VALORACIN NEUROVASCULAR EN PACIENTES CON RIESGO DE AMPUTACIN

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VALORACIÓN NEUROVASCULAR EN PACIENTES CON RIESGO
DE AMPUTACIÓN

• DRA. YASSIRA VERGARAY OLIVEROS
• SERVICIO APARATO LOCOMOTOR
• MEDICINA DE REHABILITACIÓN - HNGAI

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GENERALIDADES

• Amputación Pérdida parcial o total de una parte
  del cuerpo.
• Tipos
• Primaria o Traumática
• Secundaria o Quirúrgica

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• Amputaciones
• Incidencia de 20000 a 30000 nuevos/año.
• Mayor incidencia entre 50 70 años.
• Causas varían según edad.
• La amputación de miembros inferiores es la más
  común (90)

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• Etiología
• Enfermedad vascular
• Traumáticas
• Infecciosas
• Neoplásicas
• Congénitas
• Lesiones nerviosas

Amputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra
1985)
ASW 2005
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• Vascularidad es esencial vitalidad, función,
  cicatrización.
• Manifestación de isquemia obstrucción gt70.
• Progresión lenta 5-10 años ? gt70 no presentan
  cambios, 20-30 ? empeoran.
• Arteriopatía periférica 4/1 en varones, 15-20
  gt70 años

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• OPS en América viven 30 000 000 con DM.
• 700 000 casos dx/año DM.
• Prevalencia 2-5
• Mayor riesgo de amputación en diabéticos 10 24
  veces.
• USA DM causa 40 60 amputaciones de MMII, el
  50 se produce en personas de 65 años en
  promedio.

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• 50 70 amput. de MMII pueden evitarse.
• Costo médico DM en USA 14 billones /año.
• Incidencia EVP sintomática en DM 21/1000/año.
• Incidencia acumulativa a 10 años EVP en DM 15.
  Incrementa a 45 a los 20 años del dx.
• Tasa mortalidad post amputación 50 3-5 años.
• Tasa amputación contralateral 50 4 años.

Amputación de miembro inferior por pie diabético
en Hospitales de la costa Norte Peruana
1990-2000 características clínico-epidemiológicas
(Rev. Peru med exp salud pública 2003 20 (3)
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Peripheral vascular and nerve function associated
with lower limb amputation in people with and
without diabetes (Clinical Science 2001,101,
261-266)

• Causas amputación DM úlceras infecciosas,
  angioplastía fallida, gangrena, amp lt fallida.
• Causas amputación no DM EVP/isquemia,
  angioplastía fallida.
• Alteraciones neurológicas en pacientes no DM con
  EVP que fueron amputados.
• Percepción de vibración y test monofilamento
  alterados en ambos grupos.

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HISTORIA CLÍNICA

• Antecedentes personales y familiares.
• Factores de riesgo genética, sexo, edad, tabaco,
  obesidad, HTA, DM, dislipidemia, sedentarismo,
  hipercoagulabilidad, gt Lipoproteína A,
  Hiperhomocistinemia.
• Clínica
• Neuropatía
• Vascular

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(No Transcript)
11
(No Transcript)
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Clasificación de la claudicación intermitente
(Fontaine)
13
Clasificación de Meggit-Wagner de la sesión del
pie diabético
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EVALUACIÓN VASCULAR
Vascular Assessment of the neuropathic foot
(Journal of Prosthetics and Orthotics 2005 Vol
17, Num 2S, p 35)
15
(No Transcript)
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• Escala de grados al palpar los pulsos
• 0 Pulso no palpable,
• 1 Pulso palpable, pero fácilmente obliterado,
  débil, filiforme.
• 2 Pulso débil, pero no puede obliterarse.
• 3 Fácil de palpar, lleno, no puede obliterarse.
  
• 4 Fuerte, pulso intenso, puede ser anormal.
• Los pulsos deben palparse bilateral.

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• Medida O2 transcutáneo (PtcO2)
• gt40mmHg ? normal
• 30 40 mmHg ? tx multidisciplinario
• lt30 mmHg ? cirugía
• O2 hiperbárico (HBO) dx y tx
• gt200 mmHg ? 88 cicatrización primaria.
• 50 200 mmHg ? 50 cicatrización.
• lt50 mmHg ? cirugía, 10-20 amp.

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EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
Test monofilamento
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• Monofilamento 10g (5,07) Pérdida sensación
  protectiva
• Fibras de nylon calibradas.
• Longitud 38mm
• Técnica
• Perpendicular a la piel
• Presionar hasta producir incurvación, 1
• Ubicación 10 lugares.
• Falla 4/10 ? 97 sensibilidad
• 83 especificidad.

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Palestesia Diapasón 128Hz

• Se hace vibrar el diapasón y se coloca
• Primer dedo ? trastornos incipientes
• Maleolo medial

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• Sensibilidad postural ? posición primer dedo
• Reflejo Aquiliano

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• Test umbral de percepción vibratoria ?
  biotesiómetro o neurotesiómetro.
• Evaluación semicuantitativa ? primer dedo
• Resultado promedio 3 medidas
• Anormal gt25V

Comprehensive Foot Examination and Risk
Assessment (Diabetes Care 311679-1685, 2008)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Métodos
• No invasivos US doppler, TAC, angioRM
• Invasivos Angiografía, US intravascular,
  angioscopía percutánea

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US doppler
gt0,9 ? normal lt 0,8 ? claudicación lt0,4 ? dolor
de reposo lt 0,3 ? gangrena gt 1,3 ? arteriopatía DM
JAMA 295536546, 2006
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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ANGIO-RESONANCIA

• Brinda imágenes en 3 planos.
• 2 tipos de tejidos
• Estacionarios tejidos, órganos
• Móviles sangre
• No nefrotóxica

Tecnología Radiológica Nº 57 2005
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(No Transcript)
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ARTERIOGRAFÍA

• Es el gold standard.

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MANEJO CONSERVADOR

• AAS 75-300mg7d
• Clopidogrel 75mg/d
• Pentoxifilina 400mg 3v/d
• Cilostazol 100mg 2v/d
• PG E1, PG I2
• L- carnitina, L-arginina

• Abandonar tabaco
• Control de dislipidemia
• Control DM
• Control PA
• Actividad física

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Ejercicios de Buerger-Allen
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Physical Activity During Daily Life and
Functional Decline in Peripheral Arterial Disease
(Circulation 2009119251-260)
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GRACIAS