Prevencion de Cancer de Colon

1
Prevencion de Cancer de Colon

• Jose A Lavergne, M.D., F.A.C.P.

2
American Cancer Society Surveillance Research 2008
3
(No Transcript)
4
Cancer Colorectal (CCR)

• En US
• 3ra cancer en hombres y mujeres - 150,000
• 2da causa de muerte por cancer - 50,000

5
CCR Sobrevida Estadio de Diagnositico
Gastroenterology 1997112594-642
6
Incidencia de CCR por edad
Gastroenterology 1997112594-642
7
Lifetime Risk for Colorectal Cancer
8
Historia Familiar
Gastroenterology 2003124544-560
9
Factores de Riesgo

• Edad
• Historia familiar
• Raza Afro-Americana
• Fumadores de larga data
• Obesidad con o sin sindrome metabolico

• Screening a los 45 a puede considerarse
• ACG Guidelines March 2005

10
CRC Ethnicity and race

• Blacks
• Highest incidence and death rates
• gt CRC at age lt 50 yrs (10.6 versus 5.5)
• Slight preponderance of the right-sided CRC
• ACG recommends screening at age lt 45 yrs

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Genetic Pathogenesis of Colorectal Cancer
P53 LOH
LOH, Aneuploidy
Cancer
APC Mutation or Wnt Pathway Inactivation Gatekeep
er
CHROMOSOMAL INSTABILITY
RAS, P53 Mutations
ADENOMA
Normal
TGBR2, ACVR2, BAX, MMR genes, TCF, IGF2R,
E2F4 Frameshifts
-APC somatic (sporadic) -APCgermline mutation
(FAP)
HypermutablePhenotype
Cancer
MICROSATELLITE INSTABILITY
-hMLH1 hypermethylation (sporadic) -MMR germiline
mutation (Lynch)
DDSEP. AGA Institute
12
Cancer Colorectal (CCR)

• Screening por CCR
• Secuencia adenoma adenocarcinoma
• Lesion elevadas que son visibles por endoscopia

13
Secuencia Adenoma-Adenocarcinoma

• 25 de hombres y 15 de mujeres tendran uno o
  mas adenomas durante una colonoscopia de screening

Gastroenterology 1997112594-642
14
Riesgo de Progresion de un Adenoma avanzado a CCR

• 840,149 colonoscopias de screening 2003-04 , en
  edades entre 55-80.
• Tasa de transicion anual de adenoma a CRC
  correlaciona con edad.

Gut 2007561585-1589
15
Prevencion de Cancer de Colon

• Screening evaluacion de pacientes
  asintomaticos con no historia de adenomas
  colorectales o cancer.
• Surveillance colonoscopia para examinar
  pacientes con previos adenomas o cancer

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Establecer el riesgo de CCR/polipos de su paciente

• 1. Ha tenido el paciente polipos o CCR?
• 2. Tiene el paciente historia de enfermedades que
  predisponen a CCR (IBD)?
• 3. Hay historia familiar de polipos o CCR? Si es
  positiva, cuantos y a que edad?

17
Ann Intern Med. 2008149627-637
18
(No Transcript)
19
Approach to Screening and Surveillance for
Colorectal Cancer
Asymptomatic
YES
NO
Family History CRC, other CA, polyps
YES
EVALUATE
Involvement of Gastroenterologist Familiar with
the High Risk Syndromes
NO
Age of onset of CRC, other CA, polyps
SCREENING Age 50
Known features of High risk syndromes
SURVEILLANCE,Evaluation Genetic testing
DDSEP. AGA Institute
20
Familial Cancer Syndromes and their phenotypic
and cancer associations
21
Condiciones con Poliposis Hereditaria

• FAP y Sindrome de Lynch
• 2-3 decadas mas temprano que CRC esporadico
• FAP
• Autosomica dominante APC gene mutado
• gt 100 polipos
• Edad de primer polipo - 16a
• Edad de desarrollar CRC 40a
• Expectativa de vida 42a

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FAP

• Personas con Dx Genetico de FAP o a riesgo en los
  que Dx genetico no es posible or factible
• Sigmoidoscopia Flexible iniciar a 10-12a de
  edad

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Sindrome de Lynch

• Autosomico dominante sin poliposis antecedente
  aparente
• DNA mismatch repair genes MSI (Colon derecho)
• CRC a 40a
• 80 riesgo de CRC
• 3-5 de todos los CRC (gt comun Ca genetico)
• Cancer asociados ginecologicos
  (ovario/endometrio), estomago e intestino
  delgado, y tracto urinario (rinon,ureter,
  vejiga).

24
Lynch Syndrome

• Screening
• Colonoscopia cada 1-2a iniciando a 20-25a o
  10a antes que la edad del caso.
• Screening por Cancer de Endometrio 30a
• EGD por Ca Gastrico
• Genetic Testing
• Parientes de 1er grado de personas con una
  Mutacion heredada de los genes de reparar DNA
  mismatch.
• Defecto genetico desconocido pero si
• hay dos o mas tumores relacionados a Sindrome de
  Lynch presente (TRSL)
• Individuo de lt 45a con CRC o TRSL y tiene un
  pariente de primer grado con TRSL
• Criterio Familiar para sindrome para Lynch (2
  generaciones sucesivas con CRC, un pariente que
  1er grado de lt50a con CRC

25
Pruebas para Screening de CCR Pruebas para
Prevenir CRC
CA Cancer J Clin 2008580000
26
Frecuencia de CRC y Polipos por segmentos
anatomicos del Colon
Gastroenterology 1997112594-642
27
Endoscopic Polypectomy
28
Polipectomia reduce la incidencia de CCR
NEJM 19933291971-81
29
Es colonoscopia un test perfecto?

• 183 colonoscopia de screening
• Adenomas no vistas --- 24
• Nueva endoscopios ----11
• 2,645 con cancer en el colon derecho, 4
  tuvieron una colonoscopia normal a 3a. del
  diagnostico

30
Tiempo de endoscopia y deteccion de adenomas
durante colonoscopia de screening
NEJM 20063352533-2541
31
Que tan confiable es una Colonoscopia de
Screening negativa?

• Riesgo de CCR 5a post una colonoscopia de
  screening negativa 0 0.25
• Riesgo de un Adenoma avanzado 16

NEJM 20083591218-24
32
Prevalencia de NP-CRN en adultos asintomaticos y
sintomaticos
Soetikno. Jama 20082991027-35
33
Prevalencia de NP-CRN en adultos asintomaticos y
sintomaticos
Soetikno. Jama 20082991027-35
34
Prevalencia de NP-CRN en adultos asintomaticos y
sintomaticos

• 1819 pacientes en un VA en California
• 9.35 Prevalencia de NP-CRN
• NP-CRN son mas probables de contener carcinoma
  (OR 9.78)
• Lesiones deprimidas ---33

Soetikno. Jama 20082991027-35
35
CT Colonografia
36
CT Colonografia (CTC)

• Colonoscopia virtual
• Vistas 3D and 2D
• Preparation (catarticos) y distencion gaseosa
• Marcamiento de heces (Ba o iodo oral)
• Cateter rectal para insuflacion
• 10 minutos / no sedacion/ no tiempo de
  recuperacion.

37
ACRIN Study 6664 National CT Colonography trial

• Comparasion de CT colonografia y Colonoscopia
  optica
• 2600 personas asintomaticas de gt50
• 15 centros (state of the art)
• CT colonografia detecto 90 de los adenomas o
  adenocarcinomas grandes(gt1 cm) vistos en
  colonoscopia optica.

38
ACRIN Study 6664 National CT Colonography trial
39
CT colonografia Beneficios, Limitaciones, y
peligros

• Tiempo-eficiente con minima invasividad.
• Imagen solamente no terapeutico
• Requiere preparacion con laxantes -
• Polipectomia el mismo dia coordinacion
• Flat lesions -10
• Riesgo de perforacion es extremadamente bajo
  (0.03-0.005)
• Radiacion 8-10 mSv (Lifetime RR 1 en 1000).

40
(No Transcript)
41
CT Colonografia

• CTC es efectiva para screening cuando se aplica
  tecnologia que es State of the Art
• Prueba de eleccion para colonoscopias incompletas
• Intervalos para repetir CTC no esta bien
  estudiado
• Exposicion repetida a radiacion es un preocupacion

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CT colonografia Beneficios, Limitaciones, y
Peligros

• Estandarizacion de tecnicas y reportes
• Polipos gt 6 mm ---- Colonoscopia optica
• Prevalencia de neoplasia avanzada en polipos de lt
  1 cm -- 5-20
• 10-20 Falsos positivos
• Colonoscopia innecesaria
• Hallazgos extracolonicos 4. 5-11

43
CAD (computer aided detection) para CT
Colonografia
Significativamente aumenta la deteccion por
paciente y por polipo. No substituye un
entrenamiento adecuado.
Gastroenterology. December 2006131 (6)2006-09
44
Pruebas para Screening de CCR- Pruebas para
Deteccion de CRC
CA Cancer J Clin 2008580000
45
Guaiac test

• Screening anual con un high sensitivity guaiac
  test (ej. Hemoccult SENSA).
• Detecta la mayoria de los CCR en una poblacion
  asintomatica.
• Cualquier test positivo debe ser seguido por una
  colonoscopia
• Repetir el hemoccult u ordenar un test otro que
  colonoscopia no es apropiado.

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FIT (Fecal Immunochemical Test)

• Varias ventajas sobre Guaiac
• FIT detecta globina humana - gt especifico
• No necesita de dieta o suspender vitamina c
• gt especifico para sangre proveniente del colon
• 6000 riesgo promedio gFOBT (Hemoccult Sensa)
  versus FIT
• Sensibilidad for CCR 81.8 versus 64.3
  respectivamente

J Natl Cancer Inst 2007991462-70
47
Recomendaciones para Surveillance
post-polipectomia
US Consensus Guidelines for Colonoscopic
Surveillance after Polypectomy
48
Conclusiones

• Colonoscopia sigue siendo el gold standard para
  screening/prevencion del CCR.
• CT Colonografia es efectiva para la deteccion de
  CCR y adenomas avanzados cuando tecnicas state
  of the art son aplicadas.
• CT Colonografia debe ser el test de eleccion (en
  vez del Enema de Bario) para pacientes con
  colonoscopias incompletas

49
Conclusiones

• Riesgo de radiacion, riesgo de lesiones pequenas
  o planas, intervalo entre examanes estan siendo
  definidos para CT colonografia.
• Pruebas para detectar cancer (FIT, Stool DNA) son
  opciones para pacientes que no desean pruebas de
  screening (Colonoscopia, CT Colonografia)
• No se recomienda hacer FOBT en el examen rectal
• Sangre oculta positiva se debe evaluar con
  colonscopia