Osteoporosis posmenopusica

1
Osteoporosis posmenopáusica

• Osteoporosis posmenopáusica
• 
  Dr. Miguel Sarduy Nápoles
• 
  Ginecología y Obstetricia

2
Expectativa de vida de la mujer cubana
78
77
73
61
3
Censo de población. Cuba 2002
11,177,743 habitantes
Censo Cuba 2002. CEE 2005
4
Censo de Población, Cuba 2002Total de mujeres
5,580,510
2,185,439 ( 39,2 )
Censo Cuba 2002. CEE, 2005
5
Declinación funcional del ovario
400
Nacimiento
Menarquia
6
0
E
E
E
P
E
P
7
Período de transición de la etapa reproductiva
a la no reproductiva
CLIMATERIO
PERIMENOPAUSIA
POSMENOPAUSIA
Desde el inicio de los síntomas climatéricos
hasta la menopausia
Desde la menopausia (Amenorrea 12 meses) hasta la
3ra. edad
EDAD MEDIANA
Mujeres entre 45 y 59 años de edad
8
Osteoporosis posmenopáusica

• Es un problema de salud pública de suma
  importancia
• Del 30 al 50 de las mujeres sufrirán una
  fractura clínica y su morbilidad asociada
• Cauley JA. Risk of mortality following clinical
  fractures. Osteoporos Int 2000 11556-561
• Siseles N.O informacióny formación para el
  manejo actual de la mujer en su climaterio, Ed.
  Ascune, Bs. As. 2005

9
Osteoporosis

• Masa ósea baja
• Deterioro en la micro arquitectura
• Riesgo de fracturas por fragilidad ósea

OMS Reporte técnico 843, 1994.
10
Período peri menopáusicoDesde el inicio de los
síntomas climatéricos hasta la menopausia

• Se asocia con una pérdida ósea significativa como
  consecuencia de la disminución progresiva de la
  producción hormonal ovárica

11
Osteoporosis posmenopáusica

• Deprivación estrogénica
• factor clave en la
• patogenia

• Pérdida ósea
• Aumento de la reabsorción

12
Osteoporosis posmenopáusica

• Causas de deprivación estrogénica
• Drogas que inhiben su producción o su efecto
• Ejercicio físico excesivo
• Anovulación y amenorrea
• Menopausia natural
• Menopausia quirúrgica

13
Factores de riesgo para la Osteoporosis

• Envejecimiento
• Menopausia
• Factores nutricionales
• Color de la piel (blanca o amarilla)
• Hábito somático delgado
• Historia familiar positiva
• Disminución de la actividad física
• Abuso de alcohol y tabaco
• Ciertos fármacos

14
Manejo clínico terapéutico
1- Prevención en mujeres sanas 2- Prevención en
mujeres con osteopenia 3- Tratamiento de
osteoporosis 4- Tratamiento de osteoporosis
severa
OMS, 1998
15
El manejo clínico debe ser PERSONALIZADO
Edad
Factores de riesgo
16
Manejo clínico terapéutico
1- Prevención Acciones en la atención
primaria Educación sanitaria a la población
Dieta y ejercicios físicos Eliminar hábitos
nocivos (tabaquismo) Detectar factores de
riesgo No es necesario realizar la medición
rutinaria de la masa ósea
OMS, 1998
17
Manejo clínico terapéutico
2- Prevención de fracturas en mujeres con
osteopenia. DMO entre 1 y 2,4
desviaciones estándar No debe utilizarse la TH
si no existe otra causa que lo justifique

• Raloxifeno, Calcitonina. Bifosfonatos

18
Manejo clínico terapéutico

• 3- Tratamiento de la osteoporosis
• Diseñado para reducir la posibilidad de fracturas
  (DMO gt -2.5 desviaciones estándar)
• Antiresortivos que demuestren una reducción
• del índice de fracturas
• Raloxifeno, Calcitonina.
• TH, Bifosfonatos.

OMS, 1998
19
Manejo clínico terapéutico

• 4- Tratamiento de la osteoporosis severa
• Pacientes con una o más fracturas por
  osteoporosis (DMO gt -2.5 DE).
• La terapia deberá ser efectiva para prevenir
  nuevas fracturas, morbilidad y mortalidad.
• Antiresortivos y/o Formadores óseos
• Raloxifeno, Calcitonina
• Bifosfonatos, TH, PTH rh

OMS, 1998
20
Correlación entre la DMO y Fracturas
1.8
1.6
400
Densidad mineral
1.4
1.2
300
2SD
Umbral de fracturas
1
DMO (g/cm2)
200
0.8
Fracturas/10,000 años-paciente
Media
0.6
2SD
100
0.4
Fracturas
0.2
0
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Edad (años)
Birdwood 1996
21
Peri y pos menopausia

• TERAPIA HORMONAL

22
Para la Terapia Hormonal de Reemplazo sólo pueden
utilizarse los estrógenos naturales

• Nunca estrógenos sintéticos

23
MUY IMPORTANTE SABER QUE DIETIL ESTIL BESTROL
(DEEB) NUNCA PUEDE SER UTILIZADO EN LAS
MUJERESDE CUALQUIER EDAD
24
La THR sólo debe indicarse cuando

• Se conozca cómo y cuándo utilizarlo
• Esté presente una causa que lo justifique
• No existan antecedentes familiares o personales
  que lo contraindiquen
• Ausencia de sangrados no estudiados
• Chequeo clínico y hematológico previo
• Estudio de las mamas por MAMOGRAFIA
• Se tenga el consentimiento informado

25
THR y Osteoporosis

• Aumenta TGF ? 3
• Induce receptores de calcitonina
• Controla producción y secreción
• de calcitonina endógena
• Deprime interleucinas 1, 4, 6 y el TNF (potentes
  factores de resorción ósea e inhibidores de
  osteoblastos)
• Modula unidad de remodelado óseo.

26
Distribución de los receptores estrogénicos
Hipotálamo Hipófisis Intestino delgado Colon Supra
rrenales Hígado Corazón Vasos sanguíneos Hueso y
cartílago Piel
Mama Ovario Endometrio Miometrio Cérvix Uretra Vej
iga
27
Terapia estrogénica y DMO

• Christianssen, 1981

28
Terapia hormonal
ESTUDIOS OBSERVACIONALES DETRE/TRH Y FRACTURA DE
CADERA
Riesgo Relativo
Weiss,1980
Johnsons, 1981
Paganini-Hill,1981
Kiel,1987
Naessen,1990
Weiss,1980
Kiel,1987
Cauley, 1995
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
Usuarias actuales RR 0.45
Usuarias frecuentes RR 0.61
Gallagher, Osteoporosis. Academic Press1996Chap
63.
29
Estrógenos y Progestágenos
Columna lumbar (L2L4)
4




2

Tibolona Transdérmico
Orales Control
Cambio en DMO ()
0
n 35 en cada grupo
2
4
0 6 12 18 24
Meses
p lt 0.001 vs controles
Lippuner y col, J Bone Miner Res 1997
30
WHI, JAMA, 2002
31
Iniciativa de Salud de las Mujeres
Preparativos se inician en 1991. Comienzo 1992
Duración 8.5 años de tratamiento Resultados
esperados para el año 2005. 16,608 mujeres sanas
en 40 centros de Estados Unidos Costo
625,000,000.
Writing Group for the Womens Health Initiative.
JAMA 2002288321-333
32
Iniciativa de Salud de las Mujeres
Muestra de mujeres entre 50 y 79 años Reconocido
por su diseño de Medicina basada en
evidencia. Objetivo Determinar si se asocia
con protección cardiovascular primaria No
diseñado para analizar resultados en síntomas a
corto plazo
Writing Group for the Womens Health Initiative.
JAMA 2002288321-333
33
Iniciativa de Salud de las Mujeres

• Incremento del carcinoma invasivo de mama 26
  Primer estudio que confirma que esta terapia
  aumenta el cáncer de mama.
• No hubo diferencias con el carcinoma in situ.
• Cáncer colorectal disminuyó 37
• Cáncer de pulmón y endometrio no se incrementó
• Cáncer en general tampoco se afectó.

Writing Group for the Womens Health Initiative.
JAMA 2002288321-333
34
Iniciativa de Salud de las Mujeres
Hubo disminución de las fracturas de cadera,
vertebrales y de otras localizaciones
Writing Group for the Womens Health Initiative.
JAMA 2002288321-333
35
WHI. Incidencia de fracturas
36
Iniciativa de Salud de las Mujeres2002

• Brazo ECE 0,625 mg MPA 2,5 mg
• vía oral vs placebo
• Edad promedio 63 años
• Tiempo de menopausia 10-15 años

Writing Group for the Womens
Health Initiative.
JAMA 2002288321-333
37
Iniciativa de Salud de las Mujeres

• Brazo de Estrógenos Conjugados solamente
• ECE 0,625 mg vía oral diarios
• 11,000 mujeres con antecedentes de histerectomía
• Promedio de seguimiento 7 años.

Writing Group for the Womens Health Initiative.
JAMA 2002288321-333
38
Iniciativa de Salud de las Mujeres

• Brazo de Estrógenos Conjugados solamente
• No existe beneficio ni riesgo cardiovascular
• Se incrementa el riesgo de isquemia cerebral
• Se reduce el riesgo de fracturas
• No se incrementa el riesgo de Cáncer de mama
• Tendencia a Enfermedad de Alzheimer y daño
• cognitivo en las mujeres de 65 años o
  más.

NIH News y NAMS (comunicado), 2 de marzo del 2004
39
Criterios y posición de la Sección de Climaterio
y Menopausia de la SCOG

• Pronunciamientos del Grupo Cubano de
  Climaterio sobre el estudio WHI el 1ro de agosto
  de 2002
• Concuerda con la decisión de suspenderse la
  investigación.
• Sugiere no utilizar esta combinación hormonal
  por más de 5 años y mucho menos en mujeres de la
  tercera edad.
• Propone no generalizar estos efectos negativos a
  todo tipo de terapia hormonal.

40
Criterios y posición de la Sección de Climaterio
y Menopausia de la SCOG

• Recomendaciones
• El diagnóstico médico social debe constituir la
  base de la decisión terapéutica donde los
  procesos biológicos sean predominantes.
• Debe ser individualizada
• Indicada por facultativos con experiencia en el
  manejo de la THR
• Debe tenerse el consentimiento informado

41
Terapia hormonal a baja dosis (TH bd)

• Estrógenos conjugados 0,3 mg
• 17 Beta estradiol 25 ?g.
• Valerianato de Estradiol 1 mg

42
Terapia Hormonal a baja dosisEstudio
HOPE(Health, Osteoporosis, Progestin,
Estrogen)Resultados en Densidad Mineral Osea

• Todas las dosis de EEC y EEC / MPA se asociaron
  con mejoria en la DMO vertebral y de Cuerpo
  entero al compararlo con el placebo.
• Todas las dosis de EEC y EEC / MPA (excepto 0.3
  mg en cuello femoral) se asociaron con mejoria
  estadistica contra la DMO basal.

43
Terapia Hormonal a baja dosis (TH bd)
EFECTOS SOBRE LA DMO con 0.3mg EEC
5
4,5
TRH
4
3,5
3
2,5
TRH
2
de alteración de la DMO
PLACEBO
1,5
1
0,5
0
-0,5
PLACEBO
-1
-1,5
L2-L4
CADERA
Duración del estudio 3,5 años
Recker et al. Ann Intern Med 1999130897
44
Terapia Hormonal a baja dosis (TH bd)
Estudio HOPE Conclusiones generales

• Los resultados a corto plazo no permiten inferir
  beneficios a largo plazo.
• Las dosis bajas de EEC y EEC / MPA pueden
  contribuir a mejorar la aceptación y
  continuación de la Terapia Hormonal de Reemplazo

45
Progestágenos
Asociados al estrógeno para la protección
endometrial Medroxiprogesterona Noretisterona
Acetato de ciproterona Drosperinona Progestero
na micronizada Tibolona Aumentan la DMO en
columna vertebral. Normaliza índices de
osteodestrucción.
Grey A, 1996 Jacobs, 1996
46

• La decisión para el inicio de la TRH en la mujer
  en la peri y pos menopausia se deben considerar

Riesgos
Beneficios
Consenso Cubano. 1999. World Congress IMS 2005
47
Fitoestrógenos

• Representados por las isoflavonas contenidas en
  algunos alimentos como el frijol de soya

48
Reportes sobre la mejoría de la DMO en mujeres
posmenopáusica con soya

• Yamaguchi M. Biochemical
  Pharmacology,1998
• Tsuchida,K. J Epidemiol, 1999
• Sugimoto E Int J Mol Med 2000
• Branca, F. Ann Nutr Metab,
  2001
• Mei J. J Clin
  Endocrinol 2001
• Somekawa, Y. Obstet Gynecol 2001
• Ho,SC. J Bone Miner Res,
  2001

49
Tibolona
Progestina sintética relacionada con el
noretinodrel. Desarrollada al final de la década
de los sesenta
50
Tibolona ( Concepto STEAR)Selective Tissue
Estrogenic Activity Regulators

• Molécula cuya actividad es Regular Selectivamente
  la Actividad Estrogénica en los Tejidos

51
Tibolona. Concepto STEAR
Delta 4 isómero
Tibolona
3 alfa hidroxi
3 beta hidroxi
52
Tibolona

• Efecto estrogénico (3? y 3 ? OH)
• Efecto gestagénico
• Efecto androgénico

isómero
53
Tibolona

• Controla los síntomas climatéricos
• Mejora el estado anímico, la respuesta sexual y
  el estado de los genitales
• Protege el hueso sin estimular órganos con
  receptores estrogénicos como mama y endometrio
• Perfil beneficioso en indicadores de riesgo
  cardiovascular
• Menos efectos secundarios que la TH

54
TibolonaMujeres con síntomas vasomotores

• Valor sobreañadido en las mujeres con
• Pérdida ósea acelerada
• Mastalgia pre menopáusica
• Elevada densidad mamaria
• Fibromas uterinos
• Síntomas urogenitales
• Disfunción sexual femenina

IV Simposio internacional de Menopausia.Consenso
sobre Tibolona. Amsterdam, Oct. 2004. Maturitas
51 (2005)
55
Mejoría clínica si la THR se cambia a Tibolona

• Cuando la mujer presenta
• Aumento del dolor mamario
• Aumento de la densidad mamaria (Mx)
• Sangrados por TH (No exista una causa orgánica)
• Disfunción sexual
• Trastornos afectivos

IV Simposio internacional de Menopausia.Consenso
sobre Tibolona. Amsterdam, Oct. 2004. Maturitas
51 (2005)
56
Tibolona

• Mujeres asintomáticas
• Con osteopenia
• Disfunción sexual
• Trastornos afectivos

IV Simposio internacional de Menopausia.Consenso
sobre Tibolona. Amsterdam, Oct. 2004. Maturitas
51 (2005)
57
PTH rP (proteína relacionada con la
Paratohormona)Produce un aumento del 4,7 en la
densidad ósea de mujeres con osteoporosis pos
menopáusica a muy corto plazo (3 meses)Su
mecanismo de acción es la estimulación de los
osteoblastos(Congreso de la SEIOMM)Stewart,
Andrew. Osteop International.Versión digital. Nov
2005. Azprensa.com
ÚLTIMA NOTICIA
58
Posibilidades terapéuticas de la mujer
Edad 40 50 60 70 80
Peri menopausia Pos menopausia
Senectud
Fitoestrógenos
TRH a bajas dosis
Estrógeno progestina - Combinado secuencial
Estrógeno progestina - Combinado continuo
Moduladores Selectivos Receptor Estrogénico (SERM)
Estrógeno (sin oposición) Sólo mujeres
histerectomizadas
Tibolona
59
Les agradecería que me ayudaran a mejorar la
osteoporosis
pues quisiera vivir 120 años