con
  determinaciones del CEA a intervalos regulares.
• Determinacion del CEA por lo menos cada 2 meses
  durante los 2 primeros anos despues de la
  reseccion y luego cada 4 meses durante los 3 anos
  siguientes.

73
ACE

• Es una glucoproteina que pertenece a la
  superfamilia de las inmunoglobulinas.
• Funciona como una molecula de adhesion celular
• La concentracion serica es lt 5 ng en adultos
  sanos (95).
• Nivel de evidencia II, Grado de recomendacion C

74

• La ASCO recomienda medir las concentraciones cada
  2 -3 meses despues de la reseccion

75
Estudios Radiologicos

• TAC
• La sensibilidad para detectar recurrencia local
  es de 69-88
• Dificultad para diferenciar entre cambios
  posoperativos y tumor
• Equivalencia con RM para la deteccion de
  metastasis hepaticas 68-91
• No sensible para lesiones de lt1 cm

• Dificultad para diferenciar metastasis de
  lesiones benignas
• Raramente utilizado como 1er metodo para detectar
  metastasis hepaticas

• Nivel de evidencia II, Grado de recomendacion B

76
US y RM

• La sensibilidad del US para metastasis hepaticas
  es de 53 a 82
• Sensibilidad pobre en lesiones de lt1 cm

• La sensibilidad para la deteccion de recurrencia
  local y de metastasis hepaticas con la RM es de
  80-88
• Mejor que la TAC para la invasion otros tejidos

• Nivel de evidencia II, Grado de recomendacion B
• Nivel de evidencia V, Grado de recomendacion D

77
Radiografia de torax

• 25 de los pacientes que presentan alguna
  recurrencia tendran un compromiso pulmonar
• 2-4 metastasis

Nivel de evidencia II, Grado de recomendacion B
78
Enema baritado

• Sensibilidad 72-97 recurrencia intraluminal

Nivel de evidencia V, Grado de recomendacion D
79
Endoscopia

• Colonoscopia efectividad relacionada con la
  recurrencia intraluminal
• Ultrasonografia endoscopica con sensibilidad de
  94-100 y especificidad de 75-98

Nivel de evidencia II, Grado de recomendacion
B Nivel de evidencia V, Grado de recomendacion D
80
Tratamiento
Cirugia

• Objetivo es la reseccion amplia del segmento de
  intestino involucrado, junto con la
  linfadenectomia.
• La reseccion debe incluir un segmento de por lo
  menos 5 cm a cada lado del tumor.

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Tratamiento quirurgico

• Se requiere un diagnóstico HPT preciso,
  colonoscopía completa, ACE, Tele de tórax y TC de
  abdomen.
• El procedimiento quirúrgico de elección para el
  cáncer de colon resecable es la resección en
  bloque del colon (hemicolectomía).

82
Quimioterapia

• Altas tasas de recurrencia en pacientes en el que
  el tumor primario penetro en la serosa o que
  tiene metastasis en ganglios linfaticos
  regionales.
• Combinacion de 5-Fluorouracilo (5-FU) y Levamisol
  .
• Reduccion de recurrencia en 42 y mortalidad de
  33.

83
Quimioterapia en estadios avanzados

• Resultados decepcionantes.
• Eficacia demostrada modesta con fluoropirimidinas
  (5-FU, 5 fluorodesoxiuridina), las nitrosoureas
  y la mitomicina C.
• Respuestas de duracion breve..

84

• En el abordaje de canceres de recto depende de la
  localizacion de la lesion.
• Reseccion anterior baja.
• Reseccion abdominoperineal

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