Presentacin de PowerPoint

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Cures Pal.liatives Sedació Pal.liativa
Andorra - 2007
jporta_at_iconcologia.net
UVIC
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Qué es sedación ?
Sedar apaciguar,sosegar, calmar. Sedante 2.
Dícese del fármaco que disminuye la excitación
nerviosa o produce sueño. Sedativo/va Farm. Que
tiene virtud de calmar o sosegar los dolores
o la exicitación nerviosa.
Dicc. Lengua Española. Real Academia Española
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Qué es sedación ?
Sedantes sustancias que disminuyen la
sensación de dolor, o más exactamente, la
excitación del sistema nervioso central. La
acción sedante de muchos medicamentos está
relacionada con sus cualidades analgésicas,
tranquilizantes e hipnóticas, y el tipo de acción
que se alcanza (para un mismo
paciente) depende de la dosis administrada.
Diccionari Enciclopèdic de Medicina
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Fármacos sedantes
- alcohol - antihistamínicos - anestésicos
generales ketamina propofol barbitúric
os - escopolamina - opioides -
benzodiacepinas - neurolépticos
Martindale. Royal Pharmaceutical Society
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Sedación
- maniobra indicada frecuentemente en
medicina - cirugía - cuidados
intensivos - psiquiatría - cuidados
paliativos - objetivo prevenir o tratar un
dolor o el distrés psicológico
producido por - maniobras diagnósticas -
maniobras terapéuticas - enfermedad
proteger al paciente
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Clasificación
? según objetivo primaria efecto
deseado secundaria (somnolencia) efecto
secundario ? según temporalidad intermitente
nivel de conciencia fluctuante continua nivel
de conciencia constante ? según
intensidad superficial permite algún tipo
comunicación profunda inconsciencia
Morita T et al. Lancet 2001 Porta J. Acta
Bioethica 2000
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1
Situaciones clínicas
prevención de dolor o distrés psicológico ej.
- cura úlceras dolorosas - desimpactación
fecal - cirugía ... condiciones -
información / consentimiento - administración
sedante - cualquier vía - registro y
evaluación del procedimiento
sedación transitoria
8
2
Situaciones clínicas
tratamiento de un síntoma o problema
refractario ej. - disnea - ansiedad -
hemorragia ... condiciones - información
/ consentimiento - administración sedante -
cualquier vía - registro y evaluación del
procedimiento
sedación paliativa
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3
Situaciones clínicas
tratamiento de un síntoma o problema refractario
durante la agonía. ej. - disnea -
ansiedad - hemorragia ...
condiciones - agonía (S.U.D.) - información
/ consentimiento - administración sedante -
cualquier vía - registro y evaluación del
procedimiento
Sedación paliativa en la agonía (sedación
terminal)
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Estudios clínicos
Ventafridda V. et al. Symptom prevalence and
control during cancer patients last days of
life. J Palliat Care 199067-11. Enck
R. Drug-induced terminal sedation for symptom
control. Am J Hosp Palliat Care 1991835
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Estudios clínicos
1.- sólo referentes a la sedación terminal 2.-
frecuencia de uso comunicada depende del diseño
y tipo. 3.- frecuencia media 20-25 4.-
frecuencia comunicada depende - diseño
prospectivo vs. retrospectivo (37 vs. 21) -
definición proporcional vs. súbita (38 vs.
14) 5.- frecuencia no depende - lugar
domicilio vs. hospital (29 vs 28) - razón
sólo síntomas físicos (27)
físicos y psicológicos (25)
Porta J. Eur J Palliat Care 2001
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Estudios clínicos
delirium 44 disnea 35 deterioro
general 20 distrés emocional 19 dolor 19
6.- causas 7.- fármacos midazolam,
haloperidol, opioides 8.- vía subcutánea 9.-
supervivencia mediana 2 días 10.- no
disminución supervivencia
Porta J et al. Med Pal 1999 Nuñez-Olarte JM et
al Med Pal 2001
Ventafridda V et al. J Palliat Care 1990 Stone P
et al. Palliat Med 1997
13
Estudios clínicos
somnolencia
15 29 36 22
Fainsinger et al. Palliat Med 2000
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Definiciones
Sedación Paliativa Es la administración
deliberada de fármacos, en las dosis
y combinaciones requeridas, para reducir la
consciencia de un paciente con enfermedad
avanzada o terminal, tanto como sea preciso para
aliviar adecuadamente uno o más síntomas
refractarios y con su consentimiento
explícito, implícito o delegado. Sedación en la
agonía ídem pero paciente terminal cuya muerte se
prevé próxima.
SECPAL. Med Pal 2002
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Definiciones
Síntoma Refractario síntoma que no puede ser
adecuadamente controlado a pesar de los intensos
esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable,
en un plazo de tiempo razonable, sin que
comprometa la consciencia del paciente.
mod. Cherny y Portenoy. J Palliat Care 1994
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Aspectos éticos
Requerimientos - Existencia de un síntoma
refractario - Objetivo disminuir sufrimiento -
Disminución proporcionada del nivel de
conciencia - Consentimiento - Muerte cercana
(sedación en la agonía)
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Síntoma Refractario Intrínseco conocimientos
investigación Extrínseco recursos equidad
conocimientos formación tiempo paciente
/ situación clínica
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Disminuir sufrimiento - intención - paciente
moribundo - énfasis en vida que queda sin
padecimientos evitables - doble efecto
Vida --- Muerte Sufrimiento ---
Consciencia
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Disminución proporcionada nivel conciencia -
sedación ajustado al distrés del síntoma
Escala de Ramsay-ICO
I - Agitado, angustiado II - Tranquilo, orientado
y colaborador IIIa - Respuesta agitada a
estímulos verbales IIIb - Respuesta tranquila a
estímulos verbales IVa - Respuesta agitada a la
presión glabelar o estímulos dolorosos IVb -
Respuesta tranquila a la presión glabelar o
estímulos dolorosos V - Respuesta perezosa a la
presión glabelar o estímulos dolorosos VI - No
respuesta
mod. Ramsay M et al BMJ 1974
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Consentimiento informado válido - paciente
atento y competente - competente - conocer
enfermedad - información contexto/veraz -
balance risgo/beneficio - aceptación rechazo -
información comprensible - consetimiento
delegado - no coacción o tácito
AmCPh Ethics Manual Ann Intern Med 1984
Syse A. Lancet 2000
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Garantias Éticas - evidenciar - las
intenciones - toma decisiones -
procedimiento Historia clínica - procesos
diagnósticos/terapéuticos ? refractariedad -
decisión compartida - consentimiento -
fármaco, dosis, vía, ajuste - parámetros de
respuesta nivel conciencia/ansiedad
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Eutanasia conducta (acción u omisión)
intencionalmente dirigida a terminar con la vida
de una persona competente que lo solicita de
forma voluntaria y que tiene una enfermedad grave
e irreversible, por razones compasivas y en un
contexto médico mod SECPAL.
Med Pal 2002 EAPC. Palliat Med
2003
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Aspectos técnicos / prácticos
1.- indicación 2.- consentimiento 3.-
farmacoterapia 4.- monitorización
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Aspectos técnicos / prácticos
indicación
? refractariedad - compartir -
consultores ? marco pronóstico
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Aspectos técnicos / prácticos
consentimiento
? individualizar ? revisar historia ? personas
ausentes / presentes ? presencia paciente-familia
/ médico-enfermera ? revisar y explicar como se
ha llegado a la sit. actual ? explicar efectos
esperados - ? ingesta / comunicación
- ? sufrimiento ? explicitar respeto por la
decisión y posibilidad de revisar ? revisar
sueros / alimentación ? explicitar consentimiento
- historia clínica - no firma
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Aspectos técnicos / prácticos
farmacoterapia
1.- elegir la vía en función del fármaco,
eficacia y mantenimiento posterior 2.-
mantener analgesia 3.- simplificar
tratamiento 4.- inducción / ajuste siempre
supervisados 5.- ritmo (intermitente, constante,
variable) 6.- dosis diaria dosis basal ?
dosis rescate 24h. previas.
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Esquema general tratamiento farmacológico
Síntoma Refractario
Sedación
Asegure - compartir decisión - informar
familia - obtener consentimiento - registro en
HC toma decisiones proceso
si
Delirium
Otra causa
no
levomepromazina
midazolam
midazolam
levomepromazina
EV
EV
no
no
si
si
propofol
propofol
fenobarbital
fenobarbital
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Aspectos técnicos / prácticos
monitorización
? nivel sedación - Ramsay ? respuesta ante
estimulación - despertar tranquilo -
despertar angustiado/agitado - movimientos
erráticos ? temperatura ? secreciones
bronquiales ? movimientos musculares espontáneos
? reacción y estado emocional de la familia
- presencia - comprensión -
privacidad - disponibilidad
proporcionar siempre
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Conclusiones
1.- La sedación paliativa es una maniobra
terapéutica indicada para el tratamiento de los
síntomas refractarios en pacientes en fases
avanzadas o terminales. 2.- La sedación implica
indicación e intención, lo cual
debe diferenciarse de la disminución de
conciencia por otras causas. 3.- Todos los
pacientes, al final, mueren inconscientes, pero
no todos requieren sedación. 4.- Tenemos
información imprecisa de la Sedación en la
Agonía, pero ninguna sobre la Sedación Paliativa.
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Conclusiones
5.- La sedación paliativa tiene unos
requerimientos precisos tanto técnicos, como
éticos. 6.- La sedación paliativa no es una
eutanasia encubierta. La sedación y la eutanasia
son cosas diferentes. 7.- La sedación paliativa,
como cualquier terapéutica, puede ser objeto de
mala praxis y/o abuso, lo cual debe combatirse
con mayor formación ética y en cuidados
paliativos. 8.- Son urgentes estudios
prospectivos sobre indicación, aplicabilidad de
las garantías éticas y eficacia de los
protocolos (farmacológicos y procedimentales)
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fundacio.grifols_at_grifols.com www.fundaciogrifols.o
rg