Investigaci

1
Investigación Clínica Las responsabilidades
del investigador
Erwin A. Aguilar, PharmD, MS, MPH

• Director de Investigación Clínica
• Departamento de Medicina Interna / Nefrología
• Louisiana State University Health Sciences Center
• Profesor Clínico Asociado de Salud Pública
• Tulane University Health Sciences Center
• Nueva Orleáns, Louisiana 70112

erwinaguilar_at_bellsouth.net
2
Reglamentos y Requisitos

• Las guías internacionales (ICH)
• Los reglamentos federales (US)
• Los requisitos del patrocinador
• Las leyes estatales
• Las reglas institucionales (IRB)

3
El aplicación de los reglamentos

• El tipo de investigación
• Las fuentes de financiamiento
• El tipo de institución
• Institución académica versus Hospital

4
Propósito

• Discutir con el investigador y su personal las 10
  responsabilidades mas importantes para poder
  hacer investigación clínica que involucra seres
  humanos.

5
Responsabilidad Nº 1

• Diseñar e implementar una investigación ética
  consistente con los tres principios éticos
  descritos en el Belmont Report.
• Respeto por la personas
• Beneficencia
• Justicia

6
Principios Éticos

• Respeto por las personas
• Derechos humanos y consentimiento informado.
• Privacidad y confianza (dos diferentes conceptos)
• Invasión de la privacidad (revisar los
  expedientes)
• Violar la ética medica (compartir el contenido de
  los expedientes con otras personas)
• Considerar a los sujetos como entes autónomos que
  pueden tomar una decisión por ellos mismos.
• Qué podemos decir en cuanto a los niños y
  personas discapacitadas?
• Respetar sus derechos.

7
Beneficencia

• Tratar a los sujetos imparcialmente y con
  cordialidad.
• Tiene que haber un balance entre los riesgos y
  los beneficios.
• Los procedimientos deben maximizar los beneficios
  y minimizar los riesgos.
• No exagerar los beneficios
• No desestimar los riesgos

8
Justicia

• Es tratar a los sujetos con imparcialidad
• Tiene que haber una distribución equitativa de
  del peso de la investigación y los beneficios.
• Ejemplo
• No incluir sujetos de una población vulnerable
• No incluir mujeres o grupos étnicos minoritarios
  en un ensayo clínico.

9
Justicia

• En la década de los años 80 una enfermedad cambió
  el panorama
• El SIDA y los activistas
• La atención se volvió del interés por la
  investigación hacia los beneficios de la
  investigación.
• En la década de los años 90 el Instituto Nacional
  de la Salud (NIH US) adoptó criterios para
  incluir mujeres y minorías étnicas en los ensayos
  clínicos
• En 1998 el NIH adoptó otro criterio Los
  investigadores tienen que justificar porque no se
  pueden incluir niños en el estudio.

10
Justicia

• Ejemplo
• Un ensayo clínico que estudia una nueva droga
  para el cáncer de pecho.
• Nos encontramos con una mujer que acaba de ser
  diagnosticada con cáncer de pecho.
• Preguntas
• Cómo podemos hacer el proceso del consentimiento
  informado maximizando la autonomía de esta
  persona?
• Qué hacemos?
• Estas son las cosas que tenemos que juzgar. Hay
  un gran factor emocional de por medio en este
  caso.
• Así es como usamos los principios éticos.
• Qué podemos hacer?

11
Justicia

• Ejemplo
• Queremos hacer un estudio que implica revisar y
  estudiar retrospectivamente los expedientes de un
  hospital.
• Si el respeto a las personas es sine qua non,
  Podríamos entonces hacer esta investigación sin
  el consentimiento informado?
• No!, si consideramos el respeto a las personas
  como el principio máximo.
• Cómo podríamos entonces justificar el estudio?
• Habría que decidir entre los riesgo y los
  beneficios, la justicia y la beneficencia.
• La información puede ser desidentificada
• Se puede pedir el CEC/CRI una dispensa

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Justicia

• Estudio de Fase I. Cuatro pacientes.
• La pregunta ética es Puedo incluir a mujeres en
  edad reproductiva?
• Si la justicia es el principio máximo en este
  caso, entonces no hay ninguna pregunta, se puede
  incluir a una mujer en edad reproductiva.
• Hay una tirantez entre la justicia y la
  beneficencia.
• El CEC/CRI tiene que decidir.
• Pero, si informamos a la persona que ella es un
  ente autónomo y además se le informa de los
  riesgos y beneficios, entonces lo hemos
  justificado éticamente.

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Responsabilidad Nº 2

• Cumplir con todos los reglamentos (Federales en
  US) que tienen que ver con la protección de los
  derechos de los sujetos.

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Plan de Acción Federal (US) para la Protección de
los Sujetos Humanos

• Fue promulgado en 1991.
• Fue adoptado por 16 agencias federales de los
  USA, tales como la Fundación Nacional de la
  Ciencia, la Secretaría de la Energía, la
  Secretaría de Educación y la Secretaría de Salud
  y Recursos Humanos entre otras.

15
Plan de Acción Federal (US) para la Protección de
los Sujetos Humanos

• Fue designado para ser una plan-sistema uniforme
  para la protección de los sujetos humanos.
• Todas la agencias lo han adoptado
• Diferentes planes de acción han sido
  desarrollados en cada una de las diferentes
  agencias.

16
Departamento de Salud y Servicios Humanos 45 CFR
46

• CFR Code of Federal Regulations
• Tiene varias niveles.
• Cuáles son las justificaciones éticas para los
  diferentes niveles? Qué principio ético?
• Respeto por las personas
• Individuos con menos autonomía necesitan
  protección adicional.
• Porqué es importante?
• Si estamos haciendo un estudio que involucra a
  personas discapacitadas tenemos que leer los
  reglamentos

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La Oficina de Protección de la Investigación en
Humanos (Office of Human Research Protection
(OHRP)

• Supervisa el Departamento de Salud y Servicios
  Humanos
• Aprueba las resoluciones.
• La resolución es un simple documento que expresa
  el acuerdo ente una institución y el Departamento
  de Salud y Servicios Humanos y especifica como
  los sujetos serán protegidos.
• Si no se trata de una institución se hacen los
  arreglos especiales para aquellos que ejercen
  práctica privada o con CEC/CRI que no están
  afiliados con una institución.

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La Oficina de Protección de la Investigación en
Humanos (Office of Human Research Protection
(OHRP)

• Resoluciones (HHS Assurance)
• Pueden hacer una búsqueda en la Internet para
  encontrar el numero de la resolución del IRB.
• Inscripción del Comité Ético Científico (CEC) /
  Consejo de Revisión Institucional (CRI) (IRB
  Registration)
• Todos los comités deben de estar debidamente
  inscritos. Los resultados de cualquier
  investigación no pueden publicarse si el CEC/CRI
  no están inscritos en la Oficina de Salud y
  Recursos Humanos (HHS)
• New England Journal of Medicine, June 2005

19
Food and Drug Administration (FDA)

• Consentimiento Informado
• 21 CFR 50
• Consejo de Revisión Institucional ó Comité Ético
  Científico
• 21 CFR 56

20
Requisitos Adicionales

• Conferencia Internacional sobre la Harmonización
  (International Conference on Harmonization ICH)
• Si estamos haciendo un estudio fuera de los USA,
  y aun si el sitio es en los USA, la Conferencia
  Internacional sobre la Harmonización se aplica.
• Además, para hospitales la Joint Commission on
  Acreditation of Healthcare Organizations se
  tiene que obedecer.

21
Los Principios de la ICH GCP

• Los ensayos clínicos deben hacerse de acuerdo con
  los principios éticos que tienen su origen en la
  Declaración de Helsinki y que están de acuerdo
  con las normas de buena práctica clínica.
• Antes de iniciar los ensayos se deben revisar
  cuidadosamente los riesgos y los beneficios
  previstos para el sujeto y la sociedad.
• Un ensayo debe iniciarse únicamente cuando los
  beneficios previstos justifican los riesgos.

22
Los Principios de la ICH GCP

• Los derechos, la seguridad y el bienestar de los
  sujetos son las consideraciones mas importantes
  en el estudio y deben de prevalecer por encima de
  los intereses de la ciencia y la sociedad.
• La información clínica sobre el producto que se
  investiga debe ser suficiente para justificar el
  ensayo propuesto.

23
Los Principios de la ICH GCP

• Los ensayos clínicos deben ser científicamente
  sólidos y claramente descritos en un protocolo.
• El ensayo deben hacerse de acuerdo al protocolo
  que ha sido revisado y aprobado con una opinión
  favorable por el Comité Ético Científico ó el
  Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI)

24
Los Principios de la ICH GCP

• El cuidado y las decisiones médicas que reciben
  los sujetos deben ser hechas por un médico
  calificado y, cuando sea necesario, por un
  dentista .
• Cada persona involucrada con el ensayo debe tener
  credenciales académicas, entrenamiento y
  experiencia para hacer el estudio.
• Todos los sujetos deben firmar el consentimiento
  informado de una manera libre y voluntaria antes
  de iniciar el ensayo.

25
Los Principios de la ICH GCP

• Toda la información clínica debe ser recopilada,
  manejada y guardada de tal manera que se pueda
  hacer un informe exacto, además de una
  interpretación y verificación de los resultados.
• Los expedientes deben guardarse bajo todas las
  normas de seguridad que guarden el secreto
  profesional y respeten la privacidad y la
  confianza del sujeto, de acuerdo con la
  legislación existente o promulgada.

26
Los Principios de la ICH GCP

• Los productos de investigación deben ser
  manufacturados, elaborados y guardados de acuerdo
  con las normas de la buena práctica de elaborar
  los productos médicos.
• Es un sistema con procedimientos que aseguran la
  calidad de cada aspecto del ensayo a ser
  implementado.

27
Responsabilidad Nº 3

• Asegurar que el ensayo que involucra a seres
  humanos ha sido estudiado y aprobado por el
  Comité Ético Científico / El Consejo de Revisión
  Institucional (CEC/CRI)
• Si no se acude al Comité Ético Científico / El
  Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI) causa
  graves consecuencias.
• El usar dispositivos no aprobado o incluir
  sujetos en el ensayo antes de ser estudiado y
  aprobado por el Comité Ético Científico / El
  Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI) y con
  opinión favorable.

28
Qué es hacer investigación?

• Es un proceso sistemático diseñado para
  desarrollar o contribuir a generalizar el
  conocimiento.
• 45 CFR 46.102 (d)
• Necesita ser aprobado por el Comité Ético
  Científico / El Consejo de Revisión
  Institucional (CEC/CRI) con opinión favorable.

29
Cómo se define un sujeto?

• Una persona viva de la cual el investigador que
  hace el estudio obtendrá
• Información por medio de intervenciones o
  interacciones individuales
• Información privada identificable.
• Ejemplo
• Se puede incluir el tejido fetal en esta
  definición?
• No!, no tiene la palabra vivo, es mas bien un
  asunto social muy sensible y necesita ser
  estudiado por Comité Ético Científico / El
  Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI)

30
Aplicabilidad FDA

• Las investigaciones clínicas
• Los productos regulados, medicinas, dispositivos,
  productos biológicos, comida y los colorantes,
  productos electrónicos.
• Todos necesitan ser estudiados por el Comité
  Ético Científico / El Consejo de Revisión
  Institucional (CEC/CRI) porque la FDA los define
  como artículos de investigación

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Excepciones

• Productos Educacionales
• Exámenes, encuestas, entrevistas ú observaciones
  públicas
• Investigación sobre información o especimenes
  anónimos o públicos
• Demostración de proyectos federales
• Pruebas para evaluar el sabor de la comida.

32
Responsabilidad Nº 4

• Cumplir con todas las disposiciones,
  procedimientos, decisiones, condiciones y
  requisitos del Comité Ético Científico o El
  Consejo de Revisión Institucional

33
Mecanismos de revisión o estudio del Comité Ético
Científico (CEC) o El Consejo de Revisión
Institucional (CRI)

• Revisión o estudio rápido
• Revisión o estudio por el comité completo.

34
Tipos de revisión o estudio del Comité Ético
Científico (CEC) o El Consejo de Revisión
Institucional (CRI)

• Inicial
• Para continuar
• Para enmiendas
• Para estudiar los eventos adversos
• Para revisar casos de no cumplir con los
  reglamentos
• El Comité Ético Científico / El Consejo de
  Revisión Institucional (CEC/CRI) solamente tiene
  autoridad de aprobar un estudio por 365 días a la
  vez.
• No pueden hacerlo por mas tiempo. No tiene
  autoridad!

35
Criterios para aprobar un estudio por el Comité
Ético Científico (CEC) o El Consejo de Revisión
Institucional (CRI)

• Riesgo Minimizado
• Qué principio ético está en juego?
• Beneficencia
• Riesgos versus beneficios
• Qué principio ético está en juego?
• Beneficencia
• Selección equitativa
• Qué principio ético está en juego?
• Justicia

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Criterios para aprobar un estudio por el Comité
Ético Científico (CEC) o El Consejo de Revisión
Institucional (CRI)

• Consentimiento Informado
• Qué principio ético está en juego?
• Respeto a las personas
• Documentar el consentimiento informado
• Qué principio ético está en juego?
• Respeto a las personas
• Monitoreo de la información y seguridad

37
Ejemplos de cambios que deben ser aprobados por
el CEC/CRI

• Privacidad y secreto profesional
• Qué principio ético está en juego?
• Respeto a las personas
• Medidas adicionales para sujetos vulnerables
• Qué principio ético está en juego?
• Mezcla de beneficencia y respeto a las personas
• Es un criterio que el Comité Ético Científico o
  el Consejo de Revisión Institucional (CEC/CRI)
  tiene que decidir

38
Responsabilidad Nº 5

• Implementar el estudio tal a como se aprobó
  además de obtener los cambios que el CEC/CRI
  aprobó para modificar.
• La investigación no es estática
• Las cosas cambian y hay que hacer arreglos

39
Ejemplos de cambios que deben ser aprobados por
el CEC/CRI

• Las formas de reclutar sujetos
• No se cambias las tácticas sin permiso
• Hay que ajustarse a lo aprobado por el CEC/CRI
• Procedimientos
• No se pueden cambiar los procedimientos.
• Ejemplo pinchar el dedo para tomar una muestra
  de sangre en vez de tomarla de la vena a como
  establece el protocolo sin hacer los cambios en
  el consentimiento informado y obtener aprobación

40
Ejemplos de cambios que deben ser aprobados por
el CEC/CRI

• Las poblaciones escogidas
• Un proyecto aprobado para usar niños de 12 años
  no pude incluir niños de 8 años sin previa
  aprobación por el CEC/CRI
• Lugares
• No podemos reclutar sujetos de un sitio no haya
  sido aprobado por el CEC/CRI
• Personal
• Cambios de personal. Un nuevo sub-investigador
  debe ser entrenado y el CEC/CRI debe aprobar el
  nombramiento para poder tomar parte en el
  estudio. Generalmente es una auto certificación
  jurada

41
Modificaciones / Enmiendas al Protocolo

• Por cada enmienda al protocolo se debe obtener
  aprobación del CEC/CRI
• Hay que obtener la aprobación antes de
  implementar el cambio.
• Implementar un sistema para cerciorarse del
  acatamiento de los reglamentos por los miembros
  del equipo incluyendo al investigador

42
Responsabilidad Nº 6

• Obtener consentimiento informado y convenir con
  las regulaciones y lo aprobado por el EC/CRI.
• El consentimiento informado debe escribirse en
  lenguaje de sexto grado (en los USA).
• Hay que ser extremadamente cuidadoso de lo que se
  dice en el consentimiento informado

43
Relatos de algunos consentimientos informados..

• Entiendo de que puedo estar inconsciente y por
  lo tanto incapacitado para entender lo escrito en
  el documento del cosentimiento informado.
• .. Vamos a insertar tres cateteres, uno en cada
  brazo..

44
Elementos básicos del documento de consentimiento
informado

• Titulo del estudio
• Sitios donde se va a hacer
• Nombres, teléfonos y direcciones del
  investigador, sub-investigadores, coordinador,
  etc..
• Propósito y duración del estudio.
• Descripción del estudio
• Procedimientos
• Experimentos

45
Elementos básicos del documento de consentimiento
informado

• Beneficios para el sujeto
• Riesgos para el sujeto
• Descripción de los riesgos previstos
• Alternativas para el sujeto
• Remoción del sujeto

46
Elementos básicos del documento de consentimiento
informado

• Derechos del sujeto a rehusar o negarse a
  participar o retirarse del estudio.
• los sujetos tienen el derecho de rehusar,
  negarse a participar o retirase del estudio sin
  que esta acción sea motivo para poner en peligro
  el tratamiento medico que se le da en esta
  institución en el presente o en el futuro.
• Derecho a la privacidad
• Los resultados del estudio pueden ser dados a la
  agencia que lo patrocina, pueden ser publicados,
  pero la privacidad de los sujetos estará
  protegida y sus nombre no serán usados en forma
  alguna.
• El uso de la información
• Los expedientes médicos de los sujetos estarán a
  la disposición del patrocinador y la FDA (en USA)

47
Elementos básicos del documento de consentimiento
informado

• Aspectos financieros.
• El patrocinador pagará por el costo de las
  medicinas, visitas y exámenes durante el estudio.
• El patrocinador pagará los gastos médicos si
  hubiere algún daño causado por las medicinas en
  estudio.
• El pago al sujeto.
• Decisión entre el investigador y el patrocinador.

48
Elementos básicos del documento de consentimiento
informado

• Firmas
• El sujeto, el investigador, la persona que
  obtiene el consentimiento informado y un testigo,
  deben firmar, inicializarlo y fecharlo.
• Una copia se le debe dar al sujeto.

49
El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS)

• Renuncia al Consentimiento Informado
• Que el riesgo sea el mínimo
• Que los derechos y bienestar no se altere
• Que la investigación no se pueda hacer, desde el
  punto de vista práctico, sin la renuncia.
• Que el sujeto se le proporcione la información
  pertinente después de la participación
• El CEC/CRI debe aprobar el procedimiento.

50
El proceso del consentimiento informado

• Darle al sujeto suficiente tiempo para decidir
• Darle al sujeto suficientes oportunidades para
  hacer preguntas.
• Evitar la coerción
• No exagerar los beneficios
• Tampoco subestimar los riesgos
• Asegurase de hay un buen entendimiento de los
  riesgos y la investigación.

51
El proceso del consentimiento informado

• Entrenar al personal para hacer el
  consentimiento.
• Ser sensibles a las necesidades de los sujetos
• Hacer los ajustes necesarios durante el proceso.
• Cualquier cambio que se haga debe ser aprobado
  por el CEC/CRI

52
Responsabilidad Nº 7

• Documentar el proceso del consentimiento
  informado de acuerdos a los reglamentes aprobados
  por el CEC/CRI

53
Algunas faltas de acatamiento

• Hacer cambios no autorizados en el documento.
• Usar una versión no autorizada

54
Documentación del consentimiento

• Que el sujeto o su representante legal firmen el
  consentimiento.
• Que se use solamente la forma aprobada por el
  CEC/CRI
• Darle una copia al sujeto
• Mantener la documentación

55
Responsabilidad Nº 8

• Enviar informes sobre el progreso de la
  investigación clínica al CEC/CRI en la forma y
  frecuencia que el CEC/CRI requiera

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Revisión continuada

• El CEC/CRI debe conducir revisiones del estudio a
  intervalos adecuados al riesgo, pero nunca menos
  de una vez por año.
• 21 CFR 56.109(e) 45 CFR 46.109(e)

57
Criterios para la revisión continuada

• El CEC/CRI debe mantener los mismos criterios que
  utilizo para la revisión o estudio inicial
• 45 CFR Part 46.111 21 CFR Part 56.111

58
Responsabilidad Nº 9

• Informar al CEC/CRI cualquier
• Lesión o lesiones al sujeto
• Reacciones o eventos inesperados
• Cualquier otro problema inesperado que presente
  riesgo a los sujetos y a otros.

59
Responsabilidad Nº 10

• Retener los documentos del CEC/CRI y el
  consentimiento informado por al menor tres años
  después de que el estudio haya terminado.

60
If it was not documented, it did not happen.
Documentar todo lo que ocurre durante el ensayo
clínico
Si no se documentó, nunca ocurrió

• Attributed to Gary Ellis, Office for Protection
  from Research Risks (OPPR)

61
Bibliography

• Research Practitioner. Thompson Center for
  Clinical Research Practice www.researchprctice.com
  )
• Protecting Study Volunteers in Research, C.
  McGuire Dunn, MD G. Chawick, PharmD, MPH
• The Investigator's Guide to Clinical Research,
  Dr. David Ginsberg, CenterWatch, Inc
  (www.centerwatch.com)
• A guide to patient recruitment. Diana Anderson,
  PhD. CenterWatch, Inc. www.centerwatch.com
• Code of Federal Regulations. ICH Guidelines.
  Clinical Research Resources. (www.clinicalresearch
  resources.com)
• Designing Clinical Research. Lipincott Wlliams
  Wilkins
• Scientific Integrity, FL Macrina. ASM Press,
  Washington, DC
• Investigator 101 Public Responsibility in
  Medicine Research (www.primr.org)

62
Gracias