Estructura del acuerdo de operacin

1
ACUERDO 415 DE 2009

• Estructura del acuerdo de operación
• CAPÍTULO I. - Objeto y definiciones.
• Define la forma y condiciones de operación del
  Régimen Subsidiado del Sistema General de
  Seguridad Social en Salud.
• - Definiciones
• - Población beneficiaria
• - Población elegible
• - Población elegible priorizada
• - Afiliado del Régimen Subsidiado
• - Entidades Territoriales con cobertura
  superior
• - Municipio de origen
• - Municipio receptor
• - Entidades territoriales responsables de la
  operación del Régimen Subsidiado
• - Carta de desempeño de la Entidad Promotora de
  Salud
• - Carta de derechos del Afiliado y del
  Paciente

2
ACUERDO 415 DE 2009

• CAPÍTULO II.- Identificación de potenciales
  beneficiarios Beneficiarios del Régimen
  Subsidiado.
• Beneficiarios del Régimen Subsidiado.
• Población pobre y vulnerable, clasificada en los
  niveles I y II del SISBEN, validada y certificada
  por el Departamento Nacional de Planeación.
• La población clasificada como nivel III del
  SISBEN, podrá recibir subsidios parciales o
  realizar aportes complementarios al subsidio
  parcial, para afiliarse al Régimen Contributivo o
  recibir los beneficios plenos del Régimen
  Subsidiado
• Los trabajadores cuya labor se pacte y se preste
  por uno o unos días y que, en todo caso, resulten
  inferiores a un mes.
• Las poblaciones especiales registradas en los
  listados censales y las prioritarias que defina
  el Gobierno Nacional.

3
ACUERDO 415 DE 2009
4
ACUERDO 415 DE 2009

• Poblaciones Especiales
• La idoneidad y calidad de la información
  registrada en los listados censales es
  competencia de las entidades certificadoras como
  responsables de su elaboración.
• Las entidades responsables deberán reportar al
  Ministerio de la Protección Social los listados
  censales y las novedades que determinen inclusión
  y exclusión de la población especial respectiva,
  de acuerdo con la periodicidad, el procedimiento
  y las condiciones fijadas por este Ministerio.

5
ACUERDO 415 DE 2009

• CAPÍTULO III. Selección de Población elegible
  para afiliación al Régimen Subsidiado
• Población elegible del Régimen Subsidiado. Son
  elegibles para la asignación de subsidios en
  salud la población a la que se le ha verificado
  las condiciones de beneficiario señalados por la
  Ley mediante los instrumentos y mecanismos
  establecidos en el presente acuerdo.
• Núcleo familiar. Estará compuesto por el mismo
  núcleo familiar del Régimen Contributivo más las
  siguientes
• Los nietos de cualquiera de los dos cónyuges o
  compañera(o) permanente que sean hijos de menores
  de 18 años o de menores de 25 años estudiantes
  con una intensidad de por los menos 20 horas
  semanales y que dependan económicamente del
  cabeza del núcleo familiar.
• Los menores que vivan en el mismo hogar de
  acuerdo con la ficha SISBEN a cargo de cualquiera
  de los dos cónyuges o compañera(o) permanente o
  bajo protección de la familia.
• Recién nacidos y selección de beneficiarios. Los
  recién nacidos hijos de población elegible y de
  afiliados del Régimen Subsidiado serán afiliados
  de manera obligatoria al Régimen Subsidiado sin
  pasar por el proceso de selección de
  beneficiarios.

6
ACUERDO 415 DE 2009
PROCESO PARA CONFORMAR EL LISTADO NACIONAL DE
POBLACION ELEGIBLE
El MPS colocará a disposición de las Entidades
Territoriales, EPS-S y demás entidades que
determine dicho ministerio, el listado nacional
de población elegible resultante. Este listado no
es público y solo podrá ser consultado por la
entidades autorizadas. Incluye causal de no
elegibilidad
05/01/2010
7
ACUERDO 415 DE 2009
PROCESO DE SELECION DE POBLACION ELEGIBLE
dentro de los 30 días siguientes para que ésta
adelante las aclaraciones respectivas
garantizando el debido proceso. La afiliación al
Régimen Subsidiado se mantendrá activa durante
los siguientes tres meses y vencido este plazo,
en caso de que se demuestre la no elegibilidad,
se suspenderá. Adicionalmente, se le informará
sobre los tramites respectivos para que proceda a
afiliarse al Régimen Contributivo.
ENTIDAD TERRITORIAL
- Afiliado Régimen Subsidiado
MPS

• Validar respecto a la población identificada como
  elegible del listado, si cumple con los
  requisitos y condiciones para recibir subsidios
  en salud,

informará a las EPS-S que ésta población no
puede ser afiliada al Régimen Subsidiado. dará
aviso a las personas para que éstas puedan
adelantar las aclaraciones necesarias.
- Población NO Afiliada
no
si
elaborará y publicará el listado de población
elegible no afiliada en los términos en que lo
dispone el artículo 19 (Procedimiento para la
afiliación en entidades territoriales con
cobertura superior )
Para la selección de población elegible en las
Entidades Territoriales sin cobertura superior,
se aplicarán adicionalmente los criterios de
priorización señalados en el artículo 84.
05/01/2010
8
ACUERDO 415 DE 2009artículo 19. Procedimiento
para la afiliación en entidades territoriales con
cobertura superior
Hacer publico el listado de la población elegible
y de las EPS-S autorizadas
Entidad Territorial
Pagina WEB SDS Línea 195
Comunicará a la población elegible no afiliada
del Régimen Subsidiado, entre los sesenta (60) y
hasta tres (3) días calendario antes de iniciarse
un nuevo período de contratación, que deben
elegir una Entidad Promotora de Salud del Régimen
Subsidiado que opere en el municipio o distrito.
Red prestadora de primer nivel, especialmente la
encargada de hacer atenciones de población pobre
y vulnerable no cubierta con subsidios a la
demanda, como mecanismo de apoyo para promover la
afiliación al aseguramiento de esta población.
9
ACUERDO 415 DE 2009artículo 19. Procedimiento
para la afiliación en entidades territoriales con
cobertura superior
- EPS-S - Operador de afiliación única electrónica
Población Elegible
Verificar en listados

• Carta de derechos del Afiliado y del Paciente.
• Contenidos del plan de beneficios
• el régimen de copagos
• la red de prestación de servicios
• el sistema de referencia y contrarreferencia
• Carta de Desempeño

la EPS-S deberá entregar el carné de la persona y
de cada uno de los miembros del núcleo familiar
,El cabeza de familia deberá diligenciar y firmar
el Formulario Único de Afiliación y Traslados,
firmar el listado de conocimiento de los procesos
de atención en salud y el recibido de su Carta
de Derechos del Afiliado y del Paciente y
mostrar los documentos de identificación de él y
de su núcleo familiar.
Remite BD a BDUA
10
ACUERDO 415 DE 2009Procedimiento Articulo 84
DUPLICIDADES
EVALUACION PROCESO ANTERIOR
DEBIDOS PROCESOS
NOVEDADES SDS
PROCESOS DE VALIDACIÓN Y AUDITORIA
PROCESOS DE DEPURACIÓN
BASE DE DATOS MAESTRO DE AFILIADOS EPSS
NOVEDADES EPSS
BASE DE DATOS AFILIADOS
LIBRE ELECCIÓN
SISBEN
PREPARACION Y ALISTAMIENTO DE LA INFORMACION
REPOERTADA POR LAS FUENTES
AJUSTES
CONTRIBUTIVO
TUTELAS
FALLECIDOS
11
Acuerdo 415 de 2009CAPÍTULO IV Afiliación de
los beneficiarios del Régimen Subsidiado y
garantías a la libertad de elección

• La afiliación al SGSSS se dará por una única vez.
• La afiliación al Régimen Subsidiado es el proceso
  mediante el cual la población elegible o elegible
  priorizada se incorpora al SGSSS.
• Para la garantía de la prestación de servicios al
  afiliado y para todos los efectos legales, la
  afiliación adquiere vigencia a partir del primer
  día calendario del nuevo período de contratación,
  cuando la suscripción de la afiliación se haya
  efectuado durante los dos (2) meses anteriores a
  la suscripción del nuevo contrato.
• En los demás casos, se aplicará la siguiente
  regla si el formulario fue suscrito durante los
  primeros quince (15) días del mes, la vigencia de
  la afiliación se hará efectiva a partir del
  primer día calendario del mes siguiente. Si el
  formulario fue suscrito en fecha posterior al día
  dieciséis (16) del respectivo mes, la afiliación
  tendrá vigencia a partir del primer día
  calendario del mes subsiguiente.
• El período de permanencia de un afiliado en la
  misma Entidad Promotora de Salud del Subsidiado
  será mínimo de un año. (Excepciones Artículo 36.
  Traslado por incumplimiento de las obligaciones
  de las Entidades Promotoras del Régimen
  Subsidiado. Artículo 50. Procedimiento para la
  afiliación en circunstancias excepcionales)

12
Acuerdo 415 de 2009CAPÍTULO IV Afiliación de los
beneficiarios del Régimen Subsidiado y garantías
a la libertad de elección
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
El Municipio establecerá mecanismos de afiliación
al momento de la atención en los prestadores de
servicios de salud - articulación con la red
prestadora pública y privada con la que se
contrate dichos mecanismos solo podrán usarse
durante la ejecución de actividades de naturaleza
preventiva y curativa ambulatoria.
Las EPS-S harán entrega de la Carta de Derechos
de los Afiliados y de los Pacientes en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud y la Carta
de Desempeño de acuerdo con la Resolución 1817
de 2009 expedida por el Ministerio de la
Protección Social.
Municipios con Cobertura Universal
Marco del Régimen Subsidiado Afiliación
Inmediata
13
ACUERDO 415 DE 2009

• CAPÍTULO V. Procedimiento de traslado y pérdida
  de calidad de afiliado del Rég. Subsidiado
• Permanencia mínima en la EPS-S mínimo de un año
  del cabeza de familia.
• La duración del periodo de traslado será durante
  los meses de enero y febrero
• El traslado de los afiliados se hará efectivo
  desde el primer día del período de contratación
  siguiente.
• El reporte de la novedad por traslado de EPS-S a
  la BDUA se realizará en los tiempos establecidos
  para el reporte de información con la
  normatividad vigente. (Resolución 812)
• El Afiliado deberá entregar los carné de la EPS-S
  de origen para ser destruidos o llenar formulario
  en caso de perdida.
• Los afiliados del Régimen Subsidiado que se
  afilien al Régimen Contributivo mantendrán
  suspendida su afiliación al Régimen Subsidiado y
  se reservará su cupo hasta por un (1) año a
  partir de que se haga efectiva la nueva
  afiliación según las reglas del Régimen
  Contributivo
•  

14
ACUERDO 415 DE 2009

• CAPÍTULO V. Procedimiento de traslado y pérdida
  de calidad de afiliado del Rég.
  Subsidiado
• La población que cambie de municipio o distrito
  de residencia deberá reportar esta novedad ante
  su EPS-S en el marco de sus derechos y deberes en
  el SGSSS.
• Cuando la Población afiliada al RS cambia de
  municipio se le garantizará su afiliación a una
  EPS en el nuevo municipio.
• Se le respetará el nivel sisben del municipio de
  origen.
• En todo evento en que se produzca un traslado de
  un afiliado de EPS-S a otra EPS-S y existan
  sentencias de tutela que obliguen la prestación
  de servicios no POS-S. la EPS-S receptora
  prestará los servicios y recobrará a la entidad
  territorial que financia el aseguramiento en la
  EPS-S en la que se genero la sentencia de tutela,
  en los términos de la sentencia y las normas
  vigentes. También aplica la población asignada
  por retiro voluntario de EPS-S o para la
  afiliación en circunstancias excepcionales.

15
ACUERDO 415 DE 2009

• CAPÍTULO VI - La multiafiliación.
• Se entiende cuando en un mismo periodo
• - Una misma persona se encuentra dos o mas veces
  en una misma EPS-S
• - Se encuentre simultáneamente afiliada a dos o
  más EPS-S.
• - Se encuentre simultáneamente afiliada a los
  regímenes contributivo y subsidiado, o a los
  regímenes especiales y de excepción, en un mismo
  periodo.
• Responsabilidad
• - Cuando el MPS detecte afiliación en el RS y el
  RC, las UPC-S se reintegrarán al momento de la
  liquidación.
• - Cuando la misma EPS-S maneje los dos
  regímenes, la afiliación valida será la del
  contributivo y las UPC-S serán reintegradas.

16
ACUERDO 415 DE 2009

• Cuando exista Retiro voluntario de Entidad
  Promotora de Salud del Régimen Subsidiado de
  Salud o cuando en los siguientes casos
• Revocatoria de la autorización o de la
  habilitación para operar el Régimen Subsidiado.
• Disolución y liquidación de la EPS-S.
• Terminación unilateral de los contratos de
  aseguramiento.
• Declaratoria de caducidad del contrato de
  aseguramiento.
• Nulidad de los contratos de aseguramiento.
• No suscripción o renovación del contrato de
  aseguramiento por aplicación del artículo 36 del
  Decreto 050 de 2003 y sus modificaciones.
• Los afiliados serán distribuidos entre las otras
  EPS S autorizadas. 50 en partes iguales y 50
  en proporción al numero de afiliados.

17
ACUERDO 415 DE 2009

• CAPÍTULO VIII - Contratación en el Régimen
  Subsidiado
• - Se incorpora al contrato un techo para la EPS
  que lleva un factor de ajuste. El factor de
  ajuste incorpora nacimiento, muertes y
  migración.
• - Se elimina el reemplazo por parte de la
  Entidad Territorial por que se realiza
  directamente en la EPS
• - Para el reconocimiento de la UPC-S a la
  EPS-S, será requisito indispensable el registro
  de la afiliación en la BDUA.
• - Los criterios auxiliares de liquidación se
  aplicarán hasta los contratos finalizados el
  30 de septiembre de 2009.

18
ACUERDO 415 DE 2009

• CAPITULO IX. Las entidades territoriales
  responsables de manejar la operación del régimen
  subsidiado
• - Se especifica las funciones que desarrollaría
  el departamento de manera cautelar.
• - El MPS establecerá los estándares técnicos y
  administrativos con los que deberán contar las
  Entidades para el desarrollo eficiente de las
  funciones y procesos que realizan en el Régimen
  Subsidiado, derivados de las competencias
  asignadas por Ley y demás actos administrativos
  que la reglamenten.
• - Las funciones relativas al Reg. Subs. Del
  municipio, serán asumidas por el Departamento por
  incumplimiento de los estándares técnicos y
  administrativos

19
ACUERDO 415 DE 2009

• CAPITULO X. Mercado del aseguramiento del régimen
  subsidiado en los municipios y distritos y
  operación de las EPSS.
• - Se modifica la regionalización llevando al
  concepto de evaluación de resultados del
  articulo 2 de la Ley 1122 de 2007.
• - Se limita el número de EPS en los territorios
  de acuerdo a su posibilidad de competencia,
  oferta prestadora disponible y economías de
  escala.
• - El MPS definirá el número de regiones y las
  EPS-S podrán participar en cada región.

20
ACUERDO 415 DE 2009

• CAPITULO XI. Régimen de transición
• Condiciones de operación en entidades
  territoriales sin cobertura superior
• - Fija procedimiento y criterios de
  priorización sobre la población elegible no
  afiliada.
• - Asignación de subsidios por reemplazos en la
  base de datos.
• - Establece procedimiento por Inconsistencias
  en la identificación de las personas
• - Fija los efectos en la operación derivados
  de la múltiple afiliación en el Régimen
  Subsidiado.

21
ACUERDO 415 DE 2009

• CAPITULO XII. - Disposiciones Finales .
• - Máximo de un (1) mes para registrar la
  afiliación de la población carnetizada que aún no
  se encuentre en la BDUA.
• - Permite la transformación de subsidios
  parciales en totales
• - Previa autorización del MPS se permitirá
  Ampliación de cobertura por asignación hasta el
  10 de febrero/10.
• ES IMPORTANTE HACER NOTAR QUE SI BIEN EL ACUERDO
  415 DE 2009 FUE FIRMADO EL DÍA 29 DE MAYO DE
  2009, ESTE SÓLO FUE PÚBLICADO EL DÍA 18 DE
  SEPTIEMBRE DEL MISMO AÑO.

22

• GRACIAS