Epidemiologa Candida spp'

1
Epidemiología Candida spp.

• Incremento global de las infecciones producidas
  por Candida spp.
• Candida albicans continua siendo la especie más
  frecuentemente aislada
• C.parapsilosis y C.tropicalis aumentan su
  incidencia en Europa y Sudamérica y C.glabrata en
  USA

M-1030, M-1061, M-1048, M-1037,M-1014, M-1029
2
CANDIDEMIA EN NEONATOS

• Incidencia de 16.3 casos/100.000
• 82 peso inferior a1500g
• Factores de riesgo tratamiento antibiótico
  previo, nutrición parenteral, ventilación
  mecánica, catéteres venosos centrales,
  colonización previa por Candida,uso previo de
  esteroides y/o de antifungicos.
• Mortalidad 23

M-1045 M-671
3
IFI EN TRASPLANTES (TRANSNET)

• 19.237 trasplantes
• 130 episodios de infección por levaduras (122
  Candida, 6 mixtos, 2 Saccharomyces)
• el 73 lt2m del TX.
• Incidencia en TOS gt alo-TPH.
• 143 infecciones por hongos filamentososs (91
  Aspergillus, 18 Zygomycetes, 6 Fusarium, 5
  mixtas, 23 otras),
• el 45 60 dias postrasplante.
• Alo TPH gt TOS (4 vs 0.31Plt.001)

M-1058
4
CANDIDIASIS INVASIVA EN TRASPLANTES (TRANSNET)

• 2 Tx presentan una CI. (2.6TOS y 1.1 TPH)
• C.albicans (40) y C. glabrata (27)
• C. non-albicans 80 TPH vs. 47 TOS
• Candidemia en el 59
• Tx hepático mayor frecuencia de CI (42)
• 41 de TOS y CI presentaban rechazo.
• 35 profilaxis previa con fluconazol (53 TPH y
  28 TOS).
• La mortalidad 40, (24 atribuible a CI)

M-1014, M-1029
5
HONGOS EMERGENTESZigomicosis y Fusariosis

• Aumento en su incidencia (4 al 25 del total en
  4 años)
• En neoplasias de alto riesgo, corticoides o con
  antecedentes de diabetes.
• La afectación sinusal y cutánea es más frecuente
  que en otras fungemias.
• Fungemias de brecha en pacientes que reciben
  voriconazol.
• Mortalidad en la forma diseminada del 84.

M-665, M-666, M-667
6
Colonización por Candida en UCIR. Rosas. Resumen
M-269. ICAAC04

• La colonización por Candida no predice de forma
  adecuada la aparición de candidemia
• Se estudiaron 349 pacientes
• 72,5 colonizados
• 9,2 con candidemia
• Con estas cifras de colonización la conclusión es
  evidente

7
Cultivo y diagnósticoVandewoude et al. Resumen
K-1440. ICAAC05

• Pacientes ingresados en UCI entre enero 1997 y
  diciembre de 2003
• 25.696 pacientes
• 172 pacientes con muestras respiratorias para
  Aspergillus
• 81 (51) Aspergilosis invasora (solo 10 con
  aspergilosis invasora definitiva)
• Incidencia 3,2 x 1.000
• El cultivo es insuficiente para el diagnóstico de
  la aspergilosis invasora
• Necesitamos el GM en este grupo de pacientes ?

8
Identificación mediante métodos moleculares

• Cada vez existen más métodos para identificar
  hongos mediante métodos moleculares
• Resúmenes M-266 M-260 D-463 M-257
• La principal ventaja es la rapidez en la
  identificación
• La experiencia con estos métodos es limitada y no
  debe desplazar los métodos clásicos sino que debe
  complementarlos

9
Detección mediante ELISA de Ag y Ac de
(Platelia?-Candida) de candidosis invasora Chen
et al. Resumen M-264. ICAAC04

• 490 sueros procedentes de
• 88 pacientes con candidosis invasora (47 Hemos )
• 22 pacientes colonizados y sin tratamiento
  antifúngico
• 89 pacientes sin infección ni colonización
• 7 adultos sanos

10
Detección mediante ELISA de Ag y Ac de
(Platelia?-Candida) de candidosis invasora Chen
et al. Resumen M-264. ICAAC04

• Sensibilidad global del Ag 29,5
• S en candidosis crónica invasora 50
• S en Fallos microbiológico 43,8
• S en candidosis crónica aguda 19,6
• S en pacientes en Insuficiencia renal 66,7
• Sensibilidad global del Ag y Ac 79,5
• Especificidad global del Ag y Ac 91,8

11
Falsos positivos con Platelia Aspergillus (BIORAD)

• La información generada en los últimos meses es
  confusa. Consultar
• Sulahian et al. NEJM03
• Viscoli et al. CID04
• Adam et al. CID04
• Walsh et al. AAC04
• Penack et al. Resumen M-255. ICAAC04
• Es necesario realizar un estudio bien diseñado
  para identificar y analizar los falsos positivos
  que puede producir esta prueba

12
Candidemia

• Candida albicans sigue causando más del 50 de
  los episodios
• Candida parapsilosis causa del 20 al 40 de los
  casos, según instituciones
• Candida glabrata causa lt10 de los casos
• Candida krusei causa lt5 de los casos

13
Candidemia II

• Según un estudio de vigilancia epidemiológica
  activa realizado en Barcelona
• 93 de las cepas son sensibles in vitro a
  fluconazol
• 88 de las cepas son sensibles in vitro a
  itraconazol
• Fluconazol sigue siendo el tratamiento de
  elección para la candidemia en España

14
Abstract M-1808. D. Kaufman et al

• Profilaxis con fluconazol en niños prematuros
• Seis semanas, a dosis medias de 3 mg/kg, dos días
  a la semana
• Reduce, aunque no significativamente, el riesgo
  de infección profunda por Candida
• No aumenta el porcentaje de infecciones por cepas
  resistentes

15
(Abstract D-464). M. Healy. Identification and
Strain Discrimination of Clinical Candida
Bloodstream Isolates Using the DiversiLab System
and DNA Sequencing.

• analizan la identificación de especies de
  Candida utilizando un método comercial
  (Diversilab Candida kit) con 56 cepas de
  procedentes de enfermos oncológicos.
• La detección de amplicones y el análisis de los
  mismos se realizó con las utilidades de
  DiversiLab System
• lo comparan con la identificación por métodos
  habituales y
• con la amplificación y secuenciación de las
  regiones ITS del rDNA
• Este sistema de automatización permite una
  identificación a nivel de especie, rápida,
  fiable y con posibilidades de utilización para la
  diferenciación entre cepas de Candida de una
  misma especie.

16
Figura 1. Ejemplo de tipificación y análisis
utilizando PCR de elementos repetitivos
(Rep-PCR). DiversiLab Candida kit. (Xin et al.
JAC, 5374-80, 2004)
17
(Abstract M-259). A. Chowdhary. Comparison of
Multilocus Sequence Typing (MLST) and Ca3
Fingerprinting for Candida albicans (CA)
Subtyping.

• Con respecto a la tipificación de Candida
  albicans los mejores métodos descritos hasta la
  fecha son
• (i) la hibridación con sonda Ca3
• (ii) la secuenciación de diversos locus (MLST).
• Este último método se basa en el análisis de los
  polimorfismos en las secuencias de diversos genes
  de mantenimiento del sistema metabólico (house
  keeping genes).
• MLST es una técnica con poder de discriminación
  similar a la hibridación con sonda Ca3, muy
  reproducible y rápida.
• - Además, esta técnica puede ser automatizada de
  manera que se pueden procesar un gran número de
  muestras a la vez y la información obtenida puede
  ser incluida en un base de datos para su difusión
  y uso por otros laboratorios.
• Comparan estas dos técnicas en un estudio de
  candidiasis orofaríngea recurrente en pacientes
  HIV positivos.
• Estudian 37 cepas procedentes de 10 pacientes
  durante 20 meses (2-10 episodios por paciente).
• Obtienen idénticos resultados con ambas
  técnicas, pero concluyen que MLST permite una
  interpretación mas objetiva y facilita la
  comparación de resultados entre laboratorios

18
(Abstract K-877). P. Muñoz. Outbreak of
Saccharomyces cerevisiae Infection in a Heart
Surgery Intensive Care Unit (HSICU).

• - patógenos emergentes.
• - Saccharomyces cerevisiae, una levadura conocida
  por su utilización en la industria del pan y la
  cerveza, se conoce también como probiótico de uso
  hospitalario (utilizado para prevenir la diarrea
  por C. difficile, que contiene S. boulardii).
• detectan 3 casos de fungemia por S. cerevisiae
  en pacientes en una unidad de cuidados
  intensivos. Tras estudio epidemiológico se
  encontró como único factor de riesgo el uso de
  UltralevuraR, un probiótico,
• En el estudio de tipificación molecular
  utilizando PCR fingerprinting se compararon la
  cepa obtenida a partir de UltralevuraR, las tres
  cepas aisladas de los pacientes y una población
  control de cepas de S. cerevisiae no relacionadas
  (Figura 2).
• La caracterización molecular demostró que las
  tres cepas de los pacientes eran idénticas a la
  cepa obtenida a partir de UltralevuraR.

19
Una revisión de otros 35 casos de fungemia por S.
cerevisiae dio como resultado que 25 de ellos
habían recibido el probiótico. Este caso junto a
la revisión de casos encontrada plantea dudas
sobre el uso de probióticos en pacientes con
neutropenia y en cuidados intensivos.
20
(Abstract M-258 ). D. To, Strain Typing
Aspergillus Benefits and Pitfalls of PCR-Based
Methods.

• Estos autores. hacen una comparación de métodos
  basados en PCR para la tipificación molecular de
  15 cepas Aspergillus fumigatus.
• utilizan la técnica de uso convencional RAPDs
  (amplificación al azar de fragmentos polimórficos
  de DNA) con cuatro iniciadores inespecíficos
  diferentes (R-108, R-151, Ap12h y PC)
• la comparan con la técnica de amplificación de
  microsatélites que utiliza iniciadores
  específicos (A, B, C y D).
• Concluyen que RAPDs es una técnica muy
  discriminatoria, rápida y fácil de utilizar pero
  presenta problemas de reproducibilidad al verse
  afectada por muchas variables en la PCR (baja
  temperatura de anillamiento, concentración y
  pureza de los iniciadores, pequeñas variaciones
  en las concentraciones de Mg, etc).
• el análisis de microsatélites, aunque tiene un
  poder de discriminación ligeramente inferior que
  RAPDs, presenta ventajas al ser mucho mas
  reproducible por las condiciones de PCR que se
  utilizan.

21
Abstract K-1441). H. J. A. De Valk. A Novel
Multicolor Multiplex STR Assay for Exact and
High-Resolution Fingerprinting of Aspergillus
fumigatus Isolates.

• - la disponibilidad del genoma completo de A.
  fumigatus va a permitir el rápido desarrollo de
  nuevas técnicas de caracterización molecular para
  este hongo.
• han desarrollado una PCR multiplex utilizando
  iniciadores dirigidos a pequeños tri- y
  tetranucleotidos (TCT46, TAG23, AAG20, TTCT11,
  CTAT10, ATGT8) que se encuentran repetidos en el
  genoma de Aspergillus.
• Con estos iniciadores diseñaron dos PCR
  multiplex con diferentes colorantes y que permite
  detectar el número de copias de estas secuencias
  repetidas (mínimo de siete).
• Estos autores validan la técnica utilizando 55
  cepas de A. fumigatus obtenidas de 15 pacientes
  con aspergilosis invasora
• encuentran que todas las cepas procedentes de un
  mismo paciente fueron de un mismo tipo aunque en
  cuatro pacientes encuentran mas de un tipo.
• Por otro lado, ninguna cepa de distintos
  pacientes fue identificada como perteneciente a
  un mismo tipo. Se comprobó la estabilidad de los
  marcadores durante 50 generaciones de subcultivo.
  
• Esta técnica se presenta como muy novedosa y
  altamente resolutiva y que además, permite
  fácilmente la comparación de resultados entre
  laboratorios.

22
(Abstract M-1684). K. R. Crump. Agricultural
Fungicides May Select for Azole Antifungal
Resistance in Pathogenic Candida.

• - Desde 1980 se ha producido un considerable
  aumento en el uso de fungicidas azoles en
  agricultura.
• Estos compuestos, denominados de forma genérica
  inhibidores de la 14-alfa demetilasa (DMIs),
  comparten estructura química con los azoles
  utilizados en el tratamiento de las infecciones
  fúngicas humanas.
• Durante este tiempo se ha visto en la clínica un
  aumento de ciertas especies de Candida
  no-albicans con especial resistencia o menor
  sensibilidad a los antifúngicos azólicos.
• Se hipotetiza que el consumo de fruta con
  levaduras resistentes a los azoles pudiera tener
  relación con este hecho.
• Realizan un estudio comparando la identificación
  y sensibilidad de levaduras aisladas de fruta
  orgánica (cultivadas sin fungicidas) y aquellas
  aisladas de fruta no orgánica (tratadas con
  funguicidas).
• Encuentran que las levaduras aisladas de la
  fruta del grupo no-orgánico presentan medias de
  CMIs frente al fluconazol mayores que las del
  grupo orgánico.
• En cuanto a las especies aisladas encuentran
  sobre todo C. guillermondii, una especie
  normalmente sensible a fluconazol, por lo que se
  especula si estos aislamientos se corresponden
  con cepas resistentes seleccionadas por el uso de
  fungicidas en agricultura.

23
(Abstract M-1138). R. Moreno. Killing of
Galleria mellonella by Cryptococcus neoformans as
a System for the Study of Yeast Pathogenesis and
the Efficacy of Antifungals. pg. 424.

• Moreno et al proponen un nuevo modelo
  experimental para el estudio de la virulencia de
  C. neoformans en larvas de Galleria mellonella.
• Estos autores, estudian distintos inóculos de C.
  neoformans y analizan curvas de muerte.
• Validan el modelo con mutantes defectivos en
  genes de cápsula y en otros genes implicados en
  la virulencia de Cryptococcus y encuentran
  correlación con los modelos experimentales en
  mamíferos.
• Además, prueban el tratamiento con distintos
  antifúngicos (AmB, fluorocitosina, fluconazol) de
  forma aislada y en combinación.
• Concluyen que este modelo de G. mellonella puede
  ser utilizado para el estudio de virulencia de
  mutantes y en la evaluación de antifúngicos
  frente a C. neoformans in vivo.

24
(Abstract M-1778). A. S. Chau. Inactivation of
the ?5,6-Desaturase Attenuates Virulence in
Candida albicans. pg. 431.

• El gen erg3 codifica C5,6 esterol desaturasa, una
  enzima que participa en la biosíntesis del
  ergosterol. En Candida albicans la inactivación
  de erg3 se relaciona con un fenotipo de
  resistencia a los azoles, aunque este mecanismos
  de resistencia es raramente descrito en cepas
  aisladas de muestras clínicas.
• Chau et al estudian la virulencia de cepas de C.
  albicans resistentes a los azoles y que presentan
  mutaciones en el gen erg3 en comparación con
  mutantes defectivos en actividad Erg3 en un
  modelo murino de candidiasis diseminada.
• Encuentran diferencias en virulencia en todas
  las cepas deficientes en erg3 aunque no existen
  diferencias en los recuentos de levaduras en
  órganos.
• Concluyen que la inactivación de Erg3 atenúa la
  virulencia de C. albicans pero no influye en su
  capacidad de colonización. Estos resultados
  podrían explicar porque no se aíslan cepas de C.
  albicans resistentes a los azoles con este
  mecanismo de resistencia.

25
(Abstract M-244). A. I. M. Hoepelman.
Dexamethasone Downregulates Cryptococcus
neoformans-Induced VEGF Production a Role for
Corticosteroids in Cryptococcal Meningitis?. pg.
404.

• La meningitis por Cryptococcus es la causa de
  meningitis mas importante en pacientes HIV
  positivos. Se ha demostrado que el aumento de
  presión intracraneal contribuye a la morbilidad y
  mortalidad por este tipo de meningitis.
• El factor de crecimiento vascular endotelial
  (VEGF) se ha implicado en la patogénesis del
  edema cerebral en relación con la isquemia,
  traumas, tumores y meningitis.
• Hoepelman et al han demostrado que C. neoformans
  induce altos niveles de VEGF en líquido
  cefalorraquídeo. En este trabajo estudian los
  efectos de los corticoides en la liberación de
  VEGF por monocitos humanos y demuestran que
  dexametaxona inhibe completamente la secreción de
  VEGF por estas células.
• Actualmente se esta estudiando si existe
  correlación entre los niveles de VEGF en líquido
  cefalorraquídeo y la presión intracraneal en un
  grupo de pacientes con meningitis por
  Cryptococcus y los resultados obtenidos podrían
  determinar un estudio clínico de tratamiento de
  estos pacientes con corticoides

26
Estudios de sensibilidad a los antifúngicos

• Las técnicas de difusión en agar, como el Etest y
  los discos de fluconazol muestran una buena
  correlación con los métodos de referencia
• Aplicables en los laboratorios asistenciales
• Quizá constituyan la opción mas práctica

27
Abstract M-1678. M.A. Pfaller et al

• Difusión con discos de fluconazol según técnica
  M44-A del NCCLS
• Concordancia del 87 con la técnicas de
  microdilución
• Un 0,2 de las cepas fueron clasificadas como
  resistentes por el método de referencia y como
  sensibles por el método de difusión con discos

28
Estudios de sensibilidad a los antifúngicos II

• El Etest de anfotericina B es una buena
  alternativa para los laboratorios asistenciales
• Los discos de fluconazol y voriconazol pueden ser
  útiles en los laboratorios hospitalarios
• El inóculo puede prepararse directamente de una
  placa de CHROM agar

29
Combinaciones de antifúngicos

• Los efectos sinérgicos son específicos de cada
  cepa
• La combinación de voriconazol con terbinafina
  muestra actividad in vitro frente algunos
  Fusarium
• Los efectos sinérgicos o antagónicos de
  anfotericina B e itraconazol frente a Aspergillus
  son dosis-dependientes

30
Combinaciones de antifúngicos II

• Métodos para determinar las interacciones in
  vitro
• Concentración Fraccionaria Inhibitoria
• Curvas de muerte
• Concentración Fungicida Mínima
• Etest
• La CFI no se correlaciona con la respuesta
  clínica a las combinaciones (Abstract M-1679). L.
  Ostrosky-Zeichner et al

31
Abstract M-1042. V. Monforte et al

• Anfotericina B liposomal nebulizada, como
  profilaxis en pacientes trasplantados de pulmón
• Dosis de 24 mg, tres veces a la semana los
  primeros 60 días post-trasplante, una vez a la
  semana entre dos y seis meses después, y una vez
  cada 15 días a partir de los seis meses
• No se detectaron episodios de micosis invasoras y
  sólo uno de los 102 pacientes analizados, tuvo
  que abandonar la profilaxis por tos y disnea

32
Mecanismos de acción

• La farmacogenómica constituye una nueva línea
  para el estudio de los antibióticos
• Las técnicas de array permiten estudiar
  conjuntamente miles de determinantes que influyen
  en la respuesta a un fármaco
• Se deben realizar estos estudios en personas
  sanas y en enfermos
• El análisis de la información obtenida debe tomar
  en cuenta multitud de variables, lo que complica
  su desarrollo

33
TRATAMIENTO CANDIDIASIS INVASORA

• Fluconazol es el tratamiento de elección en la
  candidemia en pacientes hemodinámicamente
  estables y que no han recibido azoles previamente
  
• En pacientes hemodinámicamente inestables o
  previamente tratados con azoles Caspofungina o
  una anforeticina lipídica
• El aislamiento de Candida spp. en secreciones
  respiratorias no requiere tratamiento.

(K-1435, M- 1015)
34
PROFILAXIS DE LA INFECCION FUNGICA INVASORA

• Tratar únicamente a los pacientes de riesgo
• Excelentes resultados con anfotericina nebulizada
  en trasplante pulmón
• En TPH
• No establecido el mejor antifúngico
• Aparición de zigomicosis con voriconazol
• Itraconazol mal tolerado, no diferencias en
  mortalidad al comparar con fluconazol

(K-1431, K-1432, M- 1047, M-664)
35
NUEVOS ANTIFUNGICOSPOSACONAZOL

• Posaconazol un amplio espectro de actividad in
  vitro e in vivo
• Tratamiento de rescate de las infecciones que han
  fracasado con otros antifúngicos
• Buena biodisponibilidad también en niños
• Buena tolerancia incluso en tratamientos
  prolongados (gt6m)
• Dosis de 800 mg/d vo.

(M-1035, M- 1025, M- 1044, M-669)