DIFERENCIACION NEUROLOGICAPSIQUIATRICA

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DIFERENCIACION NEUROLOGICA-PSIQUIATRICA UNA
VISION DESDE LA SEMIOLOGIA basado en
Tecnicas del examen Neurologico-DEMYER
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El neurologo califica a la Histeria, como una
una enfermedad mental que altera la función
sensitiva y motora sin que exista lesión del
sistema nervioso que, anatomica y
fisiologicamente. deberían intervenir para la
producción de los síntomas. La Histeria puede
parecerse estrechamente a enfermedades orgánicas
de la mente, la Sensibilidad o la función
motora. Debido a que no es posible definir una
lesión en parte alguna del sistema nervioso que
manifieste los síntomas histéricos, decimos que
el paciente histérico tiene un trastorno
funcional (psicógeno) y no orgánico.
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TODO MEDICO PRACTICO, EN ALGUNA OCASIÓN, PUEDE
CONFUNDIR UNA ENFERMEDAD POR OTRA ORGANICA, O A
LA INVERSA. SIN EMBARGO, EN LA MAYORIA DE LOS
CASOS, HAY CIERTOS PRINCIPIOS QUE HACEN
RELATIVAMENTE FACIL EL DIAGNOSTICO
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LOS PSIQUIATRAS SOSTIENEN QUE UN SINTOMA
HISTERICO REPRESENTA UN MECANISMO
MENTAL INCONSCIENTE PARA EL ALIVIO DE LA
ANSIEDAD. EL SINTOMA REPRESENTA UN BENEFICIO
PRIMARIO Y SECUNDARIO AL PACIENTE. EL PRIMARIO ES
EL ALIVIO DE LA ANSIEDAD. EL SECUNDARIO ESTAN
REPRESENTADAS POR LA LIBERACION DE LAS
OBLIGACIONES Y RESPONSABILIDADES Y LA OBTENCION
DE UN CONTROL MANIPULATIVO SOBRE LAS RESPUESTAS
EMOCIONALES DE OTRAS PERSONAS. EN LA HISTERIA
LOS ORIGENES DE LOS SINTOMAS Y LOS PROPOSITOS A
LOS CUALES SIRVE SE MANTIENEN EN UN NIVEL
SUBCONCIENTE.- DIFERENTE E EL CASO DEL SIMULADOR
QUE FINGE DELIBERADA Y CONCIENTEMENTE SU
ENFERMEDAD PARA CONSEGUIR UN FIN INMEDIATO,
SIENDO LOS OBJETIVOS FRECUENTES CONSEGUIR UNA
INDEMNIZACION PECUNARIA EN UN JUICIO EN EL CUAL
ELPACIENTE ES EL QUERELLANTE, O APARECER COMO
UN ENFERMO MENTAL EN UNA ACCION CRIMINAL EN LA
CUAL ES EL ACUSADO .
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EL OBJETIVODEL MEDICO, NO ES DEL DETERMINAR SI
VIENE DE UN NIVEL CONCIENTE O INCONCIENTE,
SINO LA DE RESPONDER DE LA MANERA QUE MEJOR PUEDA
PARA AYUDARLOS COMO EN EL CASO DE CUALQUIER
PROBLEMA CLINICO.
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AHORA, VAMOS A INTENTAR DIFERENCIAR LA HISTERIA,
SIMULACION, y OTRAS ENFERMEDADES DE OTRAS
ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS DE LAS
ORGANICAS. PARA ELLO VAMOS A VER LOS CRITERIOS
PARA EL DIAGNOSTICO DE DE LA HISTERIA.
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1.Criterios explicitos a-presencia de síntomas
que no concuerdan con el cuadro organico de la
enfermedad. Los síntomas reflejan la noción
que tiene el paciente de la organización y
funcionamiento de su cuerpo. b-Ausencia de
signos de enfermedad orgánica. Los síntomas
adquieren su expresión máxima pero están
ausentes los signos. c-Antecedentes de
enfermedad psiquiatricas o estados
tensionales. d-Remisión total del síntoma con el
tiempo 2.Criterios Históricos a.En general son
pacientes de 10 a 30 años. b.Con alteraciones de
la personalidad. c.Que generalmente tienen
tensiones emocionales muy fuertes, y precipitan
los síntomas. d.Es fundamental los
antecedentes de antiguos problemas emocionales y
el acontecimiento que la precipita. Ejemplo.
paciente paraplejía histérica puede ser una
defensa inconsciente contra la tentación o
Actividad sexual
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Criterios del estado mental -Una diferencia
importante en el síntoma histérico es el hecho de
aparecer indiferente (la belle indiference) a la
discapacidad histerica y rara vez parece
preocupado por ella y por su origen y
pronóstico. De vuelta, en la paraplejia
histerica, la acepta de buen grado, mientras que
las de origen orgánico, la consideran una
enfermedad muy molesta y amenazante. Otro
ejemplo, en el caso de los dolores el histerico,
tiene forma exagerada de lamentaciones y
dramatica postración, osea reacción
desproporcionado. Si hay movimientos
involuntarios , una caracteristica , como por
ejemplo el temblor, si se le presta atención
este aumenta y más si se está en presencia de
familiares o amigos- Sin embargo, este aumenta
también en movimientos involuntarios de
origen parkinsoniano
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VEAMOS OTROS EJEMPLOS -Trastornos histericos de
la visión a-Pueden darse como disminución de
la visión o ceguera b-Diplopía monocular
c-Defectos del campo visual A- disminución de la
visión o ceguera Se dan en general en forma de
túnel, con la característica de que si se mide a
diferentes distancias el tamaño del túnel es
el mismo Otra variante es que en diferentes
evaluaciones el tamaño del c.visual siguen
disminuyendo. Nota lo normal es que el C.V se
amplíe cuando el objeto está más
lejos B-diplopía monoocular En gral se quejan
de alteraciones de diplopía monocular, pero sin
cumplir ninguna regla de la diplopía, y no hay
estrabismo Notalo normal, es que el examen
oftalmoscopico y ocular estén bien. Puede darse
en dislocación del cristalino,agujero
cristalino, alteraciones retinianas.
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C- Ceguera Histerica -Generalmente tienen
atracción y fijación por los objetos en
movimiento, con reflejos pupilares Presentes y
normales, y f. o normal, tienen el EEG,
Electroretinograma, y potenciales
evocados Normales En la ceguera monocular
histerica por medio de prismas o compresión del
canto se puede Inducir la visión doble,
demostrándo que el ojo ciego tiene
visión. Notaen la neuropatía optica
retrobulbar aguda puede haber ausencia de visión
completa Y f-o normal, hasta que desarrolle
atrofia. Los reflejos pupilares y consensuales de
ese ojo están ausentes , y sólo el consensual
del otro lado da contracción pupilar en ese ojo
enfermo. En el síndrome de Anton, hay ceguera
cortical bilateral, aunque los reflejos pupilares
estén conservados. Es producido por infarto
bilateral de los lóbulos occipitales
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Sordera histerica La persona que está
histericamente sorda mostrará una respuesta de
sobresalto ante un sonido Súbito o se dará vuelta
cuando se la llama de un costado. La presencia
de respuesta indica que la vía auditiva se halla
indemne, pero la ausencia de la misma no
establece una enfermedad orgánica. Si se hace
EEG efectuado durante el sueño mostrará una
respuesta de alerta al sonido, lo cual
establece la integridad de la vía auditiva,
también sirven para objetivar los potenciales
cocleares, la prueba de la respuesta evocada
auditiva , así se puede documentar la integridad
de la vía auditiva. Nota algunos pacientes
con enfermedad viral aguda pierden repentinamente
la audición, aún cuando no exista ninguna otra
manifestación de enfermedad neurologica.
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Trastornos histericos de la sensibilidad
somatica Suelen quejarse de parestesias,
anestesia, hiperestesia y dolor. La anestesia
abarca generalmente a todas las modalidades. Si
lo hace a una en particular , lo hace por lo
general , a la sensibilidad táctil o
dolorosa. Practicamente no se quejan de las
alteraciones de posición o vibratoria, únicamente
la forma de distribución no anatómica de la
pérdida sensorial nos da el mejor indicio
inmediato de la histeria. Las perdidas
sensoriales histéricas conforman la imagen mental
de su cuerpo que tiene el paciente, y no la
inervación anatómica real de los nervios
periféricos, las raíces o las vías
centrales por ejemplo..
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La anestesia facial organica ocasionada por la
lesión del V par respeta el ángulo del maxilar
Inferior, que recibe es inervación sensitiva de
C2. El borde sigue la distribución del nervio V
o de una de sus 3 ramas. El histerico incluye
el angulo del maxilar ello corresponde a su
imagen mental o esquema Corporal de la cara(y
puede interrumpirse a la altura de la línea del
nacimiento del cabello).
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En la anestesia histerica de un miembro la
perdida incluye por lo común a la mano o el pie,
y se extiende en sentido Proximal para cesar
bruscamente en la línea articular o el pliegue
cutáneo.
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En la perdida histerica en los miembros
superiores, la perdida se interrumpe
generalmente en una articulación, la muñeca, el
codo o el hombro, lo cual conforma la imagen
mental que uno tiene de su brazo, pero no está
de acuerdo con la inervación real por los
dermatomas o nervios periféricos
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Cuando es en el miembro inferior, el límite
incluye por lo común a una articulación, o al
pliegue Gluteo por detrás o al pliegue inguinal
por delante. En la lesión orgánica sensitiva,
en cambio, sigue la distribución anatómica, ya
sea con el dermatoma por ej.L5 o con el nervio
periférico
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En la paraplejia histerica, la linea de
distribución sensitiva es totalmente
horizontal, mientras que los orgánicos el
tronco por lesiones de la médula espinal
siguen una dirección oblicua, de acuerdo con la
Inclinación descendente de los dermatomas.
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En la hemianestesia histerica, el límite es muy
definido, mientras que en el orgánico no es tan
definida. El histerico dira que no tiene
sensacion vibratoria cuando se le aplica un
diapason sobre el esternon o la frente, cuando
la vibracion se transmite por el hueso a cierta
distancia, y el lado sano lo capta aun cuando
el diapason se encuentre algo alejado de la
línea media. Aparte tambien puede sostener que
de ese lado no tiene vista, audición gusto y
olfato cuando es imposible que así suceda desde
el punto de vista anatómico.
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La inversion de algunas partes del cuerpo puede
darnos rápidamente la respuesta en las Pérdidas
hemisensitivas de tipo histérico. Si se
invierte el pene, en upaciente con
hemianestesia Histerica, el lado normal será
ahora el anestesiado y viceversa. Esto puede
suceder con el cambio de las manos
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Si un histerico manifiesta anestesia para todas
las modalidades, pero sin paralisis, puede usar
la parte completamente normal, además en un
histerico, los reflejos profundos, el tono,
la motilidad , la ausencia de Hipotonía atrofia
y distaxia, significa que el paciente debe tener
su Sensibilidad Intacta. La perdida
sensitiva total organica produciría arreflexia,
hipotonía y distaxia sensitiva. intenso
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Otra caracteristica en el histerico, es la
respuesta del no y del si,ya que en el organico,
el examinador va desde la zona intacta a la
anestesiada, y le va pidiendo que diga que si a
medida que va incorporando o retirando el
estimulo en forma gradual en el histerico, dirá
no despues que se le toca la zona anestesiada,
y que significa que en algún lugar de su nivel de
conciencia ha percibido el nivel de
estímulo. Con la sensibilidad profunda, se le
pide que diga para arriba o para abajo,y dirá
exactamente lo contrario, demostrándo que esta
sensibilidad está intacta. Aparte el paciente
responderá más lento que lo común, como si
hiciera esfuerzo en reconocer Correctamente y
darlo a entender así, que es una
seudocooperación. Pueden aparecer respuestas
histrionicas exageradas, o que siente un
poquito. NOTA A veces , lesiones talámicas o
parietales, pueden dar lesiones muy arecidas a
las histericas. Y por ejemplo en las Neuralgias
del V ,el roce puede dar dolor muy
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Alteraciones histericas de la función
motora 1-Paresia o paralisis histerica del
tronco y las extremidades 2-Alteraciones
histericas de la estacion y lamarcha(astasia-abasi
a) 3- Afonia-disfagia 4-Manifestaciones
oculomotoras de la histeria
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1-Paresia o paralisis histerica del tronco y las
extremidades La clave fundamental, es el
comportamiento del paciente durante la
evaluación, ya que trata de demostrar su
sinceridad en el esfuerzo para moverse y el
simple intento de realizar el movimiento, como
en la parálisis de tipo orgánica así lo
quiere demostrar con una gran gesticulación,
quejidos y un evidente esfuerzo. El histerico
con una parte incompletamente paralizada, por lo
común lo hace con mucha lentitud. A menudo el
examinador puede ver y sentir como los músculos
presuntamente paralizados que intervienen en
ese momento, como se contraen con fuerza. Por
ejemplo, al cerrar el puño, el examinador puede
sentir la contracción de los flexores y
extensores del antebrazo, demostrándo que la
inervación está indemne, aún cuando el
paciente toma los dedos del examinador con poca
potencia.
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Si se trata de una caida funcional de la muñeca
funcional, una forma, es que el paciente,
apriete en forma fuerte el puño, apretándo con
fuerza los dedos del examinador, y así se verá la
contracción de los extensores de la muñeca, ya
que se pondrá la mano en la posición
anatómica de la empuñadura. Se ven
monoplejias, hemiplejias o paraplejias, en los
que no se ve parálisis de un músculo, grupo
muscular que esté inervado por una raiz, nervio,
ni adopta posiciones orgánicas de los miembros.
Desde ya, que durante el sueño, mueven
normalmente estas partes. Los reflejos
miotaticos y respuestas plantars son
normales. En la paraplejia, rara vez pierde el
control de la vejiga y del intestino, lo que si
ocurre en el paraplejico orgánico. Es muy útil
la prueba de la mano invertida
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2-Alteraciones histericas de la estacion y la
marcha(astasia-abasia) La Astasia es la
incapacidad para mantenerse de pie y la Abasia es
la incapacidad para caminar. Es caracteristico
que el paciente histerico cuando este parado o
al intentar caminar, lo haga con giros
interminables, aunque raramente cae o, si lo
hace, encuentre los brazos del examinador o una
silla, sin sufrir lesiones. La intensidad de los
giros, sin que el paciente llegue a caer, no
dejan dudas de la integidad de su
equilibrio. Cuando está en la cama, o sentado,
no muestra incapacidades o solamente trastornos
del Movimiento de poca importancia.
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Al realizar la maniobra de Romberg, el paciente
histerico oscilará en gran forma. Para
evaluarlo, es Importante, que con los ojos
abiertos, primero, se le diga que haga la prueba
dedo-nariz en forma repetida , o que cuente, y
ahí cierre los ojos, y ahí se ve, que mantiene
su estabilidad, ya que esta concentrado en el
contar por ende los cordones posteriores, son
normales, y los rot son normales al igual que la
sensibilidad. Nota Alteraciones del vermis
dorsal o caudal, pueden provocar cierta
inestabilidad al reclinarse y y severa ataxia al
caminar. Se debe diferenciar , tambien de la
alteraciones de la apraxia de la marcha, o marcha
a pequeños pasos, o alteraciones de los cordones
posteriores del anciano. Tambien se debe
diferenciar de los movimientos involuntario corea
o distonia.
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3- Afonia-disfagia Puede quedar totalmente sin
habla. Así el paciente afónico, tiene una
función normal de las cuerdas vocales durante la
laringoscopía o bien se puede ver una paralisis
en aducción de las mismas, pero al toser , lo
hace con potencia normal, demostrándo que los
músculos aductores de las cuerdas vocales
tienen fuerza para su acción. No hay
alteraciones de respirar, ni deglutir, y cuando
susurra lo hace con una articulación
perfecta. Ni hablar si el paciente habla durante
un sueño la noche.
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4-Manifestaciones oculomotoras de la
histeria Existen a-blefaroespasmo b-espasmo
de convergencia c-pseudoparalisis del Vl
par d-tics En el blefaroespasmo, los músculos
palpebrales, mantienen el tono fuerte de los
parapdos Y hay resistencia para el paciente y el
examinador para abrirlos, pero no hay alteración
de otros músculos vecinos. En el espasmo de
convergencia , las pupilas se contraen con la
aducción forzada, lo que Indica acomodación
hiperactiva Estas 2 ultimas causas pueden ser de
origen organico, pero generalmente estan
asociados con Alteraciones mesencefalicas
asociadas.
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En el caso de pseudoparalisis del Vl par,
supongamos para la derecha, se hace el
movimiento conjugado hacia la derecha, de los
2 globos oculares,hasta llegar a la linea media,
y luego el ojo izquierdo sigue en Aducción,
mientras que el abductor derecho, no sólo se
detiene (como si no funcionara el recto externo
) sino que también converge en aducción, y la
pupila se contrae. En el orgánico la paralìsis,
no solo no provoca convergencia, sino que no
existe la contracción Pupilar.
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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Los simuladores
pueden provocar fiebre de origen desconocido, ya
que pueden provocar falsos aumentos de
temperatura. Por ello, hay que pensarlo bien ,
antes de hacer una punción lumbar. Se podría,
como sugiere ya Murray en 1977, tomar temperatura
de orina reciente, que representa la temperatura
real del cuerpo, debido a que el simulador puede
hacer alguna maniobra para hacerla aumentar.
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Vomitos Algunos pacientes simuladores e
histericos, pueden provocar vómitos por arcadas ,
o este se produce en la presencia de personas
vinculadas emocionalmente.
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Convulsiones,, sincope y perdida de la conciencia
de tipo histerico. Presentan diferentes tipos de
mareos, desvanecimientos, desmayos o
convulsiones seudoepilepticas. Por lo comun
el hecho, tiene lugar con hiperventilacion, y
debe hacerse la misma por 3 minutos para evaluar
Si se reproduce el episodio. Por lo general
tiene lugar con un evento claramente definido, y
generalmente en presencia de una persona
asociada emocionalmente. Por lo general, no se
muerden la lengua, no tienen incontinencia,ni se
golpean, cosas que con frecuencia se dan en
sincopes y en epilepticos. Por lo general, no se
ven los fenomenos autonomicos caracteristicos de
las crisis organicas. A veces, hasta el más
experimentado, puede surgirles dudas, por lo que
lo ideal, es el registro electrico durante el
episodio con el EEG o el ECG
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Conclusiones Algunos pacientes que van de medico
a medico elaboran o exageran sus trastornos
organicos. en su desesperacion por tratar de
convencer al medico su enfermedad. De tal modo,
puede ser que que presente tanto una enfermedad
organica como funcional. Nunca hacer diagnostico
de enfermedad funcional por exclusión Nunca
enfrentar al paciente, al tener la convicción de
que es funcional, con frases Como..deja de
fingir En los Sindromes de Dolor cronico ,
pueden represntar mezcla de componente organico
funcional depresion y hostilidad. Si uno tiene
dudasconsultar con un colega.
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MUCHAS GRACIAS