Diapositiva 1

1
Programas Preventivos para Ancianos Ingresados en
el Hospital
Domingo Ruiz Hidalgo Servicio de Medicina
Interna Hospital de Sant Pau. UAB. Barcelona.
2
Declive Funcional al alta hospitalaria
Hospital Outcomes Project for the Elderly ( HOPE)

• 1.279 ancianos ingresados por motivo médico agudo
  desde la comunidad
• Al alta del hospital
• 32 habían emperorado 1 AVD ( ? 3 AVD gt
  40)
• 59 no cambió la funcionalidad
• 10 mejoró la función

3
Conclusiones del estudio HOPE

• La pérdida funcional es un proceso dinámico que
  continua después del alta hospitalaria
• La pérdida funcional marca un cambio en los
  hábitos de vida en prácticamente la mitad de los
  ancianos que han ingresado en un hospital
• La pérdida funcional durante la hospitalización
  es un factor de mal pronóstico ( muerte,
  reingreso e institucionalización)

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Cuáles son los motivos del declive funcional
hospitalario?
Established Populations for Epidemiologic Studies
of the Elderly (EPESE)

• Las causas son múltiples, acumulativas e
  interactivas.
• Las causas incluyen los efectos de la enfermedad,
  los tratamientos médicos o quirúrgicos y el
  desacondicionamiento por el reposo en cama.
• El 49 de los ancianos que desarrollaron grave
  discapacidad ingresaron en el año previo por 6
  condiciones

• Ictus
• Fractura de Fémur
• Insuficencia cardiaca
• Neumonía
• Enfermedad coronaria
• Cáncer

Creditor MC. Hazards of Hospitalization of the
elderly. Ann Intern Med 1993118219-223 Hoenig
HM, Rubenstein LZ. Hospital-associated
deconditioning and dysfunction. JAGS
199139220-222
5
Declive Funcional a los 3 meses del alta
hospitalaria
6
Podemos saber qué ancianos serán aquellos que
perderán función?
Hospital Admission Risk Profile (HARP)

• Edad lt 75 (0) 75-84 (1) 85 (2)
• MMSE abreviado 15-21 p (0) 0-14 p (1)
• Independencia i AVD 6-7 (0) 0-5 (2)

• Bajo riesgo 0-1 puntos
• Riesgo intermedio 2-3 puntos
• Riesgo elevado 4-5 puntos

Sager MA, et al. Hospital Admission Risk Profile
(HARP). Indentifying older patients at Risk for
functional decline following acute medical
illness and hospitalization. JAGS 199644251-7
7
Qué podemos hacer para evitar el declive
funcional hospitalario?

• Evaluar el riesgo
• Sager MA, et. al. Hospital Admission Risk
  Profile (HARP). Indentifying older patients at
• Risk for functional decline following
  acute medical illness and hospitalization. JAGS
  199644251-7
• Diseño de unidades específicas con modificaciones
  ambientales y cambios en las prácticas médicas y
  de enfermería
• Landefeld CS, at al. A randomized trial of
  care in a hospital medical unit especially
  designed to improve the functional outcomes of
  acutely ill older patients. NEJM
  19953321338-1344
• Inouye SK, et al. The Yale Geriatric Care
  Program A model of care to prevent functional
  decline in hospitalized elderly. JAGS
  1993411345-1352
• Diseño de programas de movilización precoz
  hospitalaria con seguimiento al alta
• Covinsky KE, et al. Improving functional
  outcomes in older patientslessons from an acute
  care for elders unit. Jt Comm J Qual Improv
  19982463-76
• Estabilización clínica antes del alta y
  planificació de alta interdisciplinar con
  seguimiento posterior
• Naylor M, et al. Comprehensive discharge
  planning and home follow-up of hospitalized
  elders a randomized clinical trial. JAMA
  1999281613-620

8
Efectos adversos durante el ingreso hospitalario.
Harvard Medical Malpractice.
Brennan TA, et al. Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients. NEJM
1991324370-376
9
Cuáles son los factores que predicen la
yatrogenia?

• 1. La calidad de la evaluació médica inicial
• Documentación de las enfermedades
  previas
• Datos completos
• Desarrollo diagnóstico
• Plan inicial
• 2. Paciente que no puede caminar sin ayuda
• 3. Bajo nivel de conciencia

• Los ancianos tienen más enfermedades y están más
  tiempo ingresados y aumenta el tiempo de
  exposición
• Ancianos son más vulnerables

Lefevre F, et al. Iatrogenic complications in
high risk elderly patients. Arch Intern Med
1992152 2074-80
10
Pueden predecirse las reacciones adversas a
fármacos en los ancianos?

• N 9.000 ancianos ingresados
• Incidencia 5,8
• Leves (220) Graves (279) Fatales (33)
• La incidencia aumenta exponencialmente nº de
• fármacos

Factores predictores

• 4 nuevas prescripciones
• Estancia gt 14 días
• 4 problemas activos
• Ingreso una Unidad General
• Consumo de alcohol

Carbonin P, et al. Is age an independent risk
factor of adverse drug reactions in
hospitalized medical patients? JAGS
1991391093-1099
11
Qué podemos hacer para evitar los efectos
adversos?

• Aprender las lecciones de prevención del error de
  otras disciplinas ajenas a la Medicina
  (prevención de la fatiga, entrenamiento, sistemas
  redundantes,...)
• Reducir la variabilidad en el tratamiento en los
  ancianos mediante protocolos, guías,...
• Evaluar los perfiles de riesgo y planificar el
  alta precozmente
• Rothschild JM, et al. Preventable Medical
  Injuries in Older Patients. Arch Intern Med
  2000182717-2728

12
Qué podemos hacer para prevenir las RAM?

• Revisión de las indicaciones de los fármacos
• Beers MH. Explicit criteria for
  determining potentially inappropiate medication
  use by elderly. Arch Intern Med
  19971571531-1536
• Ajustar las dosis de los fármacos y decidir las
  pautas en base a las comorbilidades asociadas
• Rochon PA, et al. Optimizing drug treatment
  for elderly peoplethe prescribing cascade. BMJ
  19973151096-1099
• Aplicar sistemas computarizados de órdenes
  médicas
• Bates DW, et al. Incidence of adverse drug
  events implications for prevention. JAMA
  199527429-34
• Bates DW, et al. Effect of computerized
  physician order entry and a team intervention on
  prevention of serious medication error. JAMA
  19982801311-1316
• Monane M, et al. Improving prescribing
  patterns for the elderly through an online drug
  utilization review intervention a system linking
  the physician, pharmacist, and computer. JAMA
  19982801249-1252

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Qué podemos hacer para prevenir los errores
diagnósticos?

• Realizar una Valoración Geriátrica,
• conocer la fisiopatología y la
• presentación de las enfermedades en
• los ancianos
• Resnick NM, et al. How should clinical care of
  the
• aged differ? Lancet 19973501157-1158
• Stuck AE, et al. Comprehensive geriatric
  assessment
• a meta-analysis of controlled trials. Lancet
  1993342
• 1032-1036
• Mejorar los sistemas de salud y
• reorganizar la estructura de cuidados
• y los procesos
• Brenann TA, et al. Incidence of adverse events
  and
• negligence in hospitalized patientsresults of
  the
• Harvard Medical Practice Study I. NEJM
  1991324
• 370-376
• Berwick DM. Continous improvement as an ideal
  in
• health care. NEJM 198932053-56

14
Infecciones nosocomiales

• Incidencia 16,9 infecciones por 1000 días de
  ingreso hospitalario
• Factores de riesgo
• Edad avanzada
• Deshidratación
• Sonda urinaria

Beaujeau DJMA, et al. Surveillance of nosocomial
infections in geriatric patients. J Hosp Infec
199736275-84

• Incidencia 10,8 infecciones por 1000 días de
  ingreso hospitalario
• Factores de riesgo
• Incontinencia urinaria y fecal
• Uso de antibióticos en los 28 días previos
• Sonda urinaria, sonda nasogástrica y vías
  venosas
• Uso de corticoides

Hussain M, et al. Prospective survey of
incidence, risk factors and outcomes of
hospital-acquired infections in Elderly. J Hosp
Infect 199632117-26
15
Qué podemos hacer para evitar las infecciones
nosocomiales en ancianos ingresados?

• Diseñar protocolos de aspiración de secreciones
• Muder RR, et al. Pneumonia in a long-term
  care facilitya prospective study of outcome.
  Arch Intern Med 19961562365-2370
• Pick N, et al. Pulmonary aspiration in
  long-term care setting clinical and laboratory
  observations and an analysis of risk factors.
  JAGS 199644763-768
• Política hospitalaria de antibióticos para
  restringir el uso de los antibióticos de amplio
  espectro
• Diseñar protocolos de uso del sondaje urinario
• Saviteer SM,et al. Nosocomial infections in
  the elderly increased risk per hospital day. Am
  J Med 198884661-666
• Aplicar las medidas universales para evitar
  infecciones (lavarse las manos!)
• Prevenir las lesiones por presión
• Mantener una hidratación y nutrición adecuadas

16
Efectos adversos de la cirugía en los ancianos
Kable AK, et al. Adverse events in surgical
patients in Australia. Int J Qual Health Care
200214269-276
17
Características de los ancianos que se someten a
cirugía
Hamel MB, et al. Surgical Outcomes for patients
aged 80 and older Morbidity and mortality from
major Non-cardiac surgery. JAGS 200553424-29
18
Morbimortalidad de los ancianos que se someten a
cirugía
19
Cuáles son los factores de riesgo de mortalidad
quirúrgica en los ancianos?

• ASA III y IV
• Procedimientos quirúrgicos de urgencia o mayores
• Comorbilidad DM. Cardiaca, Pulmonar, hepática y
  renal
• Estado funcional lt 1-4 METS
• Estado nutricional Anemia, albúmina lt 35 g/L,
  desnutrición
• Vivir sin familia
• Estar habituamente en cama

Jin F, et al. Minimizing perioperative adverse
events in the elderly. Br J Anaesth
200187608-624
20
Cómo podemos hacer para evitar la
morbimortalidad quirúgica en los ancianos?

• Cuidado exhaustivo de las heridas
• Profilaxis TVP y movilización precoz
• Seleccionar adecuadamente los candidatos
  quirúgicos realizar VGI
• Disminuir los casos de urgencia quirúrgica en los
  que estaba indicada la cirugía electiva
• Rothschild JM, et al. Preventable Medical
  Injuries in Older patients. Arch Intern Med
  2000182717-2728
• Establecer una evaluación sistemática del riesgo
  de infarto de mocardio peri y postoperatorio en
  todos los ancianos
• Jin F, et al. Minimizing perioperative
  adverse events in the elderly. Br J Anaesth
  200187608-624

21
Evaluación del riesgo cardiaco
Clase 1 (0-5) 0,7 compl y 0,2 mort Clase 2
(6-12) 5 y 2 Clase 3
(13-25) 11 y 2 Clase 4 (gt26)
22 y 56
Goldman L, et al. Multifactorial index of
cardiac Risk in noncardiac surgical procedures.
NEJM 1977297845-850
22
El modelo hospitalista en la atención de la
fractura de fémur en los ancianos
466 pacientes. Comparables en edad ( 83 años),
sexo ( 71 mujeres), ASA, Comorbilidad,
procedencia, dependencia previa i tipo de
fractura.
Phy MP, et al. Effects of a Hospitalist Model on
Elderly Patients with Hip Fracture. Arch Intern
Med 2005 165796-801
23
Phy MP, et al. Effects of a Hospitalist Model on
Elderly Patients with Hip Fracture. Arch Intern
Med 2005 165796-801
24
Responsabilidad compartida en Traumatología
Menos complicaciones a expensas de las leves sin
repercusión estancias ni les gastos
Huddleston JM,et al. Ann Intern Med 200414128-38
25
Nuestra experiencia
85 años, viven solos o que procedían de una
institución
Objetivo disminuir complicaciones
285 pacientes 83,79 años 75,8 mujeres y índice
de Charlson 1,35 puntos
M Barceló, NR Moreno, O Torres, D Ruiz.
Transfusión en pacientes ancianos con fractura de
fémurSe puede prevenir?. Med Clin 2003121478-9
26
Los síndromes geriátricos incidentes

• Los sindromes geriátricos incidentes pueden
  considerarse como errores médicos
• Se asocian a un elevada mortalidad
• Pueden ser prevenidos
• Esta prevención requiere un sistema de cuidados
  adecuado

Tsilimingras D, et al. Patient Safety in
Geriatrics A call for action. J Gerontol
200358A813-819
27
(No Transcript)
28
Recomendaciones generales para la prevención de
síndromes geriátricos incidentes

• Detección de los síndromes geriátricos. Los
  errores en la detección son fallos organizativos.
• Leape LL. Error in Medicine. JAMA
  19942721851-1857
• Identificar los fallos del sistema de cuidados en
  la detección
• Establecer Unidades específicas dedicadas a la
  atención geriátrica
• Mejorar la continuidad de cuidados
• Reducir los efectos adversos mediante sistemas
  computarizados
• Implantar y mejorar los programas de formación

29
Indicadores de Calidad durante el ingreso
hospitalario para ancianos vulnerables

• Indicador 1 Evaluación al ingreso de todo
  anciano que ingresa en el hospital. En las
  primeras 24 horas revisar los diagnósticos, el
  tratamiento farmacológico y el estado cognitivo
• Indicador 2 Planificación de alta a todo anciano
  que ingresa en las primeras 48 horas realizando
  una evaluación del paciente y del cuidador y al
  alta visita post-alta y seguimiento telefónico a
  las 2 semanas
• Indicador 3 Prevención de la endocarditis a todo
  anciano con riesgo de endocarditis

30

• Indicador 4 Prevención de la TVP y la Embolia
  Pulmonar a todos los ancianos de riesgo
• Indicador 5 Prevención de la úlcera de estrés a
  todo anciano de riesgo mediante anti-H2,
  sulcralfato o inhibidor de la bomba de H
• Indicador 6 Evaluación de la competencia para el
  consentimiento informado a todo anciano que
  precisa cirugía
• Indicador 7 Evaluación cardiaca previa a todo
  anciano que precisa cirugía vascular
• Indicador 8 Evaluación de la fiebre a todo
  anciano que ingresa en las primeras 4 horas de
  aparición
• Indicador 9 Evaluación de los factores
  precipitantes y etiológicos a todo anciano en el
  se sospecha delirium

Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE) Ann
Intern Med. 2001135
31
(No Transcript)