El Papel del M

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El Papel del Médico de Familia en la Provisión de
los Cuidados Paliativos

• Dr Alberto Alonso Babarro
• Coordinador GdT Paliativos semFYC
• ESAD Área 5. Madrid

Cuidados Paliativos en el Sistema Nacional de
Salud Madrid 20 de Diciembre de 2005
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Atención a Pacientes al Final de la Vida

• Desde principios de los años 70, cuando se
  sentaron las bases para el nacimiento de los
  Cuidados Paliativos, hasta la actualidad hemos
  asistido a una progresiva toma de conciencia en
  el medio sanitario sobre la importancia de la
  atención de los pacientes terminales.
• Los principios de esta atención encajan
  perfectamente dentro de los elementos
  conceptuales de la atención primaria. Sin
  embargo, existe una pérdida progresiva del
  protagonismo en la asunción de cuidados del
  enfermo terminal.

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Problemas para el Cuidado de Pacientes Terminales
en Atención Primaria

• Dependencia progresiva del paciente de los
  servicios hospitalarios.
• Dificultades de coordinación entre niveles
  asistenciales.
• Problemas de organización
• Ausencia de formación específica, especialmente
  en aspectos de comunicación.
• Benítez del Rosario et al. Aten Primaria 1999
• Cabodevilla y cols. Med Pal 1999.

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Lugar de Muerte

• La mayoría de los pacientes prefieren ser
  cuidados y fallecer en su domicilio, sin embargo,
  la tendencia en los países desarrollados es hacia
  un mayor número de muertes en hospital y un mayor
  periodo de estancia hospitalaria antes de la
  muerte.
• Doyle et al. Oxford Texbook of Palliative
  Medicine, 2004
• Fernández Díaz et al. Medicina Paliativa 1998
• Fernández Suárez et al. Aten Primaria 2002
• Jimeno. Aten Primaria 1993
• El factor más influyente en el lugar de cuidados
  y de muerte de los pacientes al final de la vida
  es la disponibilidad de recursos sanitarios. Las
  preferencias de los pacientes o las evidencias
  disponibles sobre tratamiento no parecen tener
  ninguna influencia.
• Wennberg Cooper. Darmouth Atlas of Health Care,
  1999.
• Pritchard et al. SUPPORT. JAGS, 1998.

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Porcentaje de Muertes en Domicilio en Diferentes
Países
6
Cómo Mueren Nuestros Pacientes en los
Hospitales?SUPPORT. JAMA, 1995

• Estudio observacional prospectivo realizado sobre
  más de 4000 pacientes con criterios de
  terminalidad para evaluar los cuidados recibidos.
  
• El 31 de los pacientes preferían que no se
  emprendieran con ellos maniobras de resucitación
  cardiopulmonar pero en el 50 de los casos los
  médicos no habían hecho constar expresamente ese
  deseo.
• Entre los pacientes que murieron la media de días
  pasados en UCI fue de 8 y alrededor del 50
  recibió ventilación mecánica los últimos días de
  vida.
• El 50 de los pacientes que murieron presentaron
  dolor moderado o severo durante la mayor parte
  del tiempo en las dos semanas previas.
• La principal conclusión del estudio fue la
  constatación de la baja calidad de cuidados en
  pacientes terminales, principalmente debida a la
  pobre comunicación existente con los pacientes.

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Se Deberían Poner en Marcha Programas de
Cuidados Paliativos?

• Consejo de Europa
• Recomendación 24/2003
• Adoptar políticas, legislaciones y otras medidas
  necesarias para el desarrollo de un marco
  político nacional coherente e integral para los
  cuidados paliativos
• Dedicar a este fin, siempre que sea posible, las
  medidas presentadas en el apéndice de esta
  recomendación, teniendo en cuenta sus
  circunstancias nacionales respectivas
• Promover el trabajo de grupo internacional entre
  organizaciones, institutos de investigación y
  otras agencias activas en el campo de los
  cuidados paliativos
• Dar soporte a una activa y orientada difusión de
  esta recomendación y de su memorándum
  explicativo, acompañada por su traducción donde
  sea pertinente.

• Criterios Generales de Provisión de Cuidados
  Paliativos
• NHS 1995
• Toda persona con una enfermedad terminal tiene
  derecho a recibir cuidados paliativos.
• Es responsabilidad de cada profesional sanitario
  proveer adecuados cuidados paliativos a los
  pacientes que lo necesiten.
• Los pacientes deberían poder recibir cuidados
  paliativos en el lugar de su elección.

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Premisas de los Programas de Cuidados Paliativos
El acceso de los pacientes a los cuidados
paliativos debería estar basado sólo en sus
necesidades. No debería ser determinado por su
lugar de residencia, su nivel de ingresos, el
tipo de enfermedad, la edad, el sexo u otras
consideraciones
Tony OBrien. How much palliative care we need?.
8th Congress of the European Association for
Palliative Care. The Hague. 2-5 April 2003
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Modelos de Organización de los Cuidados
Paliativos Domiciliarios (1)

• Las revisiones sistemáticas no han permitido
  establecer que unos modelos de cuidados
  paliativos sean más efectivos y eficientes que
  otros.
• Critchley P et al. J Palliat Care 1999

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Modelos de Organización de los Cuidados
Paliativos Domiciliarios (2)

• Una revisión de estudios sobre satisfacción de
  pacientes y cuidadores con los diferentes modelos
  de cuidados paliativos concluye que los modelos
  domiciliarios eran mejor acogidos y, dentro de
  ellos, los programas basados en atención primaria
  eran más valorados que los dependientes de
  servicios hospitalarios.
• Wikinson et al. Palliat Med 1999
• Los estudios realizados encuestando a médicos de
  familia sobre modelos de organización de cuidados
  paliativos en países con relativa larga
  implantación de estos servicios encuentran mayor
  valoración en los servicios más cercanos a la
  atención primaria. Aunque existe una alta
  satisfacción con estos servicios se recogen sobre
  todo fallos de coordinación y de flexibilidad
  para realizar una verdadera atención compartida.
• Higginson I. J Palliat Care 1999
• Hanratty B. Palliat Med 2000

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Modelos de Organización de los Cuidados
Paliativos Domiciliarios (3)

• Las unidades de cuidados paliativos
  domiciliarios ahorran costes, fundamentalmente
  por disminuir los ingresos y las urgencias
  hospitalarias
• Serra-Prat et al. Pall Med 2001

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Programas de Cuidados Paliativos Qué Debemos
Tener en Cuenta desde la Perspectiva de Atención
Primaria?

• Conseguir un adecuado engranaje en la red
  sanitaria. Evitar la creación de redes paralelas
  de atención.
• Conseguir una implantación equitativa, que no
  genere desigualdades.
• Capacitar a todos los niveles asistenciales para
  poder ofrecer una adecuada asistencia a los
  pacientes al final de la vida.
• La piedra angular de la atención debe ser el
  domicilio del paciente. Ponderar adecuadamente
  los recursos con el medio hospitalario.
• Asegurar la continuidad de cuidados. Facilitar la
  coordinación entre niveles asistenciales.

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Se precisan, en consecuencia, modelos
integrados, que permitan la capacitación de todos
los niveles asistenciales, faciliten la
coordinación para la atención a pacientes al
final de la vida y actúen de acuerdo con la
complejidad de cada caso
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Son más caros los sistemas integrados que los
basados únicamente en unidades especializadas?

• El desarrollo de programas integrados ahorra
  costes y facilita la accesibilidad de cuidados al
  final de la vida en condiciones de equidad a toda
  la población.
• Bruera E et al. J Palliat Med 2000

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La Implementación de Equipos de Cuidados
Paliativos Puede Modificar las Tendencias de
Evolución del Lugar de Muerte de los Pacientes?

• Cambios del patrón de muerte en Estocolmo
• Welin et al, 1999

• Las tendencias en el lugar de muerte en Reino
  Unido han cambiado ostensiblemente en los últimos
  10 años. Han aumentado ligeramente las muertes en
  domicilio, se han reducido las muertes en
  hospital y han aumentado las muertes en
  hospices.
• Higginson et al. Palliativ Med 1998

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Condiciones para los Equipos de Apoyo de Cuidados
Paliativos en Atención Primaria

• Actuar sólo a demanda de los médicos de familia.
• Atención compartida con el EAP. Flexibilidad en
  los grados de implicación.
• La característica principal de la atención en
  cuidados paliativos debe ser la FLEXIBILIDAD
  Parker RA. Ann Intern Med 2002.
• Capacitar a los EAP para ofrecer una atención de
  calidad a los pacientes terminales.
• Facilitar la coordinación entre niveles
  asistenciales, posibilitando la continuidad de
  cuidados.
• Cumplir los estándares de calidad asistencial.

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Atención CompartidaEstándares de Calidad

• Inclusión en los sistemas de registro de la
  cartera de servicios de AP
• Aumentar el número de pacientes terminales
  captados por EAP
• Cumplimiento normas técnicas
• Criterios de derivación
• Cumplimiento de actuación a demanda del MF
• Facilitación de la coordinación entre niveles
  asistenciales
• Atención Compartida
• Visitas realizadas por ES y EAP
• Historia Clínica de Uso Conjunto en Domicilio del
  Paciente
• Visitas Conjuntas (EAP-ES) y Sesiones Docentes
  del ES se asocian a un aumento de actividad de
  los EAP sobre pacientes terminales
• Rocafort y cols. Aten Primaria (en prensa)
• Resultados Globales/Auditorías Clínicas
• Instrumentos de medición de resultados validados
  STAS, ESAS, Escala de Cuidados Paliativos.

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Conclusiones

• Es necesario mejorar la asistencia a los
  pacientes al final de la vida en todos los
  niveles asistenciales.
• La Atención Primaria debe ser la principal
  responsable de los cuidados domiciliarios de los
  pacientes terminales.
• Los Equipos de Soporte deben facilitar, de un
  lado, la capacitación de los profesionales del
  primer nivel asistencial para la atención a
  pacientes terminales y, de otro lado, compartir
  la atención en pacientes complejos
• La Atención Compartida es la mejor forma para
  asegurar continuidad de cuidados.