1
Que!...Oxígeno no es bueno?

• Susan Niermeyer, MD, FAAP
• University of Colorado Denver, School of Medicine
• and The Childrens Hospital
• Aurora, Colorado, USA

2
Controversias en oxigenoterapia

• Riesgos del uso de oxígeno
• Inquietudes alrededor del exceso y la falta de
  oxígeno
• Datos disponibles sobre el marco apropiado para
  oxigenoterapia
• Ensayos clínicos actuales

3
Usos Clínicos del Oxígeno en el Recién Nacido

• Reanimación Neonatal
• Adaptación Neonatal
• Dificultad Respiratoria
• Cianosis Neonatal
• Episodios de Apnea
• Choque Neonatal
• Sepsis Neonatal
• Hipotermia marcada
• Enfermedad Crónica Pulmonar
• Anemia del Prematuro
• Retinopatía del Prematuro
• Procedimientos Quirúrgicos

4
Oxígeno sin controversia

• Elemento crítico para el metabolismo y
  crecimiento celular
• Aún ausencias breves tienen consecuencias a
  plazos cortos y largos
• Radicales libres de oxígeno son producidos por
  todos los organismos en la generación de energía

5
Radicales Libres de Oxígeno

• Resultado de la reacción de oxígeno y hipoxantina
  después de la isquemia
• Potencial de reaccionar con casi todas las formas
  de moléculas en las células vivientes
• Estimulan muerte celular apoptótica y necrótica
• Promueven acumulación de granulocitos activados y
  amplifican inflamación
• Implicados en carcinogénesis y aterosclerosis

Peróxido de Hidrógeno
Radical Hidroxilo
Superóxido
Oxígeno
Agua
6
1940s-1950s Reconocimiento de la Toxicidad por
Oxígeno

• Desprendimiento de la retina en infantes
  prematuros
• altas concentraciones de oxígeno
• períodos de tiempo prolongados
• Hallazgos patológicos de la toxicidad por oxígeno
• Fibroplasia Retrolental (FRL)
• Retinopatía del Prematuro (RDP)

Campbell K. Med J Aust 1951 ii48
7
Final 1950s Reducción Marcada en el Uso del
Oxígeno
8
1960s Descripción de Displasia Broncopulmonar
(DBP)

• Altas concentraciones de oxígeno usadas en
  prematuros con SDR
• Ventiladores de adultos modificados para neonatos
  utilizados con PEEP0

Northway WH, Jr., et al. NEJM. 276357-68
9
Monitoreo de Oxigenoterapia
10
Oximetría de Pulso Saturación de Oxígeno (SpO2)
HbO2 saturación ()
PO2 mm Hg (pH 7.40)
11
Oximetría de Pulso 95 CI de paO2
Tin W
Tin W, Gupta S. Arch Dis Child 2007 92F143-147
12
Inquietudes sobre el Uso de Oxígeno Suplementario
en el NeonatoLo que no conocemos

• Concentraciones y saturaciones de oxígeno óptimas
  durante la reanimación neonatal
• Saturaciones de oxígeno óptimas en el período
  neonatal inmediato, particularmente en el
  prematuro extremo
• Efectos a corto y largo plazo del uso de oxígeno
  sobre morbilidad, mortalidad, y crecimiento y
  desarrollo
• Efectos potencialmente serios, a largo plazo,
  como resultado de exposición al oxígeno aún por
  períodos breves

13
Aire Vs. 100 Oxígeno para VPP Ensayos Clínicos
Sala de Partospeso gt 999g, FClt80 lpm y/o
apnea/boqueos
14
Aire Vs. 100 Oxígeno para VPP

• Resultados inmediatos
• Tiempo iqual o más corto a la primera respiración
  y a las respiraciones regulares
• Ninguna diferencia en la frecuencia cardiaca a
  los 5 min
• Ninguna diferencia en la tasa de reanimaciones no
  exitosas

Ramji S et al. Pediatr Res 1993 34809 Saugstad
O et al. Pediatrics 1998 102(1)e1 Vento M et
al. Pediatrics 2001 107642 Vento M et al. J
Pediatr 2003 142240 Ramji S et al. Indian
Pediatrics 2003 40510 Bajaj N et al. J Trop
Pediatr 2005 51206
15
Aire Vs. 100 Oxígeno para VPP

• Daño oxidativo relación persistentemente
  alterada de glutatión reducida (GSH) a oxidada
  (GSSG)

Vento M et al. Pediatrics 2001 107642
16
40 Vs. 100 Oxígeno para VPP
Ensayo Retrospectivo

• 1302 RNs centros de alto riesgo
• 40 O2 v. 100 para reanimación
• Incremento mayor del puntaje de Apgar entre 1 5
  minutos con 40
• OR 1.5 de Apgar5 lt 7 si Apgar1 lt 4 con 100

Hellstrom-Westas L et al. Pediatr 2006 118e1798
17
30 Vs. 90 Oxígeno para VPP
Ensayo Prospectivo

• 42 RNs prematuros lt 28 sem reanimados con VPP
• Randomizados a 30 o 90 oxígeno
• Cambios de 10 para
• FC lt 100 lpm (?) o
• saturaciones pre-CA gt 85 (?)
• Ambas ramas llegaron en FiO2 de .45 para mantener
  saturación de 85 a los 5-7 minutos

Escrig R et al. Pediatrics 2008 121875
18
21 Vs. 100 Oxígeno para VPP
Ensayo Prospectivo

• 41 RNs prematuros de 23-32 sem reanimados con VPP
• Randomizados a 21 vs. 100 oxígeno
• Cambios de 25 para
• FC lt 100 lpm a los 2 min (?)
• Sat lt 70 a los 3 min o lt 85 a los 5 min (?)
• Saturaciones gt 95 (?)
• Todos los RNs con inicio al 21 recibieron
  oxígeno incrementado

Wang CL et al. Pediatrics 2008 1211083
19
Ventilación con Aire Vs. 100 Oxígeno
Concentraciones al iniciar VPP
20
Aire Vs. 100 Oxígeno para VPP Normas de SpO2 -
primeros minutos
Mariani G. J Pediatr 2007 150418
21
Ensayos Randomizados de Oxigenoterapia
22
Ensayos Randomizados de Oxigenoterapia
23
Ensayos Cohort de Oxigenoterapia
24
Oxigenoterapia y Retinopatía Severa del Prematuro
Anderson CG. J Perinatol. 2004 24 164-168
25
Alternativas en Oxigenoterapia
?SpO2
? SpO2
? conducto arterioso ? resistencia vascular
pulmonar ? apnea ? sobrevivencia, neurodesarollo
? retinopatía severa ? enfermedad crónica del
pulmón ? sobrevivencia, neurodesarollo
26
Ensayos Actuales BOOST II

• 1200 RN prematuros lt 27 sem lt24h
• Resultado principal
• Combinación de mortalidad y/o descapacidad severa
  hasta 2 a.
• Saturaciones deseadas 85-89 91-95
• Todo dentro el rango 85-95
• Poder estadístico para detectar ?mortalidad no
  solamente diagnósticos intermédios

27
Ensayos Actuales BOOST II
SpO2 mostrada 3 mayor / menor del rango
asignado por randomización o SpO2 deseada 85-89
? incremento 3 ? SpO2 mostrada
88-92 o SpO2 deseada 91-95 ? decremento
3 ? SpO2 mostrada 88-92 Limites
superior 94 inferior 86 Valores verdaderos
lt 85 and gt 95
28
Metaanálisis Prospectiva

• US NICHD SUPPORT Neil Finer, MD
• US POST Cynthia Cole, MD
• NZ BOOST II Brian Darlow, MD
• UK BOOST II Edmund Hey, MD
• Canada COT Barbara Schmidt, MD
• a priori hipotesis y analisis

29
(No Transcript)
30
Ventilación con Aire Vs. 100 Oxígeno
Metaanálisis de ensayos clínicos Davis PG et al.
Lancet 2004 3641329 and Tan A et al. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005
Issue 2
Ensayo RR (95 CI) RR (95CI)
Muerte en el período neonatal
? 0.71 (0.54, 0.94)
Encefalopatía hipóxica isquémica
? 0.84 (0.65 , 1.08)
Reanimación no exitosa
? 0.96 (0.81, 1.14)
Favorece aire 0.01 0.1 1 10
100 Favorece 100
31
Aire Vs. 100 Oxígeno para VPP Normas de SpO2 -
primeros minutos
Kamlin COF et al. J Pediatr 2006 148585
32
Ensayos Randomizados de Oxigenoterapia
Hagadorn JI et al. Pediatr 2006 1181574
33
Estudios Poblacionales

• Naumburg E et al.
• Supplemental oxygen and risk of childhood
  lymphatic leukaemia.
• Acta Paediatr 2002 911328
• Spector LG et al.
• Childhood cancer following neonatal oxygen
  supplementation
• J Pediatr 2005 14727