ALERGIAS MEDICAMENTOSAS

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ALERGIAS MEDICAMENTOSAS

• Dra. Sonia Indacochea Cáceda
• Médico Internista
• Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
• Sociedad Peruana de Medicina Interna

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Eventos adversos Por drogas
Errores médicos
Reacciones Adversas a drogas
Ann Intern Med 140 795-801, 2004
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• Error médico uso inapropiado uso de la droga
  que puede o no producir daño

• Reacción adversa a droga daño causado por
  droga usada a dosis normales, no esperado.

Evento adverso a droga daño causado por la
droga o por el uso inapropiado de la droga
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DEFINICIÓN DE RAM

• Cualquier efecto perjudicial o indeseado, que
  ocurre tras la administración de una dosis de un
  fármaco normalmente utilizado para la profilaxis,
  diagnóstico y/o tratamiento.

Sólo el 6-10 de las RAM son alergia.
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ALGUNAS DEFINICIONES

• Efecto colateral
• Acción farmacológica no deseable pero
  farmacológicamente inevitable.
• Efecto secundario
• Efecto del fármaco no relacionado con su
  actividad
• farmacológica primaria
• Interacciones medicamentosas
• Acción de un fármaco sobre la
  efectividad
• o toxicidad de otro compuesto

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ALGUNAS DEFINICIONES

• Intolerancia
• Exageración del efecto farmacológico o
  tóxico
• Idiosincrasia
• Reacción adversa no es predecible de la
  acción farmacológica de la droga.
• Hipersensibilidad / Alergia
• Reacción adversa que es mediada por
  mecanismos inmunológicos

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• 10-20 de los pacientes hospitalizados
  manifiestan ser alérgicos a fármacos,
  especialmente a la penicilina.
• Reacciones anafilácticas a penicilina
• 0.015 de pacientes.

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Pseudoalérgicas Liberación aguda de mediadores
por mastocitos activados y de mecanismo no
mediado por IgE. opiáceos, vancomicina, medios de
contraste radiológicos.
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(No Transcript)
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Alergia a Antibióticos

• Datos del Boston Collaborative Drug Surveillance
  Program 2.2 reacciones cutáneas por
  medicamentos en los pacientes hospitalizados, más
  frecuentemente por AB amoxicilina, TMP_SMX,
  ampicilina.
• Estudio frances 3.6 / 1,000 hospitalizados hace
  reacción cutánea por medicamentos, de los cuales
  55 por AB

NEJM 354 601-609, 2006
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Las reacciones alergicas dependen de

• 1.- Estado inmunológico del paciente
• 2.- Tipo de medicamento
• 3.- Enfermedad de fondo
• pacientes con HIV tienen gt frecuencia de
  reacciones a SMX-TMP (20-80), amoxicilina,
  clindamicina, dapsona
• Fibrosis quística gt frecuencia de reacciones con
  piperacilina, ceftazidime y ticarcilina.
• MNI

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Las reacciones alérgicas pueden ocurrir

• Frecuente luego de semanas, luego de
• período de sensibilización aunque pueden
  darse en horas.
• Las reacciones alérgicas por AB más frecuentes
  son EXANTEMAS(90), urticaria y prurito.
• Sindrome de hipersensibilidad fiebre,
  eosinofilia y otras manifestaciones extracutáneas

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Reacciones alérgicas por Antibióticos
Mediada por Ig E. 1 en 5,000 a 10,000
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Urticaria asociada a ampicilina
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Exantema maculo-papular
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Mecanismos de hipersensibilidad
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Mecanismo de accion de los haptenos
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Hapteno
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• Las anemias hemolíticas inducidas por
  medicamentos son resultado de
• tres mecanismos distintos.
• En el primer caso, cuyo ejemplo es la
  penicilina, el medicamento o un
• metabolito del mismo, se adsorbe pasivamente a la
  membrana
• eritrocitaria los Ac. anti-fármaco, se unen y
  destruyen al eritrocito.

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• Los componentes C5-C9 forman el complejo de
  ataque a la membrana, el producto
• final de la activación del sistema de complemento
  que determina el ingreso masivo
• De agua en la célula, la pérdida de los
  gradientes de concentración de iones en los
• espacios intra y extracelular y la salida de
  macromoléculas intracelulares.

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Sindrome de Hipersensibilidad

• 20 de los exantemas severos tiene aumento de TA
  ( CD8)
• Frecuente eosinofilia (90), Cel T activadas
  circulantes
• Posible compromiso de mucosas
• Formas severas malestar, fiebre, adenopatías,
  posible hepatitis, nefritis, enfermedad
  intersticial pulmonar, pancreatitis.

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• anticonvulsivantes
• dapsona
• SMX
• sulfazalacina
• halopurinol
• minociclina

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ANAFILAXIA

• Portier y Richet usaron el
  términoANAFILAXIA para describir la
  reacciónfatal inducida por la introducción
  deuna pequeña cantidad de Antígeno enperros que
  habían sido previamentesensibilizados a ese
  Antígeno

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AnafilaxiaIncidencia de reacciones y frecuencia
de muertes
Kaliner MA Anaphylaxis. Fundamentals
ofInmunology and Allergy. WB Saunders 1987
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ANAFILAXIAA

• La anafilaxia sistémica, especialmente en su
  forma letal, es muy rara en el hombre
  actualmente la gran mayoría de los casos se deben
  a la alergia a la penicilina, picaduras de
  insectos (particularmente las abejas y los
  alacranes) o a la administración intravenosa de
  sustancias radioapacas.
• La anafilaxia cutánea (urticaria) es muy
  frecuente y se caracteriza porque minutos después
  del contacto con el Ag. se siente prurito y se
  observa enrojecimiento

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• En las reacciones alérgicas o anafilácticas, las
  células cebadas y
• mastocitos están sensibilizados por anticuerpos
  -predominantemente
• de clase IgE-, producidos por células plasmáticas
  durante exposiciones
• previas a un determinado Ag.

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ANAFILAXIAA

• iniciación repentina, frecuentemente pocos
  minutos
• después de la exposición al Ag.
• liberación de un grupo de mediadores por células
  sensibilizadas pasivamente que los almacenan en
  el citoplasma. Son en los tejidos, las células
  cebadas y en la sangre, los PMN y basófilos la
  liberación no requiere lisis celular y se limita
  a degranulación citoplásmica
• Frecuentemente IgE, pero también puede ser IgG.

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ANAFILAXIA CUADRO CLINICO

• Urticaria, angioedema, flushing
• Rinorrea, edema laríngeo, broncoespasmo
• Taquicardia, hipotensión, síncope, arritmias
• Distensión abdominal, vómitos y diarreas
• Diaforesis
• Desorientación, alucinaciones, sensación de
  muerte
• Incontinencia urinaria o fecal

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Angioedema moderado a severo

• Estudio ambulatorio, 69 pacientes.
• 93 por medicamentos, frecuente por 2 o mas de
  ellos.
• Mayor riesgo los pacientes que reciben i ECA,
  AAS, AINES
• Medicamentos que más lo producen i ECA, AAS,
  AINES, antibióticos, medicamentos que actúan
  sobre células cebadas.

Allergy and Asthma Proceedings Vol 29 88- 92,
2008
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Fundamental

• Historia Clínica

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(No Transcript)
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A negative skin test to both major and minor
determinants performed within days of a planned
therapeutic course of penicillin means that a
patient may receive penicillin without
significant risk of an IgE-mediated reaction.
Referencia
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Is This Patient Allergic to Penicillin? An
Evidence-Based Analysis of the Likelihood of
Penicillin Allergy Alan R. Salkind, MD Paul G.
Cuddy, PharmD John W. Foxworth, PharmD
JAMA. 20012852498-2505.

• Conclusions  Only 10 to 20 of patients
  reporting a history of penicillin allergy are
  truly allergic when assessed by skin testing.
  Taking a detailed history of a patient's reaction
  to penicillin may allow clinicians to exclude
  true penicillin allergy, allowing these patients
  to receive penicillin. Patients with a concerning
  history of type I penicillin allergy who have a
  compelling need for a drug containing penicillin
  should undergo skin testing. Virtually all
  patients with a negative skin test result can
  take penicillin without serious sequelae.

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Reacciones cruzadas entre fármacos
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(No Transcript)
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Betalactámicos

• Entre las cefalosporinas hay grandes diferencias
  en su estructura química, lo que hace que la
  reactividad cruzada sea variable.
• Menor reactividad cruzada entre benzilpenicilina
  y cefalosporinas de segunda (cefaclor), tercera
  generación (cefotaxima) y posteriores que con las
  de primera generación (cefalexina).
• La recomendación actual es permitir la
  administración de cefalosporinas de segunda y
  tercera generación en pacientes con alergia a
  penicilina  constatada no grave.
• Los pacientes con reacciones alérgicas graves a
  la penicilina deberían realizarse un test cutáneo
  frente a cefalosporinas antes de proponer su
  utilización.
• Los carbapenemes deberían ser considerados
  potencialmente reactivos con penicilinas y
  cefalosporinas.

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Reacciones atípicas específicas de fármaco
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NEJM 354 601-609, 2006
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DesensibilizaciónEn escasas ocasiones, un
fármaco puede ser la única indicación terapéutica
para una determinada patología (neurosífilis,
sífilis en embarazadas, etc). En estas
circunstancias es posible realizar de manera
exitosa desensibilización a la penicilina.
También se han descrito desensibilizaciones
para otros fármacos (sulfamidas en pacientes HIV,
quimioterapia)
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• En pacientes con sospecha de hipersensibilidad a
  un fármaco se aconseja que
• medicación, de preferencia, vía oral.
• fármacos de composición simple.
• sin combinaciones en la misma toma.
• iniciándose a dosis bajas y aumentando
  gradualmente las dosis hasta alcanzar la dosis
  terapéutica.