Cmo definimos al anciano pluripatolgico

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Cómo definimos al anciano pluripatológico?

• Anciano Pluripatológico
• Adulto Pluripatológico?

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Paciente Pluripatológico Definición del Proceso

• Dos o más enfermedades crónicas
• Categoría A
• .Insuficiencia cardíaca.
• .Cardiopatía isquémica.
• Categoría B
• .Enfermedad crónica osteoarticular con limitación
  funcional.
• .Vasculitis y conectivopatías.
• .Insuficiencia renal crónica.
• Categoría C
• .Limitación crónica al flujo aéreo, asma
  bronquial o hipoventilación alveolar
• con limitación funcional.
• .Cor pulmonale crónico.
• Categoría D
• .Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.
• .Hepatopatía crónica sintomática o en actividad.
• Categoría E
• .Enfermedad neurológica con déficit motor o
  cognitivo que genere dis-capacidad.
• Categoría F
• .Arteriopatía periférica sintomática.

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Paciente Pluripatológico Prevalencia
Media de edad 74.9 años. Desv. /- 9
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Paciente Pluripatológico Prevalencia

• No todos los Ancianos son Pluripatológicos
• La mayoría de Pluripatológicos son Ancianos

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Paciente Pluripatológico Características

• Más de una enfermedad y más de un órgano
  afectado.
• Consumo de recursos abundante (frecuentacion,
  farmacia, visitas a domicilio, pruebas
  complementarias).
• Contacto con los dos niveles asistenciales y
  varias especialidades médicas.
• Diversificación del lugar de atención (Centro de
  Salud, Hospital, Domicilio, Residencias)
• Complejidad, fragilidad clínica y
  descompensaciones.
• Necesidad de apoyo de recursos sociales.
• Dependencia
• Polifarmacia

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Clasificación del Anciano

• Persona Mayor Sana Actividades preventivas
• Anciano Enfermo Manejo. Funcionalidad.
• Atención a los grandes síndromes del
  anciano!
• Anciano Frágil Valoración Geriatrica Exahustiva
  longitudinal. Funcionalidad.

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Qué hacemos en Atención Primaria?
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Qué hacemos en Atención Primaria?

• Cartera de Servicios

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Cartera de ServiciosActividades preventivas

• Promoción y prevención primaria.
• Tabaco gt65
  detección/consejo A
• Alcohol gt65
  detección/consejo B
• Nutrición gt65
  detección/consejo C,B
• Estado físico gt65 consejo
  A,C
• Salud dental gt65 consejo
  C
• Gripe gt65
  vacunación B,A
• Tétanos gt65
  vacunación A
• Neumococo gt65 vacunación
  B
• A, B, C Niveles de Evidencia

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Cartera de Servicios Actividades Preventivas

• Promoción y prevención secundaria.
• Condición Edad
  Intervención Grado de evidencia
• HTA gt65
  medición PA A
• Cáncer de mama 50-69 mamografía
  A,C
• 70-74
  periódica
  
• gt75
• Cáncer de cérvix gt65 citología
  A
• Hipoacusia gt65 o gt75 interrogatorio
  B

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Cartera de Servicios Actividades Preventivas

• Promoción y prevención secundaria
• Condición Edad
  Intervención Grado de Evidencia
• Caídas gt75
  ejercicio A,B,C
• intervención
  multifactorial
• Polifarmacia gt75
  interrogatorio no evaluado
• Incontinencia gt75
  interrogatorio no evaluado/B
• Abuso en ancianos gt65 cuestionarios
  C

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Cartera de Servicios Otras actividades

• Clasificación
• Valoración Geriátrica Exahustiva
• Elaboración de lista de problemas
• Elaboración de Planes de Cuidados
• Atención Clínica.

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Docencia e investigación

• Introducción de la Atención al Anciano en el
  Programa Docente de los Residentes de Medicina
  Familiar y Comunitaria.
• Creación de Grupos de Atención al Anciano en
  SAMFyC y SEMFyC
• Proyectos de investigación en diversas líneas
• Validación de Escalas
• Grandes Síndromes
• Validación de Instrumentos de medidas
• Prevalencia

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Qué hacemos en Atención Primaria?

• Cómo los atendemos?

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Consumo de recursos del Paciente pluripatológico

• El doble de consultas médicas
• Seis veces mas intervenciones de enfermería
• Tres veces mas consultas administrativas que
  diabéticos e hipertensos
• Necesidad de atención especializada no
  programable en hospital o domicilio.
• Melgizo, M. y otros XXIII Congreso SEMFyC,
  Barcelona 2003
• Ortiz M.A. y otros XXIII Congreso SEMFyC,
  Barcelona 2003

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Peculiaridades en la atención

• Lo importante en A. P. no es el diagnóstico sino
  el manejo.
• El trabajo médico-enfermera-tr. social es clave.
• Los vemos continuamente (no por episodios).
• Nuestro problema es garantizarles la continuidad
  asistencial.

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Servicios Sociales de ayuda domiciliaria
E n f e r m e r a s D e E n l a c e
Equipos de Atención Primaria
Otros recursos comunitarios
Paciente. Cuidador. Familia.Vecinos.Amigos.
Hospitalización Domiciliaria
U. De Cuidados Paliativos domiciliarios
Hospital de día
Hospital de agudos.Unidades de corta y media
estancia.
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Contrastes
1,2 Centros de Salud Pino Montano A y
Candelaria (Sevilla). Fuente SIGAP 2004 ()
Existen derivaciones a Medicina Interna no
registradas por SIGAP
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ACTIVACIÓN PLAN DE ASISTENCIA
COMPARTIDA
Internista
VALORACIÓN CLÍNICA
DOCUMENTO 3
Médico de familia
Informes de asistencia
HOSPITAL
Internista Médico de familia Enfermeras de
Hospital y Centro de Salud Trabajadora social
INTERCONSULTAS Internista Otras especialidades
Informes de asistencia
Internista
Médico de familia
EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD. Médico de familia y
enfermera
ATENCIÓN PIMARIA
VALORACIÓN INICIAL Médico de familia. Enfermera.
Trabajadora social.
DOCUMENTO 1
DOCUMENTO 2
DOCUMENTO 4
PROCESOS DE SOPORTE
Guías clínicas y actividades recomendadas para
cada uno de los procesos asistenciales.
Hospital de Día. Unidad de día. Dispositivos de
asistencia domiciliaria. Consultas externas,
Sesiones clínicas conjuntas. Atención telefónica.
Recursos sociales del área.
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Necesidades

• Circuitos ágiles de comunicación.
• Desarrollo de redes y soportes informáticos.
  (Historia Digital).
• Internista de referencia.

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Conclusiones

• La mayoría de Pacientes Pluripatológicos son
  ancianos.
• Los Médicos de Familia hemos avanzado mucho en
  formación, investigación y atención sanitaria.
• Es necesario implementar medidas organizativas
  que faciliten la intercomunicación con Medicina
  Interna (Proceso).