Avances en reumatologa peditrica

1
Avances en reumatología pediátrica

• Dra. Cecilia Coto Hermosilla
• Servicio Nacional de Reumatología Pediátrica

2
ARTRITIS JUVENIL

• A C J Artritis Crónica Juvenil (Europa)
• A R J Artritis Reumatoidea Juvenil (EEUU)
• A I J ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
• (todos a partir del 2002)
•  

Romicka AM.Classification criteria and clinical
picture of juvenile idiopathic arthritisPol
Merkuriusz Lek 2002 Feb12(68)157-9 The terms
juvenile chronic arthritis and juvenile
rheumatoid arthritis--have been replaced by
juvenile idiopathic arthritis (JIA). The term JIA
was adapted to indicate a childhood onset (before
the 16th. birthday) characterized primarily by
arthritis lasting for at least 6 weeks, and the
cause haven't been found so far.
3
ES UNA SOLA ENFERMEDAD? SON FORMAS VARIABLES
DE PRESENTACIÓN Y EVOLUCIÓN DE UNA MISMA
ENFERMEDAD? SON VARIAS ENFERMEDADES DE CAUSA
DIFERENTE ?
4
GENÉTICA
   
3 HAPLOTIPOS
MAYOR RIESGO
DRB108-DQA10401-DQB10402 DRB111-DQA105-
DQB103 DRB11301-DQA101-DQB106,

MENOR RIESGO
1 HAPLOTIPO
DRB104-DQA103-DQB103

• Petty RE. Vinje O, Ramsey SE Hofer MF, Mouy R,
  Prieur AM, Merino R validaron los criterios ILAR
  en sus paises Canada, Francia, Suecia, España
  cada patrón de asociación de HLA corresponde a
  un grupo diferente.

Thomson W, et al. British Paediatric Rheumatology
Study Group. Juvenile idiopathic arthritis
classified by the ILAR criteria HLA associations
in UK patients. Rheumatology (Oxford) 2002
Oct41(10)1183-9
5
CADA SUBGRUPO DE LA CLASIFICACIÓN DE LA ILAR
PRESENTA PATRONES DE ASOCIACIONES DIFERENTES DE
HLA , LO QUE SUGIERE QUE EL SISTEMA DE
CLASIFICACIÓN DE LA ILAR DEBE DEFINIR GRUPOS
GENETICAMENTE DIFERENTES DE PACIENTES .
Thomson W, et al. British Paediatric Rheumatology
Study Group. Juvenile idiopathic arthritis
classified by the ILAR criteria HLA
associations in UK patients. Rheumatology
(Oxford) 2002 Oct41(10)1183-9
6
CADA SUBGRUPO DE ILAR ASOCIADO A DIFERENTES
PATRONES DE HLA (HUMAN LEUCOCYTE ANTIGEN)
GRUPOS DE PACIENTES GENETICAMENTE DIFERENTES?
Thomson W, et al. British Paediatric Rheumatology
Study Group.Juvenile idiopathic arthritis
classified by the ILAR criteria HLA associations
in UK patients.Rheumatology (Oxford) 2002
Oct41(10)1183-9
7

• hasta 1996 no criterios estandarizados para
  evaluar mejoría en niños con enfermedades
  reumáticas
• No variables definidas
• No definición de mejoría
• No uniformidad en trabajos presentados
• Creación de PRINTO (Pediatric Rheumatology
  International Trials Organization)

8
CRITERIOS PRELIMINARES DE MEJORÍA ARTRITIS
IDIOPÁTICA JUVENIL
1.- Evaluación del médico de la actividad de la
enfermedad (VAS). 2.- Evaluación de los padres o
del niño de la sensación de bienestar (VAS). 3.-
Habilidad funcional (CHAQ). 4.- de
articulaciones con artritis activa 5.- de
articulaciones con limitación a los movimientos
(LOM) 6.- Velocidad de sedimentación
globular. AL MENOS 30 DE MEJORÍA EN DATOS
BASALES, EN 3 DE CUALQUIERA DE LAS 6
VARIABLES NO MÁS DE 1 VARIABLE CON EMPEORAMIENTO
gt 30 Giannini E, Ruperto N, Ravelli A, Lovell D
et al. Preliminary Definition of improvement in
Juvenile Artritis. Arthritis Rheum
19974071202-1209 Ruperto N, Ravelli A et al.
Performance of the preliminary definition of
improvement in JCA treated with methotrexate. Ann
Rheum Dis 19985738-41  
9
VALIDACIÓN DE DEFINICIÓN DE MEJORÍA

• ARJ tratamiento metotrexate
  (10mg/m²/semana)
• por 6 meses
• Aplicación del perfil de 6 variables de
  respuesta al tto.
• 73 pacientes (66) mejoraron
• 38 pacientes (34) NO mejoraron
• Validación de la definición de mejoría en 2/3 de
• los pacientes

Ruperto N, Ravelli A et al. Performance of the
preliminary definition of improvement in JCA
treated with methotrexate. Ann Rheum Dis
19985738-41  
10
Esta definición se adoptó por la Dirección de
Alimentos y Medicinas (Food and Drug
Administration FDA) como el resultado primario
de todas las pruebas clínicas relacionadas con
niños con JIA, y está reconocida oficialmente
como la Definición de mejoría pediátrica 30 del
Colegio Americano de Reumatología (American
College of Rheumatology ACR). Albornoz MA. ACR
formally adopts improvement criteria for juvenile
arthritis (ACR Pediatric 30). ACR News
200221(7)3.  
Pediatric Rheumatology Online Journal Vol 2, No.
2 (108-113) 2004 http//www.pedrheumonlinejourna
l.org
11
CRITERIOS PRELIMINARES DE RECAIDA 6 variables
(CRV core response variables)
51 pacientes con ARJ poliarticular tratamiento
con etarnecept

• empeoramiento en 2/6 variables gt o 40
  sin mejoría al menos en 1 variable

• empeoramiento en 3/6 variables gt o 30

• cualquier empeoramiento del CHAQ, aumento de VSG,
  empeoramiento articulaciones afectadas gt o
  10
• Brunner HI, Lovell DJ, Finck BK, Giannini EH
  Preliminary definition of disease flare in
  juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002
  May29(5)1058-64
•  

12
A Randomized Trial of Parenteral Methotrexate
Comparing an Intermediate Dose With a Higher Dose
in Children With Juvenile Idiopathic Arthritis
Who Failed to Respond to Standard Doses of
Methotrexate
MTX (15 mg/m²/semana) versus (30mg/m²/semana)
con pacientes AIJ poliarticular que fracasaron
con dosis MTX (812.5 mg/m2/semana).
Nicolino Ruperto,1 Kevin J. Murray,2 Valeria
Gerloni,3 Nico Wulffraat,4Sheila Knupp Feitosa de
Oliveira, 5 Fernanda Falcini,6 Pavla
Dolezalova,et al for the Pediatric Rheumatology
International Trials Organization
ARTHRITIS RHEUMATISM Vol. 50, No. 7, July 2004,
pp 21912201. 2004, American College of
Rheumatology
13
METOTREXATE Y AIJ
595 pacientes de 20 países
Seguimiento por 6 meses
ACR pediatric 30 (mejoría en 30) MTX más
alta dosis 80 pac.
por 6 meses
más
ACR pediatric 30 (mejoría en 30) ACR pediatric
50 (mejoría en 50 ) ACR pediatric 70 (mejoría en
70)
Control de la enfermedad VSG normal,
no
actividad articular
C
14
METOTREXATE Y AIJ
EFICACIA DEL METOTREXATE SE ALCANZA CON DOSIS DE
15 mg/m²/semana POR VÍA PARENTERAL
DOSIS MAYORES NO APORTAN MAYOR BENEFICIO
TERAPÉUTICO
9 A 12 MESES TIEMPO NECESARIO PARA EVALUAR
EFECTO TERAPÉUTICO TOTAL
15
Preliminary Criteria for Clinical Remission for
Select Categories of Juvenile Idiopathic
Arthritis
AIJ oligoarticular (persistente y extendida) AIJ
poliarticular (sero positiva y seronegativa) AIJ
sistémica OBJETIVOS CRITERIO DE ENFEMEDAD
INACTIVA CRITERIO DE
REMISIÓN CLÍNICA
CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H.
GIANNINI for the Childhood Arthritis
and Rheumatology Research Alliance (CARRA), The
Pediatric Rheumatology International Trials
Organization (PRINTO), and The Pediatric
Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG)
The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
16
METODO
Cuestionarios de Delphi 130 pediátras
reumatólogos de 34 países
Argentina, Austria, Belgica, Brasil, Bulgaria,
Cánada, Chile, CUBA, República Checa, Dinamarca,
Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Hungria,
India, Israel, Italia, Luxemburgo, Holanda,
Noruega, Polonia, Arabia Saudita, Eslovaquia,
Eslovenia, Africa del Sur, Corea del Sur, España,
Suecia, Suecia, Turquia, Reino Unido, Estados
Unidos, y Yugoslavia.
17
DEFINICIONES
ENFERMEDAD INACTIVA NO articulaciones con
artritis activa NO fiebre, rash, serositis,
esplenomegalia, o linfoadenopatías
generalizadas debidas a la AIJ NO uveitis activa
(a definir) VSG o ProtCR NORMALES (si se hacen
los 2, ambos deben de ser normales) Evaluación
global del médico NO ENFERMEDAD ACTIVA
18
DEFINICIONES
REMISIÓN CLÍNICA 2 TIPOS
Remisión clinica CON medicamentos los
criterios de enfermedad inactiva deben
estar presentes al menos por 6 meses
seguidos mientras el paciente este CON
medicamentos. Remisión Clínica SIN
medicamentos Los criterios de enfermedad
inactiva deben de estar presentes al menos 12
meses seguidos mientras el paciente esta
SIN ningun medicamento anti atrítico o
contra la uveitis
19
TECNICAS DE CONSENSO LOS
CRITERIOS PRELIMINARES DE ENFERMEDAD
INACTIVA Y REMISIÓN CLÍNICA CON
Y SIN MEDICAMENTOS
EN PROCESO DE VALIDACIÓN
The Journal of Rheumatology 2004 312290-4
20
Validación de AIJ inactiva y en remisión con y
sin tratamiento
A randomised trial of 6 months versus 12
months withdrawal of methotrexate in patients
with juvenile idiopathic arthritis in clinical
remission Años 2005-2007
21
VALIDACIÓN DEL PERFIL DE ACTIVIDAD DE LA
ENFERMEDAD Y DEFINICIONES PRELIMINARES DE
MEJORÍADEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO JUVENIL
(LESJ) Y DE LA DERMATOMIOSITIS JUVENIL (DMJ)

• Paediatric Rheumatology INternational Trials
  Organization PRINTO

Camogli Italy September 27-30, 2003
22
Finalidad del proyecto

• 1.-Establecer perfil de las medidas
  fundamentales para la actividad de la
  enfermedad
• - lupus eritematoso sistémico juvenil
  (LESJ)
• - dermatomiositis juvenil (DMJ)
• 2.-Validar ambos perfiles en amplio estudio
  internacional
• 3.-Establecer la definición de MEJORIA de LESJ y
  DMJ para ser usada en ensayos clínicos futuros

23
Validación estadística

• SON LAS VARIABLES DEL CORESET
• (PERFIL) RELEVANTES PARA MEDIR
• LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD ?

FASE DE VALIDACION
24
Datos demograficos y basales
25
Aplicación de diversas técnicas estadísticas para
demostrar si son capaces de cambiar en el tiempo,
si discriminan entre pacientes mejorados y no
mejorados, si se relacionan entre si y con el
patrón estandar (Cronbach, Pearson, regresión
logística y otras)
26
Perfil final de la actividad de la enfermedad
(AE) en el LESJ

• Evaluación global del médico de AE 10 cm VAS
• Calidad de vida relacionada con la salud médico
  y/o padres
• Evaluación global de padre/pacientes de AE 10 cm
  VAS
• Parámetro de laboratorio inmunológico anti-ADN ?
  solo descriptivo
• Evaluación renal creatinina en el suero o
  proteinuria en 24horas
• Instrumentos globales de AE SLEDAI ? ECLAM (or
  SLEDAI or SLAM)

27
Definiciones preliminares de mejoría

• 2 de 5 variables mejoradas al menos un 50, no
  más de 1 peor del 30.
• 2 de 5 variables mejorados al menos un 50, no
  más de 1 peor del 30, QUE NO PUEDE SER
  PROTEINURIA.
• 2 de 5 mejoradas ??40, no más de 1 peor de gt
  30.
• 3 de 5 mejoradas ??30, no más de 1 peor de gt
  30.
• 2 de 5 mejoradas ??50, no más de 2 peor de gt
  30.

28
Demographic data at baseline
29
Perfil FINAL de la actividad de la enfermedad en
la DMJ

• Evaluación final de AE por el médico 10 cmVAS
• Fuerza muscular (100) CMAS, MMT ? CMAS
• Evalución de laboratorio (98) CPK, LDH,
  aldolase, AST/SGOT, ALT/SGPT ? solo descriptiva
• Evaluación de la habilidad funcional (98)
  DI-CHAQ
• Evaluación global de la AE por los padres10 cm
  VAS
• Calidad de vida relacionada con la salud médico
  o padres
• Instrumento global de AE (81) DAS, MDAA ? DAS

30
Criterios preliminares de mejoría para la DMJ

• 3 de 6 mejor al menos 20, no más de 1 peor
  más de 30, el cual no puede del CMAS.
• 3 de 6 mejor ³ 20, no más de 2 peor ³ 25, el
  cual no puede ser MMT (CMAS) (Lisa Riders
  project)
• 3 de 6 mejor al menos 20, no más de 2 peor más
  de 30, no puede ser CMAS.
• 2 de 6 mejor al menos 40, no más de 1 peor más
  de 30,no puede ser el CMAS.

31
Conclusiones finales

• PRINTO propone
• Un perfil validado de medidas de evaluación
  de la actividad de LESJ y DMJ.
• La definición de mejoría para evaluar la
  respuesta a la terapia en futuros estudios
  clínicos a corto plazo

32
PROYECTO DEL SITIO EN INTERNET (WEBSITE)

• El proyecto combinado PRINTO/PRES prepara un
  sitio web dirigido a las familias con la
  información siguiente
• Artículos de las enfermedades reumáticas en
  pediatría
• Lista de los centros de reumatología pediátrica
• Lista de las asociaciones de ayuda familiar
• LA INFORMACION ESTA TRADUCIDA EN LOS IDIOMAS DE
  LOS PAISES QUE PERTENECEN A PRINTO/PRES

33
PRINTO/PRES international website for families of
children with rheumatic diseases
www.pediatric-rheumatology.printo.it
Ruperto, P Garcia-Munitis, L Villa, M Pesce, A
Aggarwal, A Fasth, T Avcin, S-C Bae, Z Balogh,C
Li, J De Inocencio, for the Paediatric
Rheumatology International Trials Organisation
(PRINTO) and the Paediatric Rheumatology European
Society (PRES) Ann Rheum Dis 200500017
31-03-05
34
www.pediatric-rheumatology.printo.it
35
Este sitio es el resultado de la colaboración
entre PRINTO (Paediatric Rheumatology Trials
Organisation, en español Organización
Internacional de Estudios sobre Fármacos en
Reumatología Pediátrica) y PRES ( Paediatric
Rheumatology European Society ,en español
Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica)
realizado con el financiamiento de la Unión
Europea (contrato número 2001CVG4-808).PRINTO
es una red de investigación internacional, sin
fines de lucro, creada en 1996 por 14 países
Europeos (ahora son 43 países de Europa y
extra-europeos). El objetivo principal es el de
promover, facilitar y coordinar el desarrollo, la
gestión y el análisis de los estudios para
evaluar la eficacia y la seguridad de las
terapias con fármacos y la calidad de vida y
evolución de los niños con enfermedades
reumáticas pediátricas. Forman parte de PRINTO
universidades y hospitales que están activamente
comprometidos en las investigaciones y en la
atención médica de niños con enfermedades
reumáticas pediátricas.PRES es una sociedad
científica internacional que trabaja en el campo
de la reumatología pediátrica. La misión de PRES
es promover los conocimientos sobre enfermedades
reumáticas, estimular la investigación en esta
rama, divulgar la información en congresos y
publicaciones, proveer lineamientos guías y
estandarizados para la formación de médicos y
personal sanitario relacionado con la práctica de
la reumatología pediátrica. Además PRES facilita
la coordinación de las actividades de
reumatología pediátrica dentro de Europa, por
ejemplo el presidente de PRINTO y el presidente
del comité de reumatología pediátrica de la EULAR
(European League Against Rheumatism, en español
Liga europea contra el reumatismo) tienen un
puesto permanente en el consejo directivo de
PRES.El sitio está dividido en 3 seccionesLa
primera sección,llamada "informativa" tiene como
objetivo informar a los padres de los niños
acerca de las características más importantes de
las principales enfermedades reumáticas en
pediatría. (que es?, cuales son los
tratamientos?). La segunda sección, llamada
"centros" contiene las direcciones de los centros
de reumatología pediátrica, cuyos médicos son
miembros de PRINTO y/o de PRES. Esta lista será
actualizada regularmente y no pretende ser
exhaustiva. En la tercera sección, llamada
"familia" encontrará las direcciones de las
36
. INTRODUCCIÓN
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO Anticuerpos Antifosfolípido Lupus
Neonatal DERMATOMIOSITIS JUVENIL ESCLERODERMIA
ESPONDILOARTROPATÍAS JUVENILES ENFERMEDAD DE
KAWASAKI PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH
VASCULITIS PRIMARIAS SISTÉMICAS JUVENILES POCO
FRECUENTES Poliarteritis nodosa Arteritis de
Takayasu Granulomatosis de Wegener Otras
vasculitis FIEBRE REUMÁTICA Y ARTRITIS
REACTIVA POST-ESTREPTOCÓCICA ENFERMEDAD DE
BEHÇET ARTRITIS DE LA ENFERMEDAD DE LYME
SÍNDROMES DOLOROSOS Fibromialgia Síndrome de
dolor musculoesquelético idiopático localizado
Eritromelalgia Dolores de Crecimiento
Hipermovilidad articular Sinovitis Transitoria
Síndrome Patelofemoral o Condropatía rotuliana
Epifisiolisis femoral Osteocondrosis Enfermedad
de Perthes Enfermedad de Osgood-Schlatter
Enfermedad de Sever Enfermedad de Freiberg
Enfermedad de Scheuermann SINDROMES FEBRILES
RECURRENTES ASOCIADOS A ANOMALÍAS GENÉTICAS TRAPS
(Síndrome Periódico Asociado al Receptor del
TNF) MAPS (Síndrome Febril Periódico asociado a
la Mevalonato Quinasa, Síndrome Hiper IgD) CINCA
(Síndrome Inflamatorio Crónico Neurológico,
Cutáneo y Articular) Síndrome de Muckle-Wells y
Urticaria familiar por frío PFAPA (Síndrome de
Fiebre Periódica, Aftas, Faringitis y Adenitis)
FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR EFECTOS
SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Antiinfl
amatorios no esteroideos (AINE) Ciclosporina A
Gammaglobulina Intravenosa Corticosteroides
Azatioprina Ciclofosfamida Metotrexato
Hidroxicloroquina Sulfasalazina Colchicina
Agentes Anti-TNF
37
(No Transcript)
38
TRADUCCION
PRINTO national coordinators who adapted the
original translation to the language of their
country Sulaiman Al-Mayouf, MD (Riyadh, Saudi
Arabia), Boel Andersson-Gare (Jonkoping,
Sweden), Rym Hajri Ben Ammar, MD (El Menzah,
Tunisia), Ruben Burgos-Vargas, MD (Mexico City,
Mexico), Cecilia Coto Hermosilla, MD
(Habana, Cuba), Carmen de Cunto, MD (Buenos
Aires, Argentina), Stella Maris Garay, MD (La
Plata, Argentina), Michael Hofer, MD
(Lausanne, Switzerland), Christian Huemer, MD,
Prof (Bregenz, Austria), Rik Joos, MD (Gent,
Belgium), Anton Jordi, MD (Barcelona, Spain),
Claudia Machado, MD (Botucatu, Brasil), Marta
Miranda, MD (Providencia Santiago de Chile,
Chile), Kevin Murray, MB.BS., FRACP (Perth,
WA, Australia), Oscar Porras, MD, PhD Chief
Immunology (San Jose, Costa Rica), Madeleine
Rooney, MD, MRCP (Belfast, Ireland), Yvonne See,
MD (Singapore, Singapore), Charles Spencer
(Chicago, IL, USA).