Sin ttulo de diapositiva

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VII Carrera Conjunta
de Motos y Autos Antiguos RALLY CIUDAD DE
VILLA MARIA
Solicito a Uds. mi inscripción como participante
de la edición 2008 del Rally Ciudad de Villa
María para vehículos clásicos e históricos,
declrando conocer y aceptar los términos y
alcances del Reglamento de la prueba como así
también los de la F.I.V.A. y de la F.A.C.A.H.
y a la vez, asumiendo por cuenta propia los
riesgos y peligros emergentes de pruebas
deportivas de estas caracteristicas.
DATOS DEL VEHICULO
N

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MARCA
MODELO
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AÑO
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CAT
CLUB
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PILOTO
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DOMICILIO ....................................
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PCIA .................
LOCALIDAD ......................................
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C.P. .........
e-mail .........................................
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T. E ............................................
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LIC.COND. N ....................................
EXPED.POR ......................................
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COPILOTO
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DOMICILIO ....................................
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LOCALIDAD ......................................
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PCIA .................
C.P...........
LIC.COND.N ...............................
EXPED,POR .......................................
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ACOMPAÑANTES ADICIONALES
1................................................
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............. 3..................................
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firma N Doc....................................
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