Patologa Maligna del Esfago

1
Patología Maligna del Esófago

• 17 de Octubre del 2004
• Dr. Ricardo Oddi.
• Dr. Martín Baldessari.

2
Reseña Anatómica del Esófago

• Organo hueco que se extiende desde la hipofaringe
  hasta el estómago.
• Atraviesa en su trayecto 3 regiones del cuerpo
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Tres indentaciones.

3
Reseña Anatómica del Esófago
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Cáncer de Esofago

• La cirugía del cáncer del esófago ha evolucionado
  en las últimas décadas.
• El concepto clásico del carcinoma del esófago
  podía resumirse así
• Enfermedad habitualmente avanzada.
• Diagnóstico siempre tardío.
• Modalidades terapéuticas con elevada
  morbimortalidad.
• Sobrevida alejada muy mala.

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Cáncer de Esofago

• El concepto actual, ofrece algunos cambios debido
  a las razones que expongo a continuación
• Hubo cambios epidemiológicos.
• Mayor posibilidad de realizar diagnósticos
  precoces (debido al seguimiento del Barrett o de
  la Metaplasia Intestinal del cardias).
• Mejor estadificación preoperatoria.
• Menor morbimortalidad quirúrgica.
• Mejores recursos paliativos (stent).
• Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.

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Cáncer de Esófago. Anatomía patológica.

• Carcinoma Epidermoide.
• Adenocarcinoma.
• Típicamente aparecen en el esófago de Barrett.
• La incidencia de esta histología esta en aumento.
• Otros
• Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).
• Sarcomas.
• Linfoma.
• Melanoma.

7
Cáncer de Esófago

• Además el ca epidermoide y el adenoca tienen
  distintas características en cuanto al tipo de
  paciente y su condición nutricional,
  carcinogénesis, localización, etc.

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Incidencia y cambios epidemiológicos

• El carcinoma del esófago se presenta con una
  frecuencia variable que oscila entre 5 y más de
  100 casos por 100.000 habitantes año y una
  marcada variación en la distribución geográfica,
  pudiéndose agrupar regiones de distinto riesgo.
• 1.Riesgo alto gt 35 / 100.000 hab. / año. Esto
  se observa básicamente en 3 partes del mundo,
  algunas regiones de China donde la incidencia
  masculina alcanza a 163 y la femenina 103 casos
  por 100.000 habitantes por año, en Irán donde hay
  zonas de incidencia aún mayor, y la región de
  Transkei en Sudáfrica.
• 2.Riesgo moderado 15 35 / 100.000 hab. / año.
  Esta incidencia se observa en Japón, en casi todo
  el resto de China, en la región de la Normanda y
  Bretaña, en el norte de Francia, en Polonia,
  norte de Italia, algunas zonas de Chile, algunos
  países de Centroamérica como Puerto Rico, Costa
  Rica, y en algunas regiones de Estados Unidos,
  como en la costa este, en la población negra.
• 3.Riesgo bajo lt 15 / 100.000 hab. / año. En
  este grupo se encuentra nuestro país, así como la
  población blanca de Estados Unidos y el resto de
  Europa.

9
Cáncer de Esofago

• Clasificación de incidencias, aplicable al
  carcinoma de tipo epidermoide.
• En las últimas décadas se ha ido observando un
  cambio notable en la epidemiología, con un
  incesante aumento en la incidencia del
  adenocarcinoma.
• Hasta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90
  , mientras que el adenocarcinoma apenas el 10
  .
• En USA la incidencia del adenocarcinoma aumentó
  un 10 por año en la última década en la
  población blanca.
• Serie de Ruediger Siewert en Alemania, el
  adenocarcinoma pasó de ser el 30 de los ca de
  esófago al 47 en las estadísticas de los
  últimos años.

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Enfermedades Preneoplásicas

• Carcinoma Epidermoide
• Lesiones Cáusticas.
• Acalasia
• Tilosis
• Síndrome de Plummer- Vinson
• Adenocarcinoma
• Esófago de Barret

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Presentación Clínica del Cáncer de Esófago

• Existe un largo período asintomático.
• Trastornos deglutorios.
• Disfagia Progresiva.
• Pérdida de Peso.
• Otros
• Hemoptisis y/o melena
• Cambios en la voz por compromiso recurrencial.

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Diagnóstico Cáncer de Esofago

• Examen Físico
• Inespecífico al comienzo de la enfermedad.
• En la enfermedad Avanzada
• Sialorrea.
• Adenopatias .
• Cambios en la voz.
• Signos de deterioro nutricional.

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DiagnósticoCáncer de Esófago

• Métodos Complementarios
• Tránsito Esófagico
• No permite diagnosticar lesiones tempranas.
• Util para determinar altura y extensión de la
  lesión.
• No permite diagnóstico histológico.
• VEDA
• Permite toma de biopsias para diagnóstico
  hstloógico.

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Tránsito Esófago
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VEDA Cáncer Esófago
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Estadificación del Cáncer de Esófago

• SISTEMA TNM
• Tumor primario (T)
• Ganglios linfáticos regionales (N)
• Metástasis a distancia (M)

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Tumor primario (T)

• TX No puede evaluarse un tumor primario.
• T0 No hay evidencia de tumor primario.
• Tis Carcinoma in situ (límitado a la mucosa).
• T1 Tumor invade la lámina propia o la submucosa.
• T2 Tumor invade la muscularis propia
• T3 Tumor invade la túnica adventicia
• T4 Tumor invade las estructuras adyacentes

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Ganglios linfáticos regionales (N)

• NX No pueden evaluarse ganglios linfáticos
  regionales
• N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos
  regionales
• N1 Metástasis a los ganglios linfáticos
  regionales

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Ganglios Linfáticos Regionales (N)
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Metástasis a distancia (M)

• MX No puede evaluarse metástasis a distancia
• M0 No hay metástasis a distancia
• M1 Metástasis a distancia
• Tumores del esófago torácico inferior
• M1a Metástasis a los ganglios linfáticos
  celiacos
• M1b Otras metástasis distantes
• Tumores del esófago torácico medio
• M1a No se aplica
• M1b Metástasis a los ganglios linfáticos no
  regionales u otras metástasis distantes
• Tumores del esófago torácico superior
• M1a Metástasis a los ganglios linfáticos
  cervicales
• M1b Otras metástasis a distancia

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Factores Pronósticos y Estadificación

• El estadío de la enfermedad, definida por la
  extensión anatómica de la misma es el mejor
  predictor de la sobrevida.
• La estadificación clínica se realiza a través de
  la combinación de métodos de diagnóstico por
  imágenes y la cirugía.
• La estadificación definitiva la dará el examen
  anatomopatológico de la pieza.
• Los factores más determinantes del pronóstico son
  la penetración del tumor (T), la presencia de
  metástasis ganglionares (N) y la de metástasis a
  distancia (M).
• Cuando los ganglios son negativos (N0), y sin MTS
  a distancia, el factor crítico en el pronóstico
  es la penetración.
• Cuando el tumor pasa la muscular de la mucosa la
  sobrevida cae significativamente.
• El N es un factor de mayor peso en la sobrevida,
  y cuando los ganglios son positivos (N1), el T
  pasa a ser secundario.
• Así la sobrevida de un paciente que tiene un T1
  N1 M0, tiene pocas diferencias con otro que tenga
  T2 N1 M0 o T3 N1 M0. Y todos son peores que un T3
  N0 M0.

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Tumor Primario (T)

• Tis (intraepitelial) ..................... .. 90
  de sobrevida a 5 años.
• Tumor intramucoso ( LP y MM) .......75-85 de
  sobrevida a 5 años.
• Tumor submucoso. ...... 40-50 de
  sobrevida a 5 años.
• T 3 - T 4 .......................................
  25 de sobrevida a 5 años.

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Ganglios Linfáticos Regionales (N)

• A diferencia de otras vísceras huecas, el esófago
  tiene la particularidad anatómica de que los
  linfáticos llegan hasta la lámina propia y la
  muscular de la mucosa, mientras que en otros
  órganos llegan a la submucosa.

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Ganglios Linfáticos Regionales (N)

• A diferencia de otras vísceras huecas, el esófago
  tiene la particularidad anatómica de que los
  linfáticos llegan hasta la lámina propia y la
  muscular de la mucosa, mientras que en otros
  órganos llegan a la submucosa.
• Esta presencia de los linfáticos en un nivel tan
  superficial explica la gran presencia de
  adenopatías positivas en las piezas de resección,
  que obviamente tienen relación directa con el T,
  como se muestra a continuación
• T Intramucoso................ 5 de N 1
• T Submucoso ............. 25 de N 1
• T 2 ................ 40-50 de N1
• T 3 -T 4 ................ 80 de N 1

25
Cáncer de Esófago

• El número de ganglios positivos o bien el
  porcentaje de los mismos, se ha relacionado con
  la sobrevida, como se observa a continuación, con
  una franca caída de la misma cuando es mayor de 4
  ganglios positivos o del 10 del total.
• 1 - 4 ganglios o lt 10 .... 30
  sobrevida a 5 años
• gt 4 ganglios o gt 10 .... 10
  sobrevida a 5 años
• De una forma similar, Nigro y DeMeester
  publicaron el llamado Node Ratio, como se explica
  a continuación, con un índice resultante que se
  correlaciona con la sobrevida.

0 - lt 0.1 mejor pronóstico gt 0.1
peor pronóstico gt 0.25 6 meses sobrevida
26
Estadios Cáncer de Esófago

• Estadio 0 T0 N0 M0
• Estadio I T1 N0 M0
• Estadio II A T2-3 N0 M0
• B T1-2 N1 M0
• Estadio III T3 N1 O T4 N0-1
• Estadio IV Cualquier T-N con M1

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Estadificación Preoperatoria.

• Penetración ( T )
• Ecoendoscopía (EUS)
• TAC
• Ganglios Linfáticos Regionales ( N )
• TAC
• Ecoendoscopia (EUS)
• Metástasis a distancia (M)
• TAC
• Pet Scan

28
Tomografía
29
ECOENDOSCOPIA
PENETRACIÓN TUMORAL (T)
ADENOPATIAS REGIONALES (N)
30
Conducta según Estadificación

• MTS por TAC ? Tratamiento Paliativo
• No MTS por TAC ? EUS
• EUS
• Si es N 0 ? Cirugía
• Si es N 1 ? Cirugía o Tto Combinado?
  (Neoadyuvancia)

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Factores Pronósticos

• Los factores pronósticos más importantes son
• 1. T N M .
• 2. R 0.
• Es decir la posibilidad de conseguir una
  resección quirúrgica sin dejar enfermedad
  residual.
• 3. Margen de resección
• Los tumores del esófago tienen una particular
  tendencia a la diseminación en el eje
  longitudinal del órgano y es bien conocida la
  posibilidad de hallar metástasis resurgentes en
  la mucosa a bastante distancia del tumor
  primitivo.
• Se ha estimado a través de estudios de múltiples
  piezas quirúrgicas la posibilidad de recidiva en
  función del margen resección.

32
Margen de Resección
33
Cáncer de Esófago

• Siewert y otros cirujanos consideran que le
  adenocarcinoma es en sí un factor independiente
  de mejor pronóstico, respecto del epidermoide,
  esto obviamente a igual estadío.

34
Cáncer de Esófago

• Estadio 0 T0 N0 M0
• Estadio I T1 N0 M0
• Estadio II A T2-3 N0 M0
• B T1-2 N1 M0
• Estadio III T3 N1 O T4 N0-1
• Estadio IV Cualquier T-N con M1

R E S E C A B L E S
35
Propuesta de Tratamiento ( ASCO 2003).

• T1-2 N0 M0 Esofagectomía
• T1-2 N1 M0 QRT prequirúrgica
• T3 N0 Esofagectomía
• T3 N1 M0 QRT prequirúrgica
  Esofagectomía
• T4 N0-1 ? Esofagectomía QRT preqx,
  IOR y QRT postQx.
• Cualquier T-N con Bypass o stent
• M1 QRT paliativa

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Tratamiento Trimodal

• QRT prequirúrgica Cirugía
• Esta modalidad esta basada en el resultado de los
  Estudios de Walsh et Al. y de Urban et Al.
• Diferencia significativa en la sobrevida.
• Sobrevida a los 3 años
• 37 vs. 7
• 30 vs. 16

ASCO 2003
37
Tratamiento Combinado

• Quimioradioterapia
• Basado en los resultados del RTOG que comparo la
  sobrevida a 5 años (RT vs. QRT).
• 0 vs. 27
• Pacientes que no son candidatos a tratamiento
  quirúrgico o lo rechazan.

ASCO 2003
38
Cirugía del Cáncer de Esófago
39
Táctica quirúrgica

• Cáncer Esófago Cervical.
• Laringo-faringo-esofagectomía con anastomosis
  faringo-gástrica.
• Reconstrucción c/ segmento libre de ID.
• Cáncer Esófago Torácico y Abdominal.
• Esofagectomía Transhiatal sin toracotomía.
• Esofagectomía con toracotomía
• Esofaguectomia total transtorácica.
• Operación de Sweet (Toracotomía izquierda
  anastomósis intratorácica).
• Ivor-Lewis (Toracotomía derecha anastomosis
  intratorácica).

40
Linfadenectomía

• Se considera como gold standard a la
  linfadenectomía de 2 campos ( abdominal y
  mediastinal).
• No obstante, y a partir de trabajos japoneses,
  muchos autores proponen agregar el vaciamiento
  cervical (3 campos), dada la alta incidencia de
  MTS ganglionares cervicales.
• El punto es que el vaciamiento cervical agrega
  morbilidad a la cirugía, con un alto porcentaje
  de disfonías y aspiraciones postoperatorias, y no
  es claro que mejore la sobrevida de los
  pacientes.

41
Cáncer de Esófago Cervical

• Laringo-faringo-esofagectomía con anastomosis
  faringo-gástrica.
• Injerto Libre de Intestino Delgado

42
Laringo-faringo-esofagectomía con anastomosis
faringo-gástrica
43
Injerto Libre de Intestino Delgado
44
Cáncer de Esófago Toracoabdominal

• 1. Esofaguectomías Totales.
• Vía Trastorácica.
• Vía Transhiatal.
• 2. Esofagectomias Parciales.

45
Esofagectomías Totales

• Esofagectomía Trastorácica.
• Esofagectomía Trashiatal.

46
Tratamiento Quirúrgico

• Vía transtorácica vs. Transhiatal
• En esta decisión se debe considerar
• Morbimortalidad (con cada acceso).
• Ubicación del tumor (los tumores yuxtacarinales y
  supracarinales son en general patrimonio de la
  vía transtorácica).
• Condición general del paciente ( ante una mala
  condición general y en particular respiratoria
  induce a utilizar un abordaje sin toracotomía).
• Tipo de tumor (algunos autores prefieren la vía
  transhiatal en el adenoca).
• Estadificación (si hay presunción de mal
  pronóstico estaría indicada la transhiatal).

47
Tratamiento Quirúrgico

• Escuela japonesa siempre transtorácica
• Orringer siempre transhiatal
• DeMeester EI yIII?transhiatal
  E II ?transtorácica
• Siewert Adenoca ? transhiatal
  Epidermoide ? transtorácica

48
Esofagectomía Trastorácica
CERVICOTOMIA IZQUIERDA
TORACOTOMIA DERECHA
MEDIANA SUPRAUMBILICAL
49
Esofagectomía transhiatal
50
Esofagectomías Parciales

• Operación de Sweet.
• Ivor-Lewis.

51
Ivor-Lewis
52
Operación de Sweet
53
Reemplazo del esófago luego de la Esofagectomía

• Estómago
• Colon.
• Intestino Delgado

54
Reemplazo del esófago luego de esofagectomía.

• Reemplazo con estómago (elección).
• Reemplazo con colon.
• Reemplazo con yeyuno.

55
Reemplazo con Estómago
56
Reemplazo con Colon
57
Reemplazo con Intestino Delgado
58
Cancer irresecable de Esófago.
59
Tratamiento paliativo del cancer de esófago.
60
Qué se debe paliar?

• Disfagia.
• Aspiración.
• Por disfagia completa.
• Por fístula esófago respiratoria.
• Dolor.

61
Tratamiento paliativo de la disfagia.Métodos.

• Cirugía
• Dilatación esofágica
• Intubación esofágica
• Procedimientos con laser.
• Radioterapia
• Radioterapia con intubación y dilatación
  intraluminal o sin ellas.
• La braquiterapia intraluminal también puede
  aliviar la disfagia
• Quimioterapia
• La quimioterapia ha producido respuesta parcial
  en pacientes con adenocarcinoma esofágico
  metastásico distal

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Cirugía.

• Resección esofágica paliativa.
• By pass esofágico.

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Resección Esofágica Paliativa

• Morbimortalidad 30.
• Niveles semejantes de paliación con RT y menor MM
  (Stoller y Brumwell 1984).
• Recurrencia y disfagia temprana en 40 (Giuli y
  Gignoux 1980).

64
Bypass Esofágico

• Órgano a transplantar
• Estómago (Heimlich-1972-Postlethwait-1979-).
• Yeyuno (Kirschner-1920-).
• Colon.
• Sitio de la plástica
• Preesternal.
• Retroesternal.
• Mediastinal.

65
Bypass Esofágico
Bypass con estómago.
Bypass con colon.
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Dilatación esofágica

• Bugías tipo Maloney.
• Bugías tipo Savary.

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Intubación esofágica

• Stents Metálicos Expandibles
• Cubiertos
• No Cubiertos
• Stents Plásticos

68
Intubación esofágica
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Procedimientos con Láser.

• Fotocoagulación
• 90 efectividad.
• Perforación en 4-5.
• Mejor para lesiones lt4cm (Alderson 1990).
• Igual efectividad que endoprótesis (Low1992).
• Terapia fotodinámica
• 90 efectividad
• Mejoría disfagia a 1-3 semanas.

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