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(No Transcript)
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Trastornos del ritmo y de la conducción en
Insuficiencia Cardíaca

• BEATRIZ SIERRA BERGUA
• 11 NOVIEMBRE 2009
• JORNADAS IC

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INTRODUCCION
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome
precursor de arritmias y trastornos de la
conducción.
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome
precursor de arritmias y trastornos de la
conducción.
Se consideran factores predisponentes y
precipitantes de la misma.
Causalidad tienen el potencial de causar el otro
y establecer un círculo vicioso ente ambos.
4
ACOTAR EL PROBLEMA

Frecuencia de las arritmias cardíacas y de los
trastornos de conducción. Rev Esp Cardiol.
200558(6)657-65
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ACOTAR EL PROBLEMA
Frecuencia de las arritmias cardíacas y de los
trastornos de conducción. Rev Esp Cardiol.
200558(6)657-65
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ACOTAR EL PROBLEMA
Frecuencia de las arritmias cardíacas y de los
trastornos de conducción. Rev Esp Cardiol.
200558(6)657-65
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Trastornos del ritmo en Insuficiencia Cardíaca
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INCIDENCE, PREDICTIVE FACTORS, AND PROGNOSTIC
SIGNIFICANCE OF SUPRAVENTRICULAR TACHYARRHYTHMIAS
IN CONGESTIVE HEART FAILURE.
La insuficiencia cardíaca (IC) es un precursor
común para el desarrollo de taquiarritmias
supraventriculares (TSV), en particular la
fibrilación auricular (FA).
La incidencia de SVT en una población heterogénea
de pacientes con IC durante un período de 3 años
fue del 11.
Una edad avanzada, el sexo masculino, mayor
duración de la IC, y un corazón agrandado predijo
un aumento significativo del riesgo de ésta
complicación en pacientes con IC.
Chest 2000118914-922
9
TIME TO DEVELOPING SVT IN CHF PATIENTS.
Mathew J et al. Chest 2000118914-922
10
EFFECT OF SVT ON HOSPITALIZATION FOR WORSENING
CHF.
Mathew J et al. Chest 2000118914-922
11
EFFECT OF SVT ON ALL-CAUSE MORTALITY IN CHF
PATIENTS.
Mathew J et al. Chest 2000118914-922
12
EFFECT OF SVT ON FATAL OR NONFATAL STROKE IN CHF
PATIENTS.
Mathew J et al. Chest 2000118914-922
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CONCLUSIONES
La aparición de arritmias en pacientes con IC se
asocia con un riesgo significativamente mayor de
mortalidad, accidentes cerebrovasculares y
hospitalización por empeoramiento de la IC.
El aumento del riesgo de estos resultados
adversos en pacientes con IC que desarrollan
arritmias es independiente de otros factores
pronósticos como la edad, la fracción de eyección
ventricular, clase funcional de la NYHA, y la
causa de la IC.
La presencia de arritmias en pacientes con IC es
un problema común que presagia una morbilidad y
mortalidad.
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• FIBRILACIÓN AURICULAR

Arritmia más frecuente en la población general,
de predominio en varones y aumenta con la edad.
La incidencia aumenta entre 8 y 20 veces en
sujetos con IC. Coexisten FA e IC entre el 15 y
30 de los casos.
La IC es un Predictor de FA y aumenta su riesgo 6
veces.
La prevalencia de la FA aumenta conforme avanza
la IC está presente en el 10 casos de IC clase
II NYHA y hasta 50 clase IV NYHA. (CONSENSUS/
GESICA/ V-HeFT/ SOLVD/ CHF-STAT).
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Prevención de la fibrilación auricular en los
pacientes con insuficiencia cardiaca Antonio
Hernández Madrida. Rev Esp Cardiol. 20066(Supl
C)43-9.
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• VALOR PREDICTIVO INDEPENDIENTE

• No es valor predictivo independiente de
  mortalidad para IC en diversos estudios
• Carson et al ( Circulation1993)
• Crijins et al (Eur Heart J 2000) gt2500 suj
• Mahoney et al (Am J Cardiol 1999)
• Stevenson et al (J Am Coll Cardiol 1996)

• Si es valor predictivo independiente
• Mathew et al (Chest 2000)
• Pai et al (Circulation 2000)
• Middlekauff et al (Circulation 1991) gt10000 suj
• Dries et al (J Am Coll Cardiol 1998)
• Wyse et al (J Interv Card Electrophysiol 2001)
• Ruiz et al (An Med Interna 2005)
• Rivero Ayerza et al (European Heart Journal 2008)

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• VALOR PREDICTIVO INDEPENDIENTE

• DEPENDE DE LA GRAVEDAD EN RELACIÓN INVERSA
  
• Si la FElt 35 en sujetos con IC, la FA no se
  comporta como predictor independiente de
  mortalidad.
• La fisiología restrictiva explica mayor
  disfunción diastólica y menor contribución de las
  aurículas al llenado. En estos casos el
  pronóstico viene dado por el componente
  hemodinámico más que por la arritmia.
• Si la FEgt35 y presiones capilar pulmonar lt16
  mmHg, la FA tiene valor pronóstico con peor
  evolución que sujetos con IC sin arritmia.

1.- Pai RG, Silvet H y col Impact of atrial
fibrilation on mortality is greater in patients
with preserved LV systolic functionresult from a
cohort of 8931 patients. Circulation 2000 102
(Suppl II) II480. 2.- Hynes BJ et al Atrial
Fibrilation in patients with heart failure.
Current opinion in Cardiology 2003 18 32-8.
21

• FISIOPATOLOGÍA

• La FA agrava o causa IC por diferentes
  mecanismos
• Pérdida de la contribución auricular al llenado
  ventricular.
• Aumento presión auricular.
• Regurgitación ventriculoauricular.
• Pérdida de sincronía auricular.
• Frecuencia cardíaca elevada.
• Reducción tiempo llenado diastólico.
• Irregularidad intérvalo RR.

Hynes BJ et al Atrial Fibrilation in patients
with heart failure. Current opinion in
Cardiology 2003 18 32-8.
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• FISIOPATOLOGÍA

• La irregularidad de los intérvalos R-R tiene
  efecto deletéreo, aumenta el tono simpático con
  retención de agua y sodio. Se traduce en mayor
  sintomatología en aquellos pacientes con FA e IC
  que los de ritmo sinusal.
• Aumento de frecuencia auricular induce menor
  duración de períodos refractáreos.
• Cambios en corrientes auriculares, deplección de
  calcio, cambios en canales de proteinas
• Inicialmente el PNa está aumentado y
  contrarresta el efecto S R-A-A promoviendo
  diuresis y natriuresis. De forma secundaria
  existe remodelado eléctrico con cambios
  estructurales en los miocitos que genera
  desdiferenciación celular con silencio endocrino
  y deplección de PNa.
• La IC da lugar a mayor fibrosis intersticial y
  remodelado.

1.- Ausma J et al. Structural changes of atrial
myocardium due to sustained atrial fibrilation in
the goat. Circulation 1997 96 3157-63 2.- Heist
E et al. Atrial fibrillation and congestive heart
failure. Progress in cariovasc diseases 2006.48
(4) 256-69.
23
(No Transcript)
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25
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
CONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA 1.-
Antiarritmicos Digital, beta-bloqueantes,Calcioan
tag. 2.- Marcapasos mas ablación/ resincronizador.
REVERTIR Y MANTENER EL RITMO SINUSAL 1.-
Amiodarona. 2.- Dofetilide. 3.- Cardioversión
eléctrica.
PREVENIR TROMBOEMBOLISMOS Anticoagulación /AAS.
IECAs/ARA II. Inhibidores proteasas
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CONTROL DE RITMO VS CONTROL FRECUENCIA
AMIODARONA. Varios estudios (GESICA/
CHF-STAT)demostraron que la amiodarona mejora la
sobrevida en los pacientes no isquémicos y que no
la aumenta en pacientes isquémicos. La
fibrilación auricular tiene menor prevalencia
entre pacientes tratados con amiodarona.
DOFETILIDE Mayor reversión y permanencia en
ritmo sinusal (DIAMOND-CHF)y se reduce su riesgo
de hospitalización por insuficiencia cardíaca. La
droga no tuvo efecto sobre la mortalidad. A
partir de estudios AFFIRM y del RACE, sabemos que
el control de la frecuencia cardíaca no tiene
peor evolución que el control del ritmo.
1.-The Atrial Fibrillation Follow-up
Investigation of Rhythm Management (AFFIRM)
Investigators A comparison of rate control and
rhythm control in patients with atrial
fibrillation. N Engl J Med 2002 347 1825
-1833. 2.-The Rate Control versus Electrical
Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation
Study Group A comparison of rate control and
rhythm control in patients with recurrent
persistent atrial fibrillation. The RACE Study. N
Engl J Med 2002 347 1834 -1840.
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CONTROL DE FRECUENCIA VS CONTROL RITMO

• TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
• Probablemente el tratamiento no farmacológico
  sea el más efectivo para los pacientes con IC y
  FA.
• El objetivo de esta terapéutica consistiría en
  el control de la frecuencia cardíaca, regularidad
  de los intervalos R -R, con mejoría en la función
  ventricular mediante ablación del nodo AV. Se
  consigue mejoría en la calidad de vida, en la
  capacidad funcional, en la capacidad para el
  ejercicio y en la función del ventrículo
  izquierdo.
• El Marcapasos estimula desde la punta del
  ventrículo derecho, produce un trastorno de
  conducción que funciona como bloqueo de rama
  izquierda y un deterioro funcional de la cámara
  ventricular que podría enmascarar el beneficio
  del ritmo regular producido por la ablación.
• Es la resincronización biventricular con
  estimulación simultánea desde ambos ventrículos
  la opción más útil en la actualidad.

1.- Wood MA, Brown-Mahoney C y col Clinical
outcome after ablation and pacing therapy for
atrial fibrillation. A meta-analysis.Circulation
2000 101 1138-1144. 2.-Brignole M y col
Assessment of atrioventricular junction ablation
and VVIR pacemaker versus pharmacological
treatment in patients with heart failure and
chronic atrial fibrillation. Circulation 1998
98 953-960.
30
TRC EN FA

• En un subestudio del MUSTIC (Leclerq y
  colaboradores) encontraron beneficio de la
  resincronización en pacientes con fibrilación
  auricular, insuficiencia cardíaca y bloqueo
  auriculoventricular espontáneo o producido por
  ablación del nodo.
• Se trata el bloqueo funcional de la rama
  izquierda producido por el marcapaseo del
  ventrículo derecho, y de esta manera compensa la
  disinergia ventricular.

INDICACIONES 1) Pacientes con FA e IC con
indicación convencional de ablación del nodo AV
debido una frecuencia ventricular elevada no
controlada. 2) Pacientes con FA e IC más BRI
espontáneo. 3) Nuevo grupo, que incluye a
pacientes con FA e ICmoderada, a quienes la
regularidad del intervalo RR los beneficiará y el
resincronizador sería lo indicado para
compensar el deterioro del marcapaseo del
ventrículo derecho.
Brignole M A novel use of cardiac pacing to
improve cardiac function, quality of life and
(hopefully) survival in patients with heart
failure and permanent atrial fibrillation. Eur
Heart J 2002 23 1732-1736
Leclerq C, Walker S y col Comparative effects of
permanent biventricular and right-univentricular
pacing in heart failure patients with chronic
atrial fibrillation. MUSTIC Substudy. Eur Heart J
2002 23 1780 -1787.
31
Trastornos de la conducción en Insuficiencia
Cardíaca
32
INTRODUCCION
Definición Alteración en la conducción de los
impulsos eléctricos desde la aurícula al
ventrículo a través del nodo auriculoventricular
y/o del fascículo de Hiss. Los bloqueos se
producen por fibrosis del tejido perinodal que
puede ser ocasionado por isquemia, por procesos
infecciosos y/o degenerativos o por fármacos.
30-50 sujetos con IC tiene bloqueo de rama por
alteración del sistema de conduccion.
El bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) se
encuentra presente en el 30 de los pacientes con
miocardiopatía dilatada idiopática.
Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Left
bundle-branch block is associated with increased
1-year sudden and total mortality rate in 5517
outpatients with congestive heart failure a
report from the Italian network on congestive
heart failure. Am Heart J 2002143398-405
33
LO DEMOSTRADO

• En el contexto de la IC clase funcional III-IV
  más del 30 de los pacientes tienen demoras en la
  conducción intraventricular, con predominio de
  bloqueo de rama izquierda.
• La demora en la conducción auriculoventricular
  (AV) y la duración del QRS es uno de los
  indicadores de mal pronóstico de los pacientes
  con IC.
• El BCRI aislado causa anormalidades en el tiempo
  de llenado diastólico, en el movimiento del
  tabique interventricular y en la fracción de
  eyección, empeorando
• la función diastólica y limitando el volumen
  sistólico del ventrículo izquierdo.
• Algunos estudios muestran que los pacientes con
  IC, el BRI se asocia con mayor mortalidad total y
  mortalidad súbita independiente de la edad y
  enfermedad cardíaca subyacente.

Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Left
bundle-branch block is associated with increased
1-year sudden and total mortality rate in 5517
outpatients with congestive heart failure a
report from the Italian network on congestive
heart failure. Am Heart J 2002143398-405
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Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Left
bundle-branch block is associated with increased
1-year sudden and total mortality rate in 5517
outpatients with congestive heart failure a
report from the Italian network on congestive
heart failure. Am Heart J 2002143398-405.
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Implicaciones clínicas de la duración del QRS en
pacientes hospitalizados por empeoramiento de la
insuficiencia cardíaca y reducción de la fracción
de eyección ventricular izquierda. Norman C, Wang
MD et al .JAMA.2008 299 (22) 2656-2666
36
BRI se produce en 1 / 5 en los pacientes con IC
que requieren hospitalización y se asocia con una
mortalidad muy alta. Sin embargo, el alto
mortalidad a largo plazo en esta población parece
ser causado por comorbilidades cardíacas y
disfunción miocárdica.
Fariborz Tabrizi, Anders Englund et al. Influence
of left bundle branch block on long-term
mortality in a population with heart failure.
European Heart Journal (2007) 28, 24492455
37

• LA DISINCRONÍA AURÍCULO-VENTRICULAR PRODUCE
• Disminución del tiempo de llenado ventricular.
• Regurgitación mitral diastólica.
• Disminución de la precarga ventricular
  izquierda.

• LA DISINCRONÍA INTERVENTRICULAR PRODUCE
• Incoordinación de la contracción.
• Deterioro de la función sistólica.
• Disminución de 20 del gasto cardíaco.
• Aumento del estrés de la pared.
• Aumento del volumen de fin de sístole.
• Retardo de la relajación.

Ypenburg C, Lancellotti P, Bax J. Mechanism of
improvement in mitral regurgitation after cardiac
resynchronization therapy. European Heart Journal
2008296757-765.
Resincronización cardíaca Mucho más que
reclutamiento de miocitos Cristian E. Botta. Rev
Insuf Cardíaca 2008 (Vol 3) 4165-172.
38
PARTE DE LA SOLUCIÓN
Corrigiendo la disincronía intra, inter y
atrio-ventricular,mediante TERAPIA DE
RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA, mejora los parámetros
clínicos, incluyendo una mejoría del consumo de
oxígeno, mejorando el test de la caminata de 6
minutos, la CF y la calidad de vida.
La resincronización interventricular e
intraventricular en pacientes con complejo QRS
ancho, especialmente con bloqueo de
rama izquierda, disminuye el número de reingresos
e incluso mejora su supervivencia.
Todos estos beneficios son atribuibles al
remodelado reverso del ventrículo izquierdo (VI).
Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, Berger RD,
Calkins H, Goodman SN, et al. Cardiac
resynchronization and death from progressive
heart failure. A meta-analysis of randomized
controlled trials. JAMA. 2003289730-40.
Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB,
Leon AR, Loh E, et al, for the MIRACLE Study
Group. Cardiac resynchronization in chronic heart
failure. N Engl J Med. 20023461845-53.
39
ESTUDIOS TRC
40
(No Transcript)
41
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION