Apresentao do PowerPoint

1
Enfermedad Por Reflujo Gastroesofágico
Dr. Mario Benedito Costa Magalhães
Profesor de Gastroenterologia y
Hepatologia UNIFENAS AlfenaS MG UNIVAS Pouso
Alegre MG BRASIL
2
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO
DIMENSIÓN DEL PROBLEMA
3
Base Total de abordagens - 13.959 entrevistas
Datafolha 2001
4
Índice de Predisposición a la ERGE
4,5 millones de personas en las regiones
metropolitanas
Datafolha 2001
Base Total de abordagens - 13.959 entrevistas
5
Lo que hácen los pacientes con síntomas?
?
(Estimulada y múltipla, en )
Datafolha 2001
6
ERGE SIN MORTALIDAD MAS CIERTAMENTE CON MUCHA
MORBIDAD
PIROSIS
7
ERGE SIN MORTALIDAD MAS CIERTAMENTE CON MUCHA
MORBIDAD
ERGE tiene gran impacto en la calidad de vida del
paciente
Normalidade - mujer
Pacientes Psiquiátricos
P O B L A C I Ó N
ERGE no tratada
Normalidade - hombre
Úlcera Duodenal no tratada
Angina Pectoris
Insuficiência Cardíaca - leve
Hipert Arterial
60 70 80
90 100 110
Score psicológico general de bien estar
Dimenas. Scand J Gastroenterol 1993 2018-21
8
ERGE FISIOPATOLOGIA

• Empeora del clearance salivar
• Peristalsis esofágica deficiente
• Empeora de la resistência de la mucosa
• EEI poco funcionante
• Relajamientos transitórios del EEI
• Hérnia hiatal
• Vaciamento gástrico lento

9
El patrón de sintomas es parecido en pacientes
con o sin esofagitis
Pirosis(100)
Dolor Epigástrica
Regurgitación
Sin esofagitis
Con esofagitis
Eructación
Náusea
Dolor Abdominal
Plenitud
Escala de pacientes con sintomas
Carlsson et al 1998b
10
ERGE PACIENTE SINTOMÁTICO
QUE HACER ?
?

• Tratarlo empíricamente y reevaluar, o,
• Realizar endoscopia antes de cualquier decisión

Armstrong et al. Can J Gastroenterol
20051915-35 Dent et al, Gut 1999 44(Suppl
2)S1-S6 De Vault et al. Am J Gastroenterol
1999941434-42
11
ERGE CLASSIFICACIÓN TRÁS ENDOSCOPIA
Pacientes Sintomáticos
Enfermedad por ReflujoNo Erosiva
Esofagitiserosiva
Enfermedad por reflujo complicada
60
35
5
12
ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA
13
ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA
ERGE sintomática Endoscopia Normal

• ... Pacientes que llenan los critérios de la
  ERGE pero
• no tienen esófago de Barret o erosiones en la
  mucosa...
• Dent et al. Gut 1999 44(Suppl 2) S1-S9
• ...quemazón retroesternal hacen 3 meses pero con
• endoscopia normal...
• Waning et al. Sem Gastroenterol Dis 2001
  1233-37
• La presencia de sintomas típicos de la ERGE
  causados por el
• Ácido intra-esofágico, en la ausencia de lesiones
  mucosas
• Visibles por endoscopia.
• Fass et al. Am J Gastroenterol 2001 96303-314

14
ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA
ERGE sintomática Endoscopia Normal
Importante y necesaria la realización de la
pHmetria de 24 horas
Martinez et al. Aliment Pharmacol Ther 2003
17537-45
15
pHmetria de 24 horas

• Investiga el grado y el momento del reflujo
• Correlaciona reflujo con sintomas.

Potencialmente fallo 27 de los pacientes (6/22)
tienen el diagnóstico modificado de reflujo
normal para patológico cuando realizado 6 semanas
más tarde en condiciones semejantes
Franzen Grahn 2002
16
ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA
pHmetria de 24 horas
Pirosis y Endoscopia Normal
50 pH metria Anormal
50 pH metria normal
37 Pirosis ácido relacionada Esófago sensible
63 Pirosis no relacionada al Ácido reflujido
Martinez et al Aliment Pharmacol Ther 2003
17537-545
17
Endoscopia con Magnificación

• Permite identificar alteraciones mínimas en la
  estructura de la mucosa esofágica.

Tam et al 2002 Vieth et al 2001
18
ERGE sintomática Endoscopia Normal Fisiopatologi
a
Acido y pepsina entran en contacto con la
terminación nerviosa
Las defensas intra-celulares son quebradas y
surgen las lesiones
Terminación Nerviosa
ácido pepsinabicarbonato
19
ERGE EROSIVA
20
ERGE EROSIVA
CLASSIFICACIÓN ENDOSCÓPICA LOS ANGELES
21
Grado A
Grado B
22
Grado C
Grado D
23
TRATAMIENTO
24
ERGE - TRATAMIENTO
Procedimientos terapeuticos
CONSERVADORES - CLÍNICOS Medidas
Higieno-dietéticas Terapia Farmacológica
INTERVENCIONISTAS Terapia Endoscópica Terapia
Cirúrgica
25
TRATAMIENTO CLÍNICO
Cuales son los objetivos ?
?
A corto plazo

• Alivio de los sintomas
• Curación de la esofagitis

A largo plazo

• Prevención de las recidivas
• Evitar las complicaciones

26
ERGE TRATAMIENTO CLÍNICO
MEDIDAS HIGIENO-DIETÉTICAS
27
MEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICAS
Mark Twain
El único modo para usted mantener su salud es
comer lo que usted no quiere, beber lo que no le
gusta, y hacer lo que no es de su voluntad
28
MEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICAS

• Elevar el pie de la cabecera de 12 a 15cm
• No acostar durante las primeras 2-3 horas
  después de las comidas
• No usar ropas apretadas
• Alcohol, cigarrillos usar muy poco
• Atención a ciertos medicamentos
• Etc...

29
MEDIDAS HIGIENO - DIETÉTICAS
Aisladamente ofrecen poco alivio para la
mayoria de los pacientes con ERGE
30
Hay pocas evidencias de que los hábitos de vida
empeoren los sintomas de la ERGE

• Obesidad
• severidad de la esofagitis asociada al peso
  solamente cuando el IMC gt30 kg/m2
• Tabagismo
• reduce la presión del EEI y el efecto
  neutralizador de la saliva.
• Actividad Física
• La carrera aumenta los RTEEI.

Meining Classen 2000
31
Algunos factores dietéticos poderán agravar los
sintomas de ERGE

• Jugos y frutas cítricas
• Bebidas gaseosas
• Cafeína
• Comidas muy elaboradas
• Alimentos grasosos
• Alimentos condimentados
• Alcohol

pocas evidencias
Meining Classen 2000
32
Medicamentos pueden empeorar los sintomas

• Empeora de la función del EIE
• Agonistas beta-adrenérgicos
• Teofilina
• Anticolinérgicos
• Antidepresivos tricíclicos
• Progesterona
• Antagonistas alfa-adrenérgicos
• Diazepam
• Bloqueadores de los canales del cálcio.

• Lesión de la mucosa esofágica
• AAS y otros AINES
• Tetraciclina
• Quinidina
• Bisfosfatos.

Katzka Castell 1995
33
TERAPIA FARMACOLÓGICA
34
CÉLULA PARIETAL Actividades Iónicas
muco
Capilar conduce HCO3- que irá juntarse al muco
superficial
Bombas de protones
H
Cl-
H
Canalículos
Cl-
HCO3-
HCO3-
Cambiadores de íons en la membrana basal
Mitocondria
Célula Parietal
35
TERAPIA FARMACOLÓGICA
ANTIÁCIDOS
36
Antiácidos
Serosa
Célula Parietal
Luz
K
G
H
OH-
H
AcH
H2O
H Cl- Mg (OH)2 ? MgCl2 H2O
37
Antiácidos

• Neutralización transitória del ácido producido
• Alivio sintomático a corto plazo
• Sin acción en la cicatrización o história natural

Armstrong et al. Can J Gastroenterol
20051915-35 Dent et al, Gut 1999 44(Suppl
2)S1-S6
38
ACCIONES DE LOS ANTIÁCIDOS
39
TERAPIA FARMACOLÓGICA
pH 3,0
Luz Gástrica
Capa De Muco
pH 3,0
AGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSA
pH 5,0
Mucosa
pH
40
AGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSA

• Ácido Algínico
• Sucralfato
• Misoprostol

41
TERAPIA FARMACOLÓGICA
PROCINÉTICOS
42
Procinéticos

• Promueven la peristalsis esofágica
• - Clearance ácido
• Aumentan la presión del EEI
• Reducen el reflujo
• Aceleran el vaciamento gástrico
• - Previenen la estásis
• - Reducen el reflujo duodeno-gastro-esofágico

43
Procinéticos

• Colinérgicos
• Betanecol
• Antagonistas D2
• Metoclopramida
• Bromoprida
• Domperidona
• Serotoninérgicos
• Cisaprida

44
Procinéticos
No son recomendados aisladamente o asociados a
los agentes anti-secretores, como terapia
inicial de la ERGE.
Armstrong et al. Can J Gastroenterol
20051915-35 Dent et al, Gut 1999 44(Suppl
2)S1-S6
45
TERAPIA FARMACOLÓGICA
BLOQUEADORES H2
46
BLOQUEADORES H2
Serosa
Célula parietal
Luz
K
G
H
H
AcH
47
BLOQUEADORES H2

• Químicamente parecidos
• Cimetidina
• Ranitidina
• Famotidina
• Nizatidina
• Inibición reversible de duración variada
• Moderadamente efectivos en la supresión ácida, en
  el alivio de los sintomas y cicatrización de las
  lesiones

48
BLOQUEADORES H2
Famotidina
Cimetidina
Nizatidina
Ranitidina
49
Bloqueadores H2 DRNE
Los Bl H2 no son eficaces en los pacientes con
ERGE sin esofagitis
Lind et al 1997 Venables et al 1997 Carlsson
et al 1998 Bate et al 1997 Galmiche et al 1997
50
Bloq H2 son efectivos solamente en las esofagitis
leves
BLOQUEADORES H2
Koelz et al. Gastroenterology 1986
51
Doblar la dosis es ineficaz en pacientes
refractarios a los Blq H2
BLOQUEADORES H2
Kahrilas et al. Am J Gastroenterol 1999
52
Cuándo usarlos ?
BLOQUEADORES H2
?

• En las esofagitis erosivas leves
• Grados A y B (Los Angeles)
• Como adjunto en el tratamiento del
• Escape Ácido Nocturno

53
Cómo usarlos en las esofagitis erosivas leves ?
BLOQUEADORES H2
?

• Cimetidina 800mg
• Ranitidina 300mg
• Famotidina 40 mg
• Nizatidina 300 mg

Dosis Plena Diária
Durante 4 a 8 semanas
54
TERAPIA FARMACOLÓGICA
INIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES
55
BLOQUEADORES H2
Serosa
Célula parietal
Luz
K
G
H
H
AcH
56
IBPs controlan la secreción del ácido inhibiendo
directamente la bomba de protones
Glandula Gástrica
H
Bomba de protones
Inibición secreciónácido
Inhibición de la bomba de protones
Activación
Concentración
Espacio Canalicular
Célula Parietal
IBP(inactivo))
Sangre
57
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Bomba de
Protones
Membrana
Locales de inhibición
58
Inhibidores de las Bombas de Protones
59
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Mecanismos de
Acción

• IBP efectivo solamente cuando la bomba estuviere
  activamente produciendo ácido
• La Bomba de Protones queda inactivada tras
  interacción con IBP
• La Bomba de Protones solamente es reactivada trás
  producción de nuevas enzimas
• Pico sérico después de la ingestión, en média,
  ocurre trás 90 minutos

IBP debe ser tomado entre 15 y 30 minutos antes
de una comida para obtención de su máxima
eficacia.
Wolfe MM, Sachs G. Gastroenterology 2000 118
S9-S15.
60
IBPs son los medicamentos más eficaces para el
tratamiento inicial de la ERGE
100
IBPs
80
p lt 0.0005
60
Blq H2
casos esofagiis cicatrizada
40
Placebo
20
0
2
4
6
8
10
12
Semanas de tratamento
Chiba et al. Gastroenterology 1997
61
INHIBIDORES DE LA BOMBAS DE PROTONES
Mejor IBP es aquél que mantiene el pH gástrico
durante período más largo más que 4 dentro de las
24 horas.
62
INHIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES
Dosis diárias de los IBP para pacientes
portadores de ERGE no complicada

• Omeprazol 40mg
• Lansoprazol 30 mg
• Rabeprazol 20 mg
• Pantoprazol 40 mg
• Esomeprazol 40mg
• Dosis única tomada dentro de
• 15 a 30 minutos antes del desayuno

63
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
Estratégias de utilizaciónde medicamentos a
largo plazo
64
INHIBIDORES DE LAS BOMBAS DE PROTONES
Esofagitis Tratamiento de Mantenimiento

• Omeprazol 20mg
• Lansoprazol 15 mg
• Rabeprazol 10 mg
• Pantoprazol 20 mg
• Esomeprazol 20mg
• Dosis única tomada dentro de
• 15 a 30 minutos antes del desayuno

65
ERGE
Escape Ácido Nocturno
66
ESCAPE ÁCIDO NOTURNO
Representa el retorno del pH gástrico para
niveles menores que 4, por lo menos 60 minutos
consecutivos durante el periodo nocturno (entre
2200 y 0600), en pacientes que están utilizando
IBPs en dosis adecuadas.
Peghini et al. Gastroenterol 1998 93763-767
67
ESCAPE ÁCIDO NOTURNO
Tutuian Castell. Medscape General Medicine
6(4), 2004.
Sin IBP
Escape ácido nocturno Entre 2100- 2200
Horas
68
ESCAPE ÁCIDO NOTURNO
Cómo tratarlo ?
?

• Inhibidor de la Bomba de Protones
• 30 minutos antes de la primera comida
• 30 minutos antes da última comida
• Bloqueador H2
• al acostar

69
Helicobacter pylori
70
Helicobacter pylori en la ERGE

• Infección por H. pylori puede causar un rango de
  enfermedades gástricas
• En el contexto de la ERGE, el H. pylori podrá
  tener algunos efectos benéficos

71
H. pylori protección contra esofagitis por
reflujo?
?
pacientes conesofagitis erosiva
Labenz et al. Gastroenterology 1997
72
SÍNDROMES EXTRADIGESTIVOS

• Dolor torácico no coronário
• Tos crónica por reflujo
• Asma bronquial
• Laringitis posterior

73
COMPLICACIONES

• Esófago de Barret
• Estenosis esofágica
• Hemorragia digestiva
• Úlcera esofágica
• Adenocarcinoma del esófago

74
TRATAMENTO CIRÚRGICOIndicaciones

• Recidiva precoz en joven que responde al
  tratamiento
• Fracaso del tratamiento médico
• Complicaciones frecuentes
• Intolerancia al tratamiento farmacológico

75
Gracias por su atención !!!
mbcm10_at_uai.com.br