EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA

1
SECRETARÍA DE SALUD. SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN
Y CALIDAD FORO CIUDADANO DE CALIDAD EN
SALUD MEJORA CONTINUA Y MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL ASOCIACIÓN MEXICANA DE HOSPITALES Dr.
Héctor G. Aguirre Gas Marzo 30, 2007.
2
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA CONCEPTO DE
CALIDAD CENTRADA EN EL PACIENTE
3
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

• DEFINICIÓN
• OTORGAR ATENCIÓN MÉDICA AL PACIENTE, CON
  OPORTUNIDAD, CON COMPETENCIA PROFESIONAL,
  SEGURIDAD Y RESPETO A LOS PRINCIPIOS ÉTICOS DE LA
  PRÁCTICA MÉDICA, QUE PERMITA SATISFACER SUS
  NECESIDADES DE SALUD Y SUS EXPECTATIVAS.

4
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA OPORTUNIDAD OTORG
AR LA ATENCIÓN MÉDICA AL PACIENTE EN EL MOMENTO
QUE LA NECESITA.
5
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

• COMPETENCIA PROFESIONAL
• CALIDAD CIENTÍFICO TÉCNICA
• CONOCIMIENTOS MÉDICOS VIGENTES.
• HABILIDADES.
• EXPERIENCIA.
• CONGRUENCIA CON LAS NECESIDADES
• DE SALUD DEL PACIENTE.
• COMPROMISO MORAL.
• RESPONSABILIDAD LEGAL.

6
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA SEGURA

• AUSENCIA DE DAÑO COMO CONSECUENCIA DE LA ATENCIÓN
• LIBRE DE EVENTOS ADVERSOS.

7
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA CON RESPETO A LOS
PRINCIPIOS ÉTICOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA ÉTICA
MÉDICA ES LA DISCIPLINA QUE FOMENTA LA BUENA
PRÁCTICA MÉDICA, MEDIANTE LA
BÚSQUEDA DEL BENEFICIO DEL PACIENTE,
DIRIGIDA A PRESERVAR SU DIGNIDAD,
SU SALUD Y SU VIDA.
8

• CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA
• PRINCIPIOS ÉTICOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA
• DE BENEFICENCIA
• DE EQUIDAD.
• DE AUTONOMÍA.
• DE CONFIDENCIALIDAD.
• DE RESPETO A LA DIGNIDAD.
• DE SOLIDARIDAD.
• DE HONESTIDAD.
• DE JUSTICIA.

9
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA SATISFACCIÓN DE
LAS NECESIDADES DE SALUD DEL PACIENTE

• CURACIÓN.
• CONTROL.
• MEJORÍA.
• PALIACIÓN.
• APOYO MORAL.
• MUERTE DIGNA

10
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA SATISFACCIÓN DE
LAS NECESIDADES DE SALUD PÚBLICA

• COBERTURA.
• DISMINUCIÓN DE LA MORBILIDAD.
• DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD.
• INCREMENTO DEL PROMEDIO DE VIDA.
• MEJORÍA DE LA CALIDAD DE VIDA.
• DESAPARICIÓN O DISMINUCIÓN DE ENFERMEDADES
  PREVENIBLES POR VACUNACIÓN.
• DISMINUCIÓN DE SECUELAS Y DISCAPACIDADES.

11
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA SATISFACCIÓN DE
LAS EXPECTATIVAS DE LOS USUARIOS

• ACCESIBILIDAD
• OPORTUNIDAD
• INSTALACIONES ADECUADAS
• PERSONAL SUFICIENTE Y CAPACITADO
• RECURSOS SUFICIENTES PARA OTORGAR LA ATENCIÓN
  (MEDICAMENTOS).

12
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA SATISFACCIÓN DE
LAS EXPECTATIVAS DE LOS USUARIOS

• CONTINUIDAD EN LA ATENCIÓN.
• SATISFACCIÓN DE LAS NECESIDADES DE SALUD.
• TRATO PERSONALIZADO.
• INFORMACIÓN.
• COMODIDAD.

13
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA SEGURIDAD, ERROR
MÉDICO, EVENTOS ADVERSOS Y MEDICINA BASADA EN
LA EVIDENCIA
14
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

• CONCEPTOS
• EN LA PRÁCTICA MÉDICA CADA PACIENTE ES UNA
  SITUACIÓN INÉDITA QUE REQUIERE DE TODOS LOS
  CONOCIMIENTOS, HABILIDADES Y EXPERIENCIA.
• P. J. Saturno. 2000

15
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

• CONCEPTOS
• CON FRECUENCIA EN LA PRÁCTICA MÉDICA SE HACE
  NECESARIO DESARROLLAR LA INICIATIVA Y LA
  CREATIVIDAD, REDEFINIR LOS CRITERIOS, ROMPER
  PARADIGMAS Y CON ELLO EXPONERSE AL ERROR,
  ESPECIALMENTE EN SITUACIONES CRÍTICAS.
• P. J. Saturno. 2000

16
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

• CONCEPTOS
• SEGURO
• LIBRE Y EXENTO DE ERROR, PELIGRO,
• DAÑO O RIESGO.
• CERTEZA, CONFIANZA.
• LUGAR O SITIO LIBRE DE TODO RIESGO.

17
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

• CONCEPTOS
• ERRAR
• ACTO HUMANO RELATIVO A NO ACERTAR O A COMETER UN
  ERROR
• ERRAR ES HUMANO

18
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

• CONCEPTOS
• ERROR
• CONCEPTO EQUIVOCADO
• JUICIO FALSO
• ACCIÓN DESACERTADA
• DIFERENCIA ENTRE EL VALOR MEDIDO O
• CALCULADO Y EL REAL
• EQUIVOCACIÓN DE BUENA FE

19
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

• DEFINICIÓN
• ERROR MÉDICO
• CONDUCTA CLÍNICA EQUIVOCADA EN LA PRÁCTICA
  MÉDICA, COMO CONSECUENCIA DE LA DECISIÓN DE
  APLICAR UN CRITERIO INCORRECTO.

20
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

• CONCEPTOS
• CRITERIO
• NORMA PARA CONOCER LA VERDAD
• JUICIO O DISCERNIMIENTO

21
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

• DEFINICIÓN
• CRITERIO MEDICO
• JUICIO CLÍNICO TENDENTE A LA TOMA
  DE LA DECISIÓN CORRECTA EN LA PRÁCTICA MÉDICA,
  CON BASE EN LA COMPETENCIA PROFESIONAL, LA
  APLICACIÓN DE LOS PRINCIPIOS ÉTICOS DE LA
  PRÁCTICA MÉDICA, LA EXPERIENCIA Y LA EVIDENCIA
  DISPONIBLE.

22
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

• TOMA DE DECISIONES EN
  LA PRÁCTICA MÉDICA
  
• HAY UNA DECISIÓN CORRECTA
  NO HAY UNA DECISIÓN CORRECTA
• Y UNA DECISIÓN INCORRECTA
  NI UNA DECISIÓN INCORRECTA
• TOMAR LA NO TOMAR
  TOMAR LA TOMAR
  
• DECISIÓN LA DECISIÓN
  MEJOR LA
  DECISIÓN
• CORRECTA INCORRECTA
  DECISIÓN MENOS MALA
• TOMAR LA DECISIÓN CORRECTA EN BASE A CRITERIO
  MEDICO.
• TOMAR LA DECISIÓN MALA, LA MENOS BUENA O LA MÁS
  MALA ERROR
• RIESGO DE ERROR

23
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

• CÓMO PROTEGERSE DEL ERROR MÉDICO?
• BASARSE EN LAS GUÍAS CLÍNICAS.
• APLICAR LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.
• COMPETENCIA PROFESIONAL CONOCIMIENTOS,
• HABILIDADES, EXPERIENCIA.
• CAPACITACIÓN Y ACTUALIZACIÓN CONTÍNUAS.
• ESTUDIO CLÍNICO COMPLETO Y ACUCIOSO.
• BUENOS REGISTROS EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO.
• CONOCIMIENTOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA
• (PROBABILIDAD).
• EXPERIENCIA -MAYOR PERCEPCIÓN?
• -ELEGIR EL MEJOR
  CRITERIO?.

24
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

• MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
• RIESGO DE COMETER UN ERROR
• TOMAR DECISIONES SIN EVIDENCIAS
• TOMAR DECISIONES SIN TOMAR EN CUENTA
• LAS EVIDENCIAS
• TOMAR DECISIONES EN CONTRA DE LAS
• EVIDENCIAS (MALA PRACTICA?)
• NO TOMAR DECISIONES HASTA NO TENER
• EVIDENCIAS.

25
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA ATENCIÓN MÉDICA
SEGURA

• EVENTOS ADVERSOS.
• INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS.
• CAIDAS DE PACIENTES.
• REACCIONES MEDICAMENTOSAS GRAVES.
• TRANSFUSIÓN DE SANGRE INCOMPATIBLE.
• CIRUGÍA EN PACIENTE, REGIÓN, ÓRGANO O LADO DEL
  CUERPO EQUIVOCADOS.
• COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS GRAVES.
• SUICIDIOS PREVENIBLES.
• ENTREGA DE INFANTE EQUIVOCADO.

26
CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA EVALUACIÓN Y
MEJORA CONTINUA
27
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

• DEFINICIÓN
• ANÁLISIS METODOLÓGICO DE LAS CONDICIONES EN
  QUE SE OTORGA LA ATENCIÓN MÉDICA, MEDIANTE LA
  INTEGRACIÓN DE UN DIAGNÓSTICO SITUACIONAL, QUE
  PERMITA CONOCER LA ESTRUCTURA, EL PROCESO Y
  LOS RESULTADOS IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS, LOS
  PROCESOS QUE REQUIEREN SER MEJORADOS Y LOS
  LOGROS.

28
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

• CONCEPTOS
• 1. ANÁLISIS METODOLÓGICO
• PROCEDIMIENTO PREESTABLECIDO, CONOCIDO POR
  EVALUADORES Y EVALUADOS, OBJETIVO, SISTEMÁTICO Y
  PROCESAL.
• 2. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL, IDENTIFICAR
• CONDICIONES DE LA ESTRUCTURA PARA OTORGAR LA
  ATENCIÓN, CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO Y
  RESULTADOS OBTENIDOS.
• PROBLEMAS POR RESOLVER, PROCESOS QUE REQUIEREN
  SER MEJORADOS Y LOGROS ALCANZADOS.

29
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

• INDICADORES DE CALIDAD
• OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN
• TIEMPOS DE ESPERA.
• DIFERIMIENTOS.
• CONGRUENCIA CLÍNICO DIAGNÓSTICA.
• CONGRUENCIA DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICA.
• CANCELACIÓN DE CIRUGÍAS.
• TASA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS.
• TASA DE EVENTOS ADVERSOS.
• REINTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.

30
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

• INDICADORES DE CALIDAD
• REINGRESOS ().
• REINTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ().
• TASA DE MORTALIDAD ().
• QUEJAS Y DEMANDAS (No.).
• COMPLICACIONES DE CIRUGÍA ().
• PORCIENTO DE CESÁREAS ().
• TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN PREQUIRÚRGICO (Días).

31
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA

• DEFINICIÓN
• CONJUNTO DE ESTRATEGIAS PROGRAMADAS Y
  REALIZADAS EN FORMA CONSTANTE, SISTEMÁTICA Y
  PROCESAL, DIRIGIDAS A INCREMENTAR LA CALIDAD Y
  LA EFICIENCIA EN LA PRESTACIÓN DE LA ATENCIÓN
  MÉDICA.

32
SISTEMA DE MEJORA CONTINUA
NORMATIVIDAD VIGENTE
EVALUACION
MONITORIA
DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
PROCESOS INEFICIENTES O CON BAJA CALIDAD
PROBLEMAS
LOGROS
METAS
OBJETIVOS
PRIORIZACIÓN
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
PROCESO DE MEJORAMIENTO CONTINUO
RECONOCIMIENTO POR LOS LOGROS

• HERRAMIENTAS
• TEORÍA DE SISTEMAS
• SISTEMA DE EVALUACIÓN
• INTEGRAL
• PRINCIPIO DE PARETO
• ANÁLISIS ESTADÍSTICO
• DIAGRAMA DE DISPERSIÓN
• INVESTIGACIÓN EN SISTEMAS
• DE SALUD
• ANÁLISIS COMPARATIVO

IDENTIFICACIÓN DE FORTALEZAS Y
DEBILIDADES, AMENAZAS Y OPORTUNIDADES
PLANEACIÓN ESTRATÉGICA
REINGENIERÍA DE PROCESOS
CONTROL (EVALUACIÓN)
MONITORIA
RETROINFORMACIÓN
33
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA

• CONCEPTOS
• 1. PARA QUE EL PROCESO DE MEJORAMIENTO
  CONTINUO SEA EFECTIVO DEBE SER
• PROGRAMADO, CONSTANTE Y CONFORME AL DESARROLLO
  SISTEMÁTICO DE LOS PROCEDIMIENTOS QUE LO
  COMPONEN.

34
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA

• CONCEPTOS
• 2. SI LA EVALUACIÓN NO CONDUCE A LA
  INTEGRACIÓN DE UN DIAGNÓSTICO SITUACIONAL, QUE
  PERMITA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN, EL
  PROCESO DE EVALUACIÓN ES INÚTIL Y ONEROSO.

35
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA

• CONCEPTOS
• 3. ACCIONES PARA MEJORAR LA CALIDAD
• SOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS.
• PLANEACIÓN ESTRATÉGICA PARA EL MEJORAMIENTO
  DE LOS PROCESOS QUE LO REQUIERAN.
• RECONOCIMIENTO POR LOS LOGROS ALCANZADOS.

36
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA

• CONCEPTOS
• SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
• REGISTRO.
• DETERMINAR PRIORIDADES (PARETO).
• IDENTIFICAR AL RESPONSABLE DEL PROCESO.
• ANÁLISIS PARTICIPATIVO CONJUNTO.
• DETERMINAR LA MEJOR OPCIÓN DE SOLUCIÓN.
• OTORGAR ASESORÍA.
• ESTABLECER COMPROMISOS.
• IDENTIFICAR OBSTÁCULOS PARA LA SOLUCIÓN DE
  PROBLEMAS E INTEGRARLOS, AL PROCESO COMO
  NUEVOS PROBLEMAS.
• VERIFICAR LA SOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS.

37
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA

• EVALUACIÓN Y MEJORA CONTINUA DE LA
• CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA
• O
• SISTEMA I.S.O. 9000

38
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA

• SISTEMA I.S.O. (1947)
• INTERNACIONAL ORGANIZATION FOR STANDARIZATION.
• INICIÓ EN 1947.
• APLICABLE EN EL ÁMBITO INDUSTRIAL.
• MAL ADAPTADO A LOS SERVICIOS DE SALUD.
• VERIFICAR QUE EXISTAN LAS CONDICIONES NECESARIAS
  PARA OTORGAR LOS SERVICIOS.

39
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA

• SISTEMA I.S.O.
• LAS NORMAS I.S.O. SE REFIEREN A ASPECTOS
  FORMALES Y ESTRUCTURALES, NO A LA CALIDAD DE LOS
  SERVICIOS EN SÍ.
• I.S.O. 9001-2000 NORMAS RELACIONADAS CON
  SISTEMAS DE GESTIÓN DE CALIDAD. CASI TODAS
  RELACIONADAS CON MATERIALES Y MAQUINARIA.
• Pedro Saturno, 2002.

40
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA

• SISTEMA I.S.O.
• LOS CRITERIOS DE ESTRUCTURA SON CONDICIÓN
  NECESARIA, PERO NO SUFICIENTE PARA AFIRMAR QUE EL
  SERVICIO ES DE CALIDAD. SU PRESENCIA NOS DICE QUE
  LA CALIDAD ES POSIBLE, PERO NO PODEMOS CONCLUIR
  QUE REALMENTE OCURRIRÁ
• UNA MALA ORGANIZACIÓN PUEDE SER CAUSA DE MALA
  ATENCIÓN, PERO UNA BUENA ORGANIZACIÓN, NO LA
  GARANTIZA
• Pedro Saturno, 2002.

41
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA

• EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA
  (1983)
• Sistema de evaluación médica, progresos y
  perspectivas Rev. Med, IMSS 22 407-417.1984.
• Bases para la evaluación de la calidad de la
  atención en las Unidades Médicas del Sector
  Salud. Salud Pública de México. 32,2. 156-169.
  1990.
• Calidad de la Atención Médica. Editorial LIMUSA /
  CISS. México 1993, 1997, 2002.
• Aguirre Gas. H.

42
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA

• EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA
• Problemas que afectan la calidad de la atención
  médica en hospitales. Seguimiento a un año en el
  avance de su solución, Cir. Ciruj.63 110-114.
  1995.
• Programa de mejoramiento continuo. Resultados en
  42 unidades médicas de tercer nivel. Re. Med.
  IMSS. 37 473-482. 1999.
• Aguirre Gas, H.

43
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA

• EVALUACIÓN 1983-1984 EVALUACIÓN
  1992-1993
• TOTAL DE PROBLEMAS TOTAL DE
  PROBLEMAS
• 1024
  5315
• AVANCE EN LA SOLUCIÓN AVANCE EN LA SOLUCIÓN
• DE PROBLEMAS DE
  PROBLEMAS
• 59
  46

44
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA

• JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTH
• CARE ORGANIZATION (1951)
• INICIÓ EN 1951 COMO JOINT COMMISSION ON
  ACCREDITATION OF HOSPITALS.
• EN 1987 TOMÓ SU DENOMINACIÓN ACTUAL.
• ESPECÍFICA PARA SERVICIOS DE SALUD.
• EN PROCESO INDICADORES DE CALIDAD.
• INCORPORA PROCESO Y RESULTADOS.
• EVALÚA LA ESTRUCTURA.
• SE CENTRA EN LOS PROCESOS.
• CON DIFICULTAD EN LOS RESULTADOS.

45
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA

• INTERNATIONAL SOCIETY FOR QUALITY IN HEALTH
• CARE (ISQua) (1994)
• PROGRAMA ALPHA (AGENDA FOR LEADERSHIP IN
  PROGRAMMES FOR HEALTH CARE ACCREDITATION).
• CREACIÓN DEL CONSEJO FEDERADO DE ACREDITACIÓN EN
  1994 (ACCREDITATION FEDERATION COUNCIL).
• ACREDITACIÓN ESPECIFICA DE INSTITUCIONES DE SALUD
  CON FILOSOFÍA DE MEJORA CONTINUA POR
  AUTOEVALUACIÓN Y EVALUACIÓN EXTERNA.

46
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA

• EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT
• (ETQM) (1992)
• AUTOEVALUACIÓN ORGANIZACIONAL INTEGRAL.
• EVALÚA EL GRADO DE EXCELENCIA DE LA ORGANIZACIÓN.
• PREMIO EUROPEO DE CALIDAD (1992).
• INTEGRAL Y GENÉRICA APLICABLE A CUALQUIER
  SERVICIO Y AL HOSPITAL EN FORMA INTEGRAL.
• APLICABLE A INSTITUCIONES SANITARIAS, COMPATIBLE
  CON EL SISTEMA DE ESTRUCTURA, PROCESO Y
  RESULTADOS DE DONABEDIAN.

47
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA

• EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY
• MANAGEMENT (ETQM).
• EVALUACIÓN DE LA SITUACIÓN ACTUAL.
• INCLUYE ESTRUCTURA FUNCIONAL, FUNCIONES DE LA
  ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES CENTRADAS EN EL
  PACIENTE.
• PERMITE IDENTIFICAR Y RESOLVER PROBLEMAS EN FORMA
  PARTICIPATIVA CON LOS EVALUADOS.
• PRETENDE AUMENTAR LA EFECTIVIDAD.
• DEBE SER AVALADO POR LA DIRECCIÓN.

48
LA CALIDAD ES

• UNA FORMA DE TRABAJAR,
• UNA FORMA DE VIVIR,
• UNA FORMA DE SER,
• Y
• LA UNICA FORMA DE OTORGAR ATENCION MEDICA

Lic. Genaro Borrego Estrada
49

• Gracias